Oral Verrucous Carcinoma: Ten Year Experience from a Tertiary Care Hospital in India | Presstorms

Discussion

VC kuvataan minkä tahansa hyvin erilaistuneen levyepiteelisolusyövän eksofyyttisenä kasvuna, joka yleensä esiintyy valkoisina, syylämäisinä vaurioina. Ne ovat hitaasti kasvavia kasvaimia, joilla tiedetään olevan alhainen metastaatiopotentiaali ja joilla on hyvä ennuste.

Tässä retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski 1049 potilasta, joille tehtiin kirurginen hoito suusyövän vuoksi, 30 potilaalla todettiin OVC. OVC:n esiintyvyys laitoksessamme on kirjallisuudessa raportoidun 2-16 %:n vaihteluvälin alhaisimmasta päästä (2,86 %). Rekha ja Angadi tutkivat 133 OVC-tapausta ja päättelivät, että niiden osuus OSCC:stä on 16,08 prosenttia ja että ne ovat yleisempiä miehillä ja suun limakalvoilla. Walvekar et al. tutkivat 101 OVC-tapausta ja vahvistivat buccal limakalvon olevan yleisin osa-alue, johon liittyy tupakan pureskelu. Bukkaalinen limakalvo oli OVC:n yleisin osa-alue sarjassamme, ja 30 potilaasta 18:lla oli ollut tupakan pureskelua.

Leesiot, joilla on ”verrucous”-pinta, voivat kuulua spektriin, joka ulottuu verrucous-hyperplasiasta (VH), pseudoepiteliaalisesta hyperplasiasta, proliferatiivisesta verrucous-leukoplakiasta (PVL) VC:stä hybrideihin OVC:iin. Leikkausta edeltävä histopatologinen arviointi ei ole aina tarkka tai edustava, ja tämän tautikokonaisuuden diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi tarvitaan suurta kliinistä epäluuloa.

Tässä tutkimuksessa kuudelta potilaalta (20 %) otettiin useita koepaloja ennen diagnoosia. Mielenkiintoista oli, että 8 potilaalla (26 %) oli hyvänlaatuinen preoperatiivinen viiltobiopsia/biopsiat, ja 3 potilaalla (10 %) oli dysplasia preoperatiivisessa histopatologisessa arvioinnissa, ja 4 potilaalla (13 %) oli hybridi-OVH, jota ei diagnosoitu preoperatiivisesti.

VH:ta kuvataan patologisesti erilaistuneen keratinisoituneen epiteelin liikakasvuna. Proliferatiivinen PVL on samanlainen kuin VH, mutta siihen on lisätty dysplastisia tai epätyypillisiä piirteitä. VC:llä taas on edellä mainitut piirteet ja lisäksi patognomoninen tuhoava työntyvä raja sidekudoksen rajapinnassa. Tyvikalvo on kuitenkin ehjä. Hybridi-VC:ssä on VC ja lisäksi SCC:n elementti, joka näkyy tyvikalvon tuhoutumisena. Useita koepaloja useista eri kohdista on tavanomainen käytäntö, koska on olemassa lukuisia tautikokonaisuuksia, joilla on verrokkimainen ulkonäkö. Useimmat asiantuntijat suosittelevat, että hyperplasia voidaan parhaiten erottaa VC:stä kasvaimen reunoilta otetuissa koepaloissa.

Koska näitä leesioita on kliinisesti vaikea erottaa toisistaan preoperatiivisesti, suositellaan yleensä, että kaikki potilaiden verrucous-leesiot poistetaan kirurgisesti.

Kirurginen dilemma on kaksitahoinen – jos preoperatiivinen biopsia ilmoitetaan VH/PVL:ksi, onko siinä VC:n elementti, josta ei ole otettu näytettä? Jos biopsiaraportti on VC, onko siinä hybridi OVC:tä tai SCC:tä, josta ei ole otettu näytettä. Kirjoittajat havaitsivat, että 51 prosentissa viiltobiopsioista ei pystytty vastaamaan näihin kysymyksiin huolimatta molekyyli- ja geenitutkimusten, virtaussytometrian ja immunohistokemiallisen analyysin edistymisestä. Tarkka diagnoosi on mahdollista vasta lopullisen leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen laajuudesta (marginaalit) ja kaulan dissekoitustarpeesta saatetaan joutua keskustelemaan uudelleen primaarileikkauksen jälkeen, jos histologinen yllätys tulee vastaan. Leikkauksen uudelleen tekeminen voi olla haastavaa, jos primaarileikkauksen yhteydessä on tehty monimutkainen rekonstruktio (erityisesti mikrovaskulaarinen). Taudin harvinaisen luonteen vuoksi näitä kysymyksiä käsitteleviä konsensusohjeita ei ole saatavilla.

