Postoperative Management of Nasal Vestibular Stenosis

Klinikallamme kohtaamme usein potilaita, joilla on nenän eteisen ahtauman vuoksi heikentynyt nenähengitys ja esteettinen epämukavuus. Useimmiten ahtauma liittyy synnynnäiseen epämuodostumaan, kuten potilailla, joilla on huulihalkio, tai se on hankittu, kuten vestibulaarisen limakalvon ympärysmittaisen arven vetäytyminen trauman, infektion tai aiempien kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Nenän vestibulaarisen ahtauman hoito on vaikeaa ja haastavaa. Tämän ongelman hoidossa perusteellinen preoperatiivinen analyysi ja huolellinen kirurginen suunnittelu ovat välttämättömiä, jotta toimenpide onnistuisi. Synnynnäistä tai hankittua vestibulaaristenoosia analysoitaessa on tärkeää määrittää anatomiset patologiset piirteet. Patologiset piirteet voivat johtua poikkeavasta anatomisesta rakenteesta, ellei kyseessä ole epämuodostuma tai kudospuutos (pehmytkudos ja/tai rusto).1 Jos kyseessä on poikkeava anatominen rakenne, ahtauma voi johtua poikkeavasta kaudaalisesta väliseinästä, ulkonevasta lateraalisesta crusista tai liian leveästä columellasta. Tällaisissa tapauksissa ahtauman korjaamiseksi riittää ylimääräisen kudoksen uudelleensijoittelu ja resektio, ja mahdollisuus restenoosin kehittymiseen on pieni. Tästä syystä poikkeavien anatomisten rakenteiden aiheuttamat ahtaumat jäivät tämän tutkimuksen ulkopuolelle. Monimutkaisempia leikkaustekniikoita tarvitaan, jos kyseessä on epämuodostumia tai puutteita rustorakenteissa ja/tai pehmytkudoskuoressa. Erityisesti pehmytkudoskuoren arpikudos vaatii yleensä resektiota ja korvaamista vapailla ihonsiirteillä tai korvakäytävän komposiittisiirteillä.2 Näissä tapauksissa leikkaustekniikat ovat haastavampia ja postoperatiivisen hoidon on oltava intensiivisempää restenoosin mahdollisuuden vähentämiseksi.

Monissa tutkimuksissa1-5 on osoitettu, että asianmukainen postoperatiivinen hoito vaikuttaa suuresti lopputulokseen. Eteisen ahtauman uusiutuminen on tunnettu ongelma nenäleikkauksen jälkeen, ja se johtuu pääasiassa arpikudoksen vetäytymisestä. Tämä on ongelma erityisesti potilailla, joiden patologiaan on osallistunut nenän sisäinen venttiili, koska tämä erityinen alue vaatii laminaarista virtausmallia riittävän virtauksen aikaansaamiseksi, ja ahtauman tapauksessa tämä alue on altis nenähengityksen heikentymiselle.6 Haavan supistumisen syynä on vahingoittuneen kudoksen ehjien reunojen sisäänpäin suuntautuva liikehdintä, jota tapahtuu haavan paranemisen aikana. Tämän fysiologisen ilmiön seurauksena vamma-alueen ulottuvuus pienenee mahdollisimman pieneksi, ja se johtuu fibroblastien erilaistumisesta myofibroblasteiksi.7 Näillä myofibroblasteilla on sileän lihaksen solujen ultrastruktuuriominaisuuksia, ja niitä on haavassa enimmillään 10. päivästä 21. päivään. Jotta vältettäisiin restenoosi, on välttämätöntä säilyttää sieraimen ääriviivat haavan supistumisen aikana.1,8 Tämän tavoitteen saavuttamiseksi ja eteisen restenoosin estämiseksi monet tutkijat4,9-13 ovat ehdottaneet jonkinlaisen nenän stenttauksen käyttöä postoperatiivisena aikana. Useimmat näistä lastoista ovat kaupallisesti saatavilla, ja ne on valmistettu joustavasta silikonista tai akryylihartsista. Tässä tutkimuksessa käyttämämme eteishalkiolaite on saanut innoituksensa Nakajiman ym. kuvaamasta sieraimen lastasta.14 Tämä ryhmä käytti kaupallisesti saatavilla olevaa sieraimen lastaa, johon he asettivat ulkopuolelle silikonikumimateriaalia eteishalkiota tukevaksi lisätueksi. On kuitenkin kuvattu myös mittatilaustyönä valmistettuja lastoja, kuten Costa ja muut13 käyttivät laajenevaa lastaa; tätä lastaa testattiin vain yhdellä potilaalla. Näkemyksemme mukaan vestibulum-laitteen pitäisi sopia täydellisesti (eli olla räätälöity muoto, jotta saavutetaan optimaalinen kontrolli leikkauksen jälkeisenä aikana), mikä estää ahtauman uusiutumisen. Siksi kehitimme mittatilaustyönä valmistetun vestibulaarilaitteen ja testasimme sitä potilailla, joilla oli vestibulaarinen ahtauma ja joille tehtiin nenäleikkaus.

MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat, jotka saivat mittatilaustyönä valmistetun vestibulaarilaitteen nenän vestibulaarisen ahtauman kirurgisen hoidon jälkeen tammikuun 1994 ja joulukuun 2000 välillä. Tutkimukseen osallistui 52 potilasta (24 miestä ja 28 naista).

PATOLOGISET ANATOMIALLISET OMINAISUUDET JA OPERATIIVISET TEKNIIKAT

Oleikkausindikaatio 52 potilaalla (keski-ikä 29,1 vuotta; mediaani-ikä 25.3 vuotta; iän vaihteluväli 3,4-79,1 vuotta) oli 35:llä (67 %) yksipuolinen huulihalkio, 8:lla (15 %) molemminpuolinen huulihalkio ja 9:llä (17 %) aiemmasta leikkauksesta johtuva eteishuulen ahtauma (prosenttiluvut eivät pyöristyksen vuoksi ole yhteensä 100). Kaikilla potilailla aiemmasta leikkauksesta johtuva eteisen ahtauma johtui rustorakenteiden ja/tai pehmytkudoskuoren epämuodostumista tai vajaatoiminnasta. Useimmiten tämä johtui lateraalisen crusin ylileikkauksesta ja eteisen limakalvon arpikudoksen vetäytymisestä. Yhdellä potilaalla kudospuutos johtui eteisen sivuseinän leikkauksesta; leikkaus tehtiin melanooman vuoksi. Aikaisemman leikkauksen aiheuttaman vestibulaarisen ahtauman kirurginen korjaus tehtiin käyttämällä rusto- ja/tai komposiittisiirtoja nenän luurangon ja pehmytkudoskuoren uudelleenrakentamiseksi. Korvakuulan komposiittisiirre oli erityisen hyödyllinen niillä potilailla, joilla oli arpikudosta kupolin alueella ja lateraalisen crusin liian innokas resektio. Neljällä potilaalla käytettiin säteilytettyä kylkirustoa (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Saksa). Niillä potilailla, joilla oli yksi- tai molemminpuolinen halkio, vestibulaarisen ahtauman kirurgiseen korjaukseen soveltui ulkoinen lähestymistapa, jossa käytettiin yleensä väliseinän (n = 22) tai korvaruston (n = 16) siirteitä tai korvalehden yhdistelmäsiirrettä (n = 11). (Yksi potilas sai sekä väliseinäruston että komposiittisiirteen.) Nenän alemman kolmanneksen rekonstruktio suoritettiin muotoilemalla epämuodostuneet lateraaliset crurat uudelleen ompelutekniikoilla ja rustosiirteillä sekä kaudaalisen väliseinän medialisoinnilla. Alarin tyvi siirrettiin mediaalisempaan asentoon modifioidulla Z-plastialla. Ulkoinen lähestymistapa tehtiin 50 potilaalle (96 %) ja endonasaalista tekniikkaa käytettiin 2 potilaalle (4 %), molemmissa tapauksissa eteisen hankitun ahtauman vuoksi.

