Relative Cost Comparison of Treatments for Coronary Artery Disease: The First Year Follow-Up of MASS II Study

Potilaiden, joiden sepelvaltimotila on vakaa ja vasemman kammion toiminta säilynyt, eloonjäämisprosentti on samankaltainen kolmella hoitomuodolla, lääkkeellisellä hoidolla, sepelvaltimoiden pallolaajennuksella (PTCA) tai sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella (CABG).1-3 Tavallisesti CABG:hen liitetään kuitenkin vähäisempi tarve uusiin revaskularisaatiotoimenpiteisiin, pääasiassa siksi, että sen yhteydessä potilaiden osuus on korkeampi ja potilaat ovat muuttuneet oireettomiksi.[1],[3].-5

PtCA:n alkuperäiset kustannukset ovat yleensä alhaisemmat kuin CABG:n, mutta lisätoimenpiteet, vaikka käytettäisiinkin stenttejä, nostavat kustannuksia niin, että loppujen lopuksi kustannukset ovat samankaltaiset kuin CABG:ssä.2,3,5,5

Lääkehoito on edullisempaa, mutta on yleensä tehottomampaa oireiden lievittämisessä.1

Hypoteesimme, että täyden lääkityksen, mukaan lukien statiinien, käyttö, stenttien tulo ja laajamittainen käyttö sekä valtimotransplantaattien käyttö muuttaisivat kustannus-hyöty-suhdetta stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa, jossa vasemman kammion toiminta on säilynyt.

Tavoitteenamme tässä tutkimuksessa oli verrata KHK:n kolmen hoitomuodon kustannuksia: Lääkehoito, PTCA-stentti ja CABG näiden hoitojen ensimmäisen vuoden aikana.

Menetelmät

Vuosina 1995-2000 arvioitiin 2076 sydänlihaksen revaskularisaatiohoitoon ehdolla ollutta potilasta Sydäninstituutissa (InCor), ja 611 potilasta (203 lääkehoitoa, 205 PTCA-hoitoa ja 203 CABG-hoitoa) osallistui MASS II -tutkimukseen, joka oli satunnaistettu tutkimus, jonka tarkoituksena oli verrata lääkehoitoa, PTCA-Stenttiä ja CABG-hoitoa monisuonisen CAD:n hoidossa, kun vasemman kammion toiminta oli säilynyt.

Satunnaistamisprosessi tehtiin tuottamalla satunnaislukuja ennen tutkimuksen alkua, ja vain tilastolautakunta oli tietoinen satunnaistamisnumeron järjestyksestä ja yhdistetystä hoitokoodista ennen potilaan ilmoittautumista tutkimukseen. Sairaalan eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen, ja kaikki potilaat allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen.

Sisäänottokriteereihin kuuluivat oireinen monisuoninen sepelvaltimotauti (2 tai useampi epikardinen sepelvaltimotauti, jossa on ≥70 % leesio), säilynyt vasemman kammion toiminta eli normaali ejektiofraktio. Lisäksi sepelvaltimoleesioiden on oltava angioplastiaa kestäviä.

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli verrata tärkeimpien sydäntapahtumien: akuutin sydäninfarktin (AMI), revaskularisaatiotoimenpiteiden tarpeen ja kuoleman sekä oireiden lievittymisen esiintyvyyttä. Kontrollisepelvaltimoiden varjoainekuvausta ei otettu mukaan kustannuslaskentaan.

Lisäarvioinnit tehtiin elämänlaadun osalta SF-36-mittarilla ja kustannustehokkuusanalyysi.

Kustannukset ilmaistiin ARTS-tutkimuksen5 dollarin dollarin dollarin hinnoin. PTCA-stenttimenetelmästä veloitettiin 6400,00 Yhdysvaltain dollaria; 10 650,00 Yhdysvaltain dollaria CABG:stä; 2550,00 Yhdysvaltain dollaria yhdestä sairaalahoidosta AMI:n vuoksi ja 1900,00 Yhdysvaltain dollaria yhdestä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksesta; yhden vuoden lääkekustannukset olivat 1000,00 Yhdysvaltain dollaria PTCA- ja CABG-hoidoissa ja 1200,00 Yhdysvaltain dollaria lääkehoitoryhmässä.

