Robottiavusteinen laparoskooppinen radikaalinen prostatektomia (RALP) on paikallisen eturauhassyövän ensisijainen kirurginen toimenpide, joka on johtanut tekniikan jatkuvaan hiomiseen ja kehittymiseen onkologisten ja toiminnallisten tulosten parantamiseksi. Retziuksen tila, joka on nimetty ruotsalaisen anatomin Anders Retziuksen (1796-1860) mukaan, on vatsakalvoa edeltävällä alueella, transversalis-faskian takana ja vatsakalvon edessä sijaitseva retropubinen tila, jossa on virtsankarkailumekanismin kannalta tärkeitä verisuonia ja hermoja. Perinteinen RALP (Con-RALP) edellyttää pääsyä tähän tilaan, mikä saattaa häiritä näitä virtsankarkailuun vaikuttavia elintärkeitä anatomisia rakenteita.
Vuonna 2010 Galfano ja muut kuvasivat Retziusta säästävän robottiavusteisen laparoskooppisen radikaalisen prostatektomian (RS-RALP) Douglasin tilan kautta, jolloin kontinenssimekanismiin osallistuvien rakenteiden koskemattomuus säilyy.1 Retziusta säästävän lähestymistavan väitetyt hyödyt olivat kontinenssin ja erektiokyvyn varhainen palautuminen. On kuitenkin esitetty huolenaiheita RS-RALP:n korkeista positiivisten leikkausmarginaalien määristä.2
Katsauksessamme ja meta-analyysissämme arvioidaan kriittisesti olemassa olevaa kirjallisuutta vertaillaksemme onkologisia ja toiminnallisia tuloksia Con-RALP:n ja RS-RALP:n välillä. Katsauksemme tehtiin Cochrane-ohjeiden ja Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) mukaisesti. PubMed/MEDLINE- ja Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (Cochrane Library – Issue 1, 2018) -tietokannoista tehtiin hakuja. Näytön laadun arvioinnissa käytettiin GRADE-menetelmää.
Havaitsimme, että RS-RALP oli yhteydessä parempaan kontinenssiasteeseen varhaisessa vaiheessa (≤1 kuukausi) (RR1,72, 95 % CI 1,27, 2,32, p-0,0005) ja 3 kuukauden kohdalla (RR1,39, 95 % CI 1,03, 1,88, p-0,03). Tästä katsauksesta saadun näytön perusteella RS-RALP-menetelmästä on hyötyä kontinenssin palautumisen varhaisessa vaiheessa. Lisäksi kuuden kuukauden jälkeinen kontinenssi on tilastollisin perustein samanlainen molemmissa kohorteissa; RS-RALP-kohortissa on kuitenkin johdonmukaisesti suurempi kontinenssipotilaiden osuus yksittäisten ajanjaksojen aikana, millä on todennäköisesti jonkin verran kliinistä merkitystä. Sen lisäksi, että potilaan elämänlaatu paranee, RS-RALP:n avulla saavutettu varhainen ja parempi kontinenssi vaikuttaa todennäköisesti myönteisesti yksittäisen potilaan talouteen ja maailmanlaajuisiin terveydenhuoltopalveluihin. Kun inkontinenssi paranee aikaisemmin ja todennäköisesti tarvitaan vähemmän tyynyjä, yksittäiset kustannukset tapausta kohti todennäköisesti pienenevät RS-RALP:n avulla. Lisäksi, koska RS-RALP:n avulla inkontinenssipotilaiden osuus on pienempi, myös inkontinenssia korjaavaan leikkaukseen siirtyvien potilaiden määrä todennäköisesti vähentää kustannuksia entisestään.