MUOTOISEN VESTIBULAARISEN LAITTEEN VALMISTUS

Viikko postoperatiivisesti, heti nenän pakkauksen ja sidoksen poistamisen jälkeen, tehtiin nenästä ja nenän eteisestä kipsi. Tätä tarkoitusta varten hydrofiilistä vinyylipolysiloksaanista valmistettua, tyypiltään tavallista (EXAMIX) jäljennösmateriaalia ruiskutettiin nenän eteiseen ja nenän ulkosyrjään sen jälkeen, kun nenäontelo oli tukittu sisäisen venttiilin alueen taaksepäin 2 cm:n sideharsolla. Muovikorkin alla materiaali oli kovettunut 5 minuutin kuluttua ja voitiin poistaa (kuva 1A-C). Hammaslaboratorio valmisti tästä muotista kipsimallin nenästä ja nenän eteisväleistä (kuva 1D). Tämän mallin perusteella muovailtiin vestibulaarilaite, joka oli valmistettu termoplastisesta akryylistä. Mallissa oli luumen, jotta normaali nenähengitys voitiin varmistaa (kuva 2). Potilaita pyydettiin käyttämään tätä laitetta ensimmäiset kuusi viikkoa yhtäjaksoisesti; sen jälkeen heitä pyydettiin käyttämään laitetta kuuden viikon ajan vain öisin (kuva 3).

VESTIBULAARISEN STENOOSIN VAIKUTUSTEN MÄÄRITTÄMINEN

Seuraavat seikat selvitettiin retrospektiivisesti ja ne kerättiin tietokantaan: ikä, sukupuoli, stenoosin aiheuttaja, kirurginen lähestymistapa, transplantaattien käyttö, komplikaatiot, kokonaisseuranta-ajankohta, estetiikan koheneminen, funktionaalinen koheneminen ja revisiointikirurgisen toimenpiteen välttämättömyys. Tavoitteenamme oli tutkia toiminnallista paranemista määrittämällä restenoosin esiintyminen ja vakavuus. Tätä varten määrittelimme kolme vestibulaarisen stenoosin vaikeusastetta ja neljännen tason, jossa stenoosia ei esiintynyt, jos leikkauksen jälkeinen tulos oli onnistunut. Kukin potilas pisteytettiin kolmen muuttujan perusteella preoperatiivisesti ja postoperatiivisesti. Ensimmäinen taso, vakava ahtauma, määriteltiin vakavaksi ahtaumaksi kliinisessä tutkimuksessa ja valokuvauksessa, johon liittyi jatkuvia obstruktiivisia vaivoja myös levossa. Toinen taso, keskivaikea ahtauma, määriteltiin keskivaikeaksi ahtaumaksi kliinisessä tutkimuksessa ja valokuvauksessa, johon liittyi valituksia lievän rasituksen aikana, kuten normaalin kävelyn aikana. Kolmas taso, lievä ahtauma, määriteltiin lieväksi ahtaumaksi kliinisessä tutkimuksessa ja valokuvauksessa, ja valituksia esiintyi vain liikunnan, kuten juoksun, aikana. Neljäs taso, ei stenoosia, määriteltiin siten, että kliinisessä tutkimuksessa tai valokuvauksessa ei ollut selvää stenoosia ja että liikunnan aikana ei esiintynyt valituksia. Potilaat luokiteltiin tiettyyn vaikeusasteeseen, kun vähintään kaksi kolmesta kyseisen tason muuttujasta oli pisteytetty. Jos kustakin muuttujasta pisteytettiin kolme eri vaikeusastetta, kyseiselle potilaalle valittiin näiden vaikeusasteiden keskiarvo. Postoperatiivinen pisteytys suoritettiin 4 viikkoa sen jälkeen, kun vestibulaarilaitetta oli käytetty 12 viikkoa. Toiminnallinen paraneminen kirurgisen hoidon ja vestibulaarilaitteen käytön jälkeen todettiin, jos potilas voitiin luokitella vähintään yhdelle korkeammalle tasolle, kuten aiemmin oli määritelty. Esteettinen parannus saavutettiin vain, jos kirurgi ja potilas totesivat esteettisen parannuksen tapahtuneen leikkausta edeltävään tilaan verrattuna.