Kirurginen poistoleikkaus riittävin marginaalein on osoittautunut tehokkaaksi näiden kasvainten hoidossa, ja sädehoitoa on yleensä suositeltu, jos histopatologisessa raportissa esiintyy epäsuotuisia riskitekijöitä.

Sarjassamme vain viidellä (16 %) potilaalla (5 %) oli kliinisesti tunnusteltavissa olevia solmukohtia, ja heille tehtiin terapeuttinen kaulan dissektio, ja kahdelle muulle potilaalle tehtiin kaulan dissektio vahvan kliinisen epäilyn ja MDT-valtuuston suosituksen perusteella. Kaikki kaulan poistonäytteet olivat kuitenkin patologisesti negatiivisia. Walvekar ym. osoittivat, että ¼:llä heidän potilaistaan oli tunnusteltavissa olevia solmukohtia, eikä yhdelläkään ollut patologisesti solmupositiivista tautia. He päättelivät, että useimmat suurentuneet imusolmukkeet ovat usein reaktiivisia sekundaarisen infektion tai tulehduksen vuoksi. Raportoidut tapaussarjat, joissa on todettu solmuke-positiivinen tauti, voivat olla VC:n muunnos, jossa on invasiivinen komponentti (hybridilaji). On järkevää jättää kaulan poisto tekemättä vahvistetuissa VC-tapauksissa tai harkita valikoivaa kaulan käsittelyä, kuten supraomohyoideaalista kaulan poistoa (SOHND), tilanteissa, joissa patologisesta diagnoosista ei ole varmuutta, kun kliinisesti epäilyttävä imusolmuke on epäilyttävä. Vaihtoehtoisesti vaiheittainen kaulaleikkaus on myös järkevä vaihtoehto, jos lopullinen kasvaimen histologia edellyttää sitä.

Useimmat kirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että marginaalit katsotaan ”läheisiksi”, jos poistetut marginaalit ovat <0,5 cm ja positiivisiksi, jos <0,1 cm. Tässä tutkimuksessa läheisiä marginaaleja oli yhdeksällä potilaalla. Potilaat, joilla oli läheiset marginaalit, tarkasteltiin MDT:ssä leikkauksen jälkeen, ja heille suositeltiin adjuvanttia sädehoitoa. Vain yksi potilas suoritti adjuvanttisen sädehoidon loppuun. Yksikään heistä ei uusiutunut. Adjuvantti sädehoito OVC:ssä on varattu suuontelon levyepiteelisolusyövän kaltaisille potilaille. Näistä potilaista kuutta seurattiin, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 27 kuukautta. Näiden potilaiden pitkäaikainen elossaolo oli kuitenkin erinomainen, eikä heillä ollut paikallisia uusiutumia tai tautiin liittyvää kuolleisuutta. Tämä on ristiriidassa OSCC:n kanssa, jossa läheisiä marginaaleja pidetään huonona ennustetekijänä, sillä uusiutumisaste on yli 50 prosenttia. Tämä herättää ilmeisen kysymyksen siitä, mikä marginaali on hyväksyttävä OVC:n kohdalla ja onko meidän annettava samanlaiset poistomarginaalit kuin OSCC:ssä. On keskusteltava siitä, voidaanko läheiset marginaalit säilyttää seurannassa ilman sädehoitoa. Positiiviset resektiomarginaalit vaikuttavat merkittävästi paikalliseen uusiutumiseen. Käytettävissä olevassa kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole käsitelty läheisen marginaalin ja OVC:n kasvaimen uusiutumisen yhteyttä.

Vaikka joissakin tutkimuksissa on raportoitu OVC:n 28 prosentin paikallisesta uusiutumisasteesta, useissa muissa tutkimuksissa ei ole havaittu näin suurta uusiutumisastetta. Sarjassamme vain yksi potilas uusiutui paikallisesti (tällä potilaalla oli hybridi-OVC). Tämä on ristiriidassa OSCC:n kanssa, jossa yli kolmannes kaikista potilaista uusiutuu paikallisesti. OVC:n kokonaisennustetta on yleisesti pidetty hyvänä, ja kokonaiselossaololuvut ovat yli 80 prosenttia. Tämä on paljon korkeampi kuin OSCC:ssä.

OVC:n hoidossa noudatetaan nykyisiä OSCC:tä koskevia ohjeita, erityisesti päätettäessä riittävästä leikkausmarginaalista, adjuvanttihoidosta ja lymfadenektomian merkityksestä. OVC:n patologia ja kliiniset tulokset ovat kuitenkin erilaiset, kuten edellä olevasta keskustelusta käy ilmi.