Perioperatiivinen infarkti määriteltiin kaikiksi akuuteiksi sydäninfarkteiksi, jotka tapahtuivat revaskularisaatiotoimenpiteiden ensimmäisten 30 vuorokauden aikana. Käytettiin AMI:n klassisia diagnostisia kriteerejä: pitkittynyt tyypillinen rintakipu; ST-siirtymä tai uudet Q-aallot EKG:ssä ja sydänlihasvaurion merkkiaineen kohoaminen, CKMB:n kaksinkertaistuminen, paitsi postoperatiivisessa CBAG:ssä, jolloin jälkimmäisen on oltava yli 20 ng/mL

Kustannusanalyysi tehtiin laskemalla yhteen kunkin AMI:n, diagnostiikka- tai revaskularisaatiomenetelmän arvo odotettavissa oleviin alkuvaiheen kustannuksiin, jolloin saatiin todelliset kustannukset. Kustannus/tehokkuusanalyysi tehtiin yhdistämällä näyttö hoidon vaikuttavuudesta ja kustannuksista, ja se ilmaistiin dollareina kullakin hoitomuodolla saavutettua tapahtumavapaata elinvuotta kohti.6,7 Lisäsopeutus tehtiin angiinavapaan osuuden suhteen yhden vuoden arvioinnissa.6,7

Siten saimme lopulta tapahtumavapaat kustannukset (US-dollareita/tapahtumavapaata seurantakautta kohti) jakamalla keskimääräiset todelliset kustannukset tapahtumavapaana olleen ajan suhdeluvulla 12 kuukauden aikana. Lisäksi oikaistiin myös angiinattomien osuus jakamalla tapahtumattomat kustannukset angiinattomien potilaiden osuudella ensimmäisen seurantavuoden lopussa (US$/angiinaton ja tapahtumavapaa seuranta).

Statistinen analyysi tehtiin t-testillä ja ANOVA:lla normaalisti jakautuneille muuttujille ja khiin neliö kategorisille, ei-gaussinomaisesti jakautuneille muuttujille. Valitsimme 5 prosentin todennäköisyyden tilastolliselle merkitsevyydelle. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin intention to treat -periaatteella.

Tulokset

Alkuominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Kolme ryhmää olivat homogeenisia iän, miesten ja naisten suhdeluvun, riskitekijöiden esiintyvyyden ja positiivisten rasituskokeiden osuuden suhteen, mutta PTCA-ryhmässä esiintyi kuitenkin useammin aiempaa akuuttia sydäninfarktia (P=0,03) ja CABG-ryhmässä useammin luokan III tai IV angina pectorista (P=0,05).

Kliininen tila 12 kuukauden arvioinnissa

Akuutti sydäninfarkti Sairaalahoitojaksot ja lisätoimenpiteet

Lääketieteellisessä ryhmässä ja PTCA-ryhmässä revaskularisointitoimenpiteiden määrä oli samansuuruinen, 22 (10.8 %) ja 25 (12,2 %), vastaavasti.

Keskimääräinen aika ensimmäiseen tapahtumaan oli 4,6±3,5 kuukautta Medical-hoidossa, 4,65±3,4 kuukautta fir PTCA-ryhmässä ja 3,7±2,7 kuukautta CABG-ryhmässä. Keskimääräinen aika tapahtumaan ei eronnut tilastollisesti; keskimääräinen aika selviytymiseen ilman tapahtumaa saavutti kuitenkin tilastollisesti merkitsevän eron, se oli 11,18±2,60 kuukautta lääkehoidossa, 10,06±3,72 kuukautta PTCA-ryhmässä ja 11,41±2,33 kuukautta CABG-ryhmässä; P<0,0001. Parivertailu osoitti, että CABG:n ja lääkehoidon välillä ei ollut eroa (P=0,17), mutta PTCA:n tapahtumavapaa aika osoittautui kuitenkin pienemmäksi kuin lääkehoidon (P=0,0002) ja CABG-ryhmän (P<0,0001).

Kustannus- ja tehokkuusanalyysi

Sovitimme kustannukset tapahtumavapaaseen potilasvuosiseurantaan kunkin hoidon osalta tehokkuuden vertailua varten, kuin luvut muuttuivat seuraaviksi: 1 vuoden tapahtumavapaista kustannuksista lääketieteelliselle hoidolle tuli 2453 Yhdysvaltain dollaria.50±3210,27, PTCA US$ 10 348,93±3336,67 ja CABG US$ 12 404,21±926,71.

Sopeuttamalla edelleen angiinattomien osuuden mukaan saatiin seuraavat potilasvuoden tapahtumavapaiden ja angiinattomien kustannusten osalta: Lääkehoito nousi US$ 5006,32±6551,52:ksi, PTCA-ryhmässä US$ 13 099,31±4223,62:ksi ja US$ 14 ,095,69±1053.08 CABG-ryhmässä, eli odotettavissa olevat kustannukset kasvoivat vastaavasti 317,2 %, 77 % ja 21 % (kuva 1)

Keskustelu

Havaitsimme, ettei kuoleman ilmaantuvuudessa ollut eroa, mutta jälkimmäisten revaskularisaatiotoimenpiteiden tarpeen suurempi esiintyvyys PTCA-ryhmässä nosti sen kustannukset CABG:n kustannuksiin MASS II -tutkimuksen ensimmäisenä vuonna.