TULOKSET

Tutkimukseen otettiin mukaan 52 potilasta (24 miestä ja 28 naista). Laitteen käyttöajan mediaani oli 12 viikkoa (vaihteluväli 6-49 viikkoa). Yhdessä tapauksessa, potilaalla, jolla oli yksipuolinen huulihalkio, laitetta ei käytetty koko 12 viikkoa, koska väliseinä oli pahasti siirtynyt. Kolme potilasta käytti laitetta pidempään. Pitkittyneen käytön syynä oli muun muassa vakava nenän sisäisen läpän vajaatoiminta yhdellä potilaalla. Kahdella potilaalla jouduttiin käyttämään laitetta pidempään, koska 12 viikon jälkeen oli taipumusta restenoosiin. Seurannan mediaani oli 50,5 viikkoa, ja se vaihteli 12 ja 310 viikon välillä. Ennen leikkausta 52 potilaasta 38:lla (73 %) oli vakava ahtauma, kohtalainen ahtauma oli 13:lla (25 %) potilaalla ja vain yhdellä (2 %) potilaalla oli lievä ahtauma. Leikkauksen jälkeen 1 (2 %) potilaalla oli kohtalainen restenoosi ja 1 (2 %) potilaalla vaikea restenoosi; 15:llä (29 %) potilaalla oli lievä restenoosi. 52 potilaasta 35:llä (67 %) ei ollut leikkauksen jälkeen stenoosia (kuva 4). Kaikista potilaista 51:llä (98 %) oli toiminnallinen parannus ja 49:llä (94 %) esteettinen parannus alkuperäisen toimenpiteen jälkeen, kuten ”Menetelmät”-osion alaluvussa ”Vestibulaarisen stenoosin vaikeusasteen määritelmät” on määritelty (kuva 5, kuva 6 ja kuva 7). Vain yksi potilas (2 %) tarvitsi uusintaleikkauksen. Tämän potilaan toimintakyky ei parantunut. Kaksi potilasta (4 %) paransi yhden vaikeusasteen, 28 potilasta (54 %) paransi kaksi vaikeusastetta ja 21 potilasta (40 %) paransi kolme vaikeusastetta. Kuudella potilaalla laitetta jouduttiin säätämään, ja kolmelle potilaalle tehtiin uusi laite. Syitä mukauttamiseen olivat leikkauksen jälkeisen turvotuksen tai eteisen ahtautumisen aiheuttama laitteen sopimattomuus kipsin tekemisen ja laitteen käyttämisen välisenä viikkona. Syitä uuden laitteen valmistamiseen olivat joko liian suuri laite, jota ei voitu säätää, tai rikkoutunut laite. Vestibulaarisen ihon ärsytyksestä tai muista ongelmista johtuvia sääntöjen noudattamatta jättämisiä ei havaittu. Suurimmaksi osaksi potilaat kokivat laitteen käytön miellyttäväksi.

KOMMENTTI

Nenän vestibula eli ulkoinen nenäläppä on nenänvastuksen ensimmäinen komponentti, ja se koostuu alarirustosta, columellasta, väliseinän kaudaalisesta päästä ja vestibulaarisen lattian pehmytkudoksesta. Heti tämän alueen takana sijaitsee nenän sisäinen venttiili, joka on hengitysteiden kapein segmentti. Sisäisen venttiilin alueeseen kuuluvat ylemmän lateraalisen yläosan kaudaalinen pää, nenän väliseinä, alemman turbinaatin pää, piriforminen aukko ja nenän pohja. Ahtauma tai ahtauma jossakin näistä venttiileistä johtaa nenähengityksen heikentymiseen. Suurimmalla osalla tämän tutkimuksen potilaista ahtauma sijaitsi ulkoisissa ja sisäisissä venttiileissä. Sisäiset venttiiliongelmat, jotka johtuvat kaudaalisen väliseinän poikkeamasta, inferior turbinate hypertrofiasta tai ulkonevasta lateraalisesta crusista, ja ulkoiset venttiiliongelmat, kuten sierainten raonmuotoiset sieraimet, joissa on heikot sieraimen alaet, eivät kuuluneet tämän tutkimuksen piiriin. Tällaiset patologiset piirteet jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle, koska nämä potilaat eivät tarvitse pitkää postoperatiivista hoitoa, koska restenoosi on harvinaista.