RS-RALP ei muuttanut T2 PSM:n määrää (RR 1,67, 95 % CI 0,91, 3,06, p-0,10) eikä T3 PSM:n määrää (RR 1,08, 95 % CI 0,68, 1,70, p=0,75). Myös lyhyen aikavälin biokemiallinen vapaa elossaoloaika näyttää olevan samanlainen näiden kahden lähestymistavan välillä. Con-RALP:n yhteydessä havaittiin myös suuntaus pienempiin positiivisiin leikkausmarginaaleihin, mutta tämä ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi RS-RALP:n määristä. Mielenkiintoista on, että analyysimme osoittivat, että RS-RALP-kohortissa T2-tapausten (16,3 % vs. 9,3 %) PSM-aste oli suhteellisesti korkeampi kuin T3-tapausten (39 % vs. 34,5 %). Tämä on samankaltaista kuin muissa tutkimuksissa, joissa on myös havaittu PSM-eroja T2- ja T3-taudin välillä, jopa eri kirurgisten menetelmien välillä (avoin, laparoskooppinen ja robottiprotatektomia).3 Näin ollen voidaan olettaa, että T3-taudin PSM on pääasiassa kasvaimen biologian funktio ja T2-taudin PSM liittyy enemmän kirurgiin ja tekniikkaan. On todennäköisempää, että potilaille, joilla on positiiviset marginaalit ja korkean riskin patologia, harkitaan adjuvantti-/salvage-sädehoitoa. Tämän vuoksi on tärkeää, että tämä potilaskohortti saavutetaan varhaisessa vaiheessa, jotta voidaan varmistaa oikea-aikainen postoperatiivinen sädehoito, ja näin ollen RS-RARP voi tarjota lisäetua tässä suhteessa. Vaikka useimmat kirjoittajat ovatkin keskittyneet RS-RARP:n kehittämiseen matalan ja keskivaikean eturauhassyövän hoidossa, sen rooli varhaisen kontinenssin optimoinnissa niille suuren riskin potilaille, jotka tarvitsevat postoperatiivista sädehoitoa, saattaa olla erittäin arvokas.
Katsauksemme pääasiallinen rajoitus on se, että suurin osa mukana olleista tutkimuksista ei ollut satunnaistettuja, mikä näkyy GRADE-luokituksen mukaisen näytön laadussa. Lisäksi on mahdotonta standardoida yksittäisten kirurgien heterogeenisiä tekniikoita ja asiantuntemusta anteriorisessa lähestymistavassa. Useimmat RALP-kirurgit tuntevat paremmin anteriorisen tekniikan, mikä saattaa lisätä oppimiskäyrän vaikutuksia RS-RALP-kohortissa; näin ollen RS-RARP:n kontinenssihyötyjä todennäköisesti aliarvioidaan tässä yhteydessä. Olemme yrittäneet puuttua joihinkin näistä rajoituksista käyttämällä satunnaistamattomien tutkimusten osalta räätälöityä harhan riskin arviointia
RS-RALP:lla näyttää olevan aikaisempi kontinenssin palautuminen verrattuna Con-RALP:hen, mikä ei aiheuta merkittäviä onkologisia kustannuksia. RS-RALP:n yhteydessä oli havaittavissa suuntaus korkeampaan PSM-asteeseen, vaikkakaan se ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tämä suuntaus oli vähäisempi T3-taudissa. Menetelmän pidemmän aikavälin onkologiset tulokset ja erektiokyvyn palautumisasteet ovat edelleen epäselviä. RS-RALP:n oppimiskäyrät on määriteltävä, jotta voidaan varmistaa lähestymistavan laajamittainen sovellettavuus.
Kirjoittanut: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Urologian osasto, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Yhdistynyt kuningaskunta; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, Oxfordin yliopisto, Oxford, Yhdistynyt kuningaskunta; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Urologian osasto, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Yhdistynyt kuningaskunta.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. Uusi anatominen lähestymistapa robottiavusteiseen laparoskooppiseen prostatektomiaan: A Feasibility Study for Completely Intrafascial Surgery. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retziusta säästävä robottiavusteinen radikaali eturauhasleikkaus (RS-RARP) vs. tavallinen RARP: on kriittisen arvioinnin aika. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
Lue tiivistelmä