Havaittua eroa kuoleman ilmaantuvuudessa ei ollut odotettavissa, koska potilaiden vasemman kammion toiminta oli säilynyt, ja tämän potilasryhmän eloonjäämisprosentti oli vertailukelpoinen CASS-tutkimuksessa1 ja muissa PTCA-tutkimuksissa, kuten RITA:ssa, BARI:ssa ja EAST:ssä2 .-4

Havaittu ylimääräisten revaskularisaatiotoimenpiteiden ilmaantuvuus PTCA-ryhmässä, 11,7 %, oli samankaltainen kuin muissa PTCA-stenttitutkimuksissa.5

Havaintomme, kustannusten asteittainen tasaantuminen PTCA-hoidon ja CABG:n välillä, toistivat aiempien satunnaistettujen tutkimusten tulokset. RITA-tutkimus osoitti, että PTCA-hoitoon satunnaistetun potilaan hoidon keskimääräiset kustannukset olivat aluksi noin 52 % CABG-hoidon kustannuksista, mutta kahden vuoden kuluttua tämä nousi noin 80 %:iin, koska myöhempien toimenpiteiden tarve oli suurempi.2 Samanlainen havainto saatiin BARI-tutkimuksessa, jossa PTCA-hoidon kustannukset nousivat 65 %:sta CABG-hoidon kustannuksista 95 %:iin jälkimmäisen hoidon kustannuksista kolmen vuoden seurannassa. Alkuperäinen ero pieneni ajan myötä, koska PTCA-hoidon yhteydessä tehtiin enemmän uusia revaskularisaatiotoimenpiteitä.3 EAST-tutkimus osoitti jälleen, että PTCA:n alkuperäinen taloudellinen hyöty hävisi seurannassa4 .

Suurin tapahtuma- ja revaskularisaatiotoimenpiteiden määrä PTCA-ryhmässä lyhensi tapahtumavapaata aikaa kyseisessä hoidossa verrattuna lääkehoitoon ja CABG-hoitoon, sillä keskimääräinen aika ensimmäiseen tapahtumaan oli samanlainen kaikissa kolmessa hoidossa.

Ensimmäisen vuoden seurantatuloksemme vahvistavat vakaata sepelvaltimotautia sairastavan potilaan, jonka vasemman kammion toiminta on säilynyt, alhaisen kuolleisuuden ja CABG:llä tai PTCA:lla toteutetun revaskularisaatiohoidon paremmuuden oireiden lievittämisessä, kuten muutkin ovat havainneet.1,6

Mielenkiintoinen havainto oli samankaltainen revaskularisaatiotoimenpiteiden määrä Medical- ja PTCA-ryhmissä, 22 (10,8 %) ja 25 (12,2 %). Ero oli ensisijainen toimenpide, uusi PTCA PTCA-ryhmässä, kun taas CABG oli ensisijainen Medical-hoidon epäonnistumisessa.

Tapahtumien vähäisestä esiintyvyydestä vastasi CABG:n kustannusten pysyvyys verrattuna sekä Medical- että PTCA-hoitostrategioihin.

Tutkimuksen rajoitukset ja seuraukset

Kustannusanalyysimme tärkeimpiä rajoituksia olivat se, ettemme ottaneet huomioon kunkin potilaan sairaalahoidon yksilöllistä kestoa ja kliinisten avohoitokäyntien kustannuksia, koska oireet jatkuivat.

Vaikutukset ovat, että vaikka nykyinen PTCA-stenttihoito on angina pectoriksen lievittymisen ja perioperatiivisen infarktin ilmaantuvuuden osalta samankaltainen kuin CABG-hoito, se aiheuttaa enemmän uusia revaskularisaatiotoimenpiteitä.

Tämä johti pienempään kustannuseroon näiden toimenpiteiden välillä ensimmäisen seurantavuoden lopussa. Nämä seikat olisi otettava huomioon päätettäessä revaskularisaatiohoidosta oireileville potilaille, joilla on monisuonitauti ja joiden vasemman kammion toiminta on säilynyt. Jälleen kerran vahvistui, että revaskularisaatiotoimenpiteet ovat parempia kuin lääkehoito oireiden lievittämiseksi tässä potilasryhmässä, jonka vasemman kammion toiminta on säilynyt.

Johtopäätökset

Tehokkaan PTCA:n kustannukset kasvoivat CABG:n kustannuksiin nähden MASS II -tutkimuksen ensimmäisen seurantavuoden aikana. Lääkehoito esitti suurimman kustannusten nousun, koska sen suhdeluku angina pectoriksen lievitykseen oli alhaisin. Suurin kustannusten pysyvyys havaittiin CABG-ryhmässä.

Footnotes

.