Lukuun ottamatta useita tapausraportteja,3,12,13 kirjallisuudessa on tietojemme mukaan julkaistu vain yksi sarja8 vestibulaarisen ahtauman postoperatiivisesta hoidosta. Tässä aiemmassa sarjassa tutkittiin tammikuun 1988 ja tammikuun 1994 välisenä aikana 52 potilasta, joilla oli huulihalkio (5:llä oli molemminpuolinen halkeama ja 47:llä täysin yksipuolinen halkeama). Tässä populaatiossa leikkauksen jälkeinen uusiutuminen oli 10 %, ja eteishuuli kapeni enemmän kuin leikkausta edeltävässä tilanteessa. Nämä potilaat tarvitsivat uusintaleikkauksen. Tässä tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää. Vaikka kontrolliryhmä olisikin mukana, uskomme kuitenkin, että olisi äärimmäisen vaikeaa satunnaistaa vestibulaaripatologisten piirteiden määrää, jotka jo itsessään voivat vaikuttaa lopputulokseen. Lisäksi niiden hyvien tulosten perusteella, joita saimme vestibulaarilaitteella edellisessä tutkimuksessa, tuntui epätarkoituksenmukaiselta evätä kontrolliryhmään kuuluvilta potilailta tämä adjuvanttihoitomahdollisuus postoperatiivisesti.

Havaitsimme, että mittatilaustyönä tehdyllä vestibulaarilaitteella oli positiivinen vaikutus sieraimen muodon/kontuurin säilyttämiseen postoperatiivisesti, ja uskomme siten, että sillä on positiivinen vaikutus toiminnalliseen ja esteettiseen lopputulokseen. Myös muita tämän laitteen näkökohtia olisi tarkasteltava. Laite voi aiheuttaa paikallista ärsytystä, varsinkin jos sitä ei ole asennettu asianmukaisesti. Tämä vaati laitteen säätämistä; kolmelle potilaalle jouduttiin tekemään uusi ja paremmin istuva laite. Tutkimuksessamme ei havaittu, että vestibulaarisen ihon ärsytyksen vuoksi ei olisi noudatettu laitetta. Toinen tekijä oli psykologinen. Vaikka yksikään ryhmämme potilaista ei tuntenut laitteen käyttöä epämukavaksi, potilaiden oli käytettävä laitetta jatkuvasti ensimmäisten kuuden viikon ajan. Koska oli mahdollista, että potilaat kokisivat laitteen käytön epämukavaksi muiden ihmisten läheisyydessä, suunnittelimme mittatilaustyönä valmistetun laitteen siten, että se näkyi ulkoisesti mahdollisimman vähän. Ainoastaan 3 mm:n läpinäkyvä nauha columellan yläpuolella yhdisti kaksi intranasaalista osaa toisiinsa (kuva 3).

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vestibulaaristenoosissa on suuri riski restenoosiin kirurgisen hoidon jälkeen, mikä johtuu haavan paranemisen aikana tapahtuvasta haavan supistumisesta. Räätälöidyn vestibulaarisen laitteen käyttö voi auttaa vähentämään restenoosin kehittymisen mahdollisuutta. Toiminnallisen paranemisen lisäksi laite näyttää myös parantavan esteettistä lopputulosta. Laitteella ei näytä olevan negatiivisia haittavaikutuksia, se oli helppo valmistaa ja se oli mukava potilaalle.

.