TIIVISTELMÄ
Diabetes mellitus on krooninen aineenvaihduntasairaus, jolle on ominaista, että insuliinin riittämättömyydestä johtuvat epätavallisen korkeat virtsan ja veren glukoosipitoisuudet (eli hyperglykemia). American Diabetes Associationin (ADA) tilastojen mukaan Yhdysvalloissa noin 23,6 miljoonaa ihmistä eli 7,8 prosenttia väestöstä sairastaa tätä sairautta. Arviolta 17,9 miljoonalla ihmisellä on diagnosoitu diabetes, mutta valitettavasti 5,7 miljoonaa ihmistä (eli lähes neljännes) ei tiedä sairastavansa sitä. Diabeteksen vuotuisten taloudellisten kokonaiskustannusten arvioitiin vuonna 2007 olevan 174 miljardia dollaria. Diabetes voi aiheuttaa vakavia terveyskomplikaatioita, kuten sokeutta, sydänsairauksia, munuaisten vajaatoimintaa, aivohalvauksia, hermovaurioita ja alaraajojen amputaatioita. CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) tilastoraportin mukaan diabetes on kuudenneksi yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa. Näin ollen diabeteksen diagnosointi, hoito, hallinta ja ennaltaehkäisy ovat erittäin kriittisiä nykyisellä lääketieteen aikakaudella.
Normaalisti haiman beetasolut (β-solut) vapauttavat insuliinia vastauksena veren glukoosipitoisuuden nousuun, mikä johtaa tämän energianlähteen varastoitumiseen glykogeeniksi maksaan. Tyypin I diabetes, jota kutsutaan myös nuoruusiän diabetekseksi tai insuliiniriippuvaiseksi diabetes mellitukseksi (IDDM), ilmenee usein lapsuudessa, ja se voi johtua haiman insuliinia tuottavien β-solujen autoimmuunituhosta. Näin ollen insuliinihormonia ei voida enää tuottaa. Tämä diabetestyyppi on kuolemaan johtava ilman hoitoa eksogeenisella insuliinilla, joka korvaa puuttuvan hormonin, tai ilman, että potilaille annetaan toiminnallinen korvaus tuhoutuneille haiman β-beetasoluille, kuten haiman tai saarekesolujen siirto. Tyypin II diabetekselle (jota aiemmin kutsuttiin ei-insuliiniriippuvaiseksi diabetes mellitukseksi, NIDDM:ksi tai aikuistyypin diabetekseksi), joka on laajemmalle levinnyt aineenvaihduntasairaus, on ensisijaisesti ominaista insuliiniresistenssi, suhteellinen insuliinin puute ja hyperglykemia. Jotkin tyypin II diabetestapaukset näyttävät myös olevan autoimmuunisairaus, jossa immuunijärjestelmä hyökkää β-soluja vastaan ja vähentää insuliinin tuotantoa, kun taas toiset tyypin II diabetestapaukset voivat johtua yksinkertaisesti liiallisesta ruumiinpainosta, joka rasittaa β-solujen kykyä tuottaa riittävästi insuliinia. Sekä tyypin I että tyypin II tapauksissa ihmisen elimistö menettää kuitenkin kykynsä säädellä verensokeria, mikä vaikuttaa merkittävästi kielteisesti potilaiden elämänlaatuun tai voi olla jopa hengenvaarallista.
On yleisesti tiedossa, että veren glukoosipitoisuus pysyy normaalilla ihmisellä tarkalla ja vakaalla alueella. Veren glukoosipitoisuuteen vaikuttavat monet ulkoiset ja sisäiset tekijät, kuten ravinnon saanti, ruoansulatuksen nopeus, erittyminen, liikunta, uni ja psyykkinen tila. Nämä yksittäiset tai yhdistelmävaikutukset muuttavat jatkuvasti fysiologisia prosesseja, jotka säätelevät plasman glukoosipitoisuutta. Jos esimerkiksi verensokeri on koholla tavallisen aterian jälkeen (eli postprandiaalisesti), tietyt haiman Langerhansin saarekkeiden solut, joita kutsutaan β-soluiksi, vapauttavat insuliinihormonia. Erittynyt insuliini johtaa sitten glukoosin ottamiseen verestä maksaan ja muihin soluihin, kuten lihassoluihin. Näin veren glukoosipitoisuus laskee lopulta normaalialueelle. Toisaalta verensokeritaso voi laskea välittömästi lihastoiminnan vuoksi, erityisesti silloin, kun ruoan saantia rajoitetaan. Tämän alentuneen verensokeritason tunnistavat välittömästi muut herkät haimasolut, alfasolut (α-solut). Nämä solut vapauttavat sitten glukagonia, joka vaikuttaa maksan soluihin ja käynnistää glukoosin vapautumisen. Tämän seurauksena veren glukoosipitoisuus nousee takaisin normaalialueelle. Lyhyesti sanottuna nämä saarekesoluargumentit osoittavat, että kyky alentaa verensokeria riippuu haiman beetasolujen herkkyydestä glukoosille ja kudosten käyttämän glukoosin herkkyydestä vapautuneelle insuliinille. Näin ollen sekä haiman β-solujen reagointikyky että insuliiniherkkyys vaikuttavat osaltaan glukoosinsietokykyyn. Laihojen ihmisten alhainen glukoosinsieto saattaa liittyä heikentyneeseen β-solujen vasteeseen glukoosille, kun taas lihavien ihmisten alhainen glukoosinsieto saattaa liittyä heikentyneeseen insuliiniherkkyyteen. Lisäksi plasman insuliinin puute ja alhainen glukoosinsietokyky, jotka johtavat vakavaan kyvyttömyyteen alentaa verensokeria, aiheuttavat insuliiniresistenssin, joka on keskeinen oire diabeteksen mahdollisen kehittymisen taustalla. Diabetestautien ja liikalihavuusongelmien ratkaisemiseksi lääkärit ja tutkijat ovat kuitenkin nyt kääntymässä mekanismipohjaisten matemaattisten mallien puoleen, jotta glukoosi-intoleranssin ja insuliiniresistenssin kvantitatiivisia diagnooseja voitaisiin tehdä ja jotta voitaisiin myös ennustaa terapeuttisten toimenpiteiden todennäköisiä tuloksia. Heidän perimmäisenä tavoitteenaan on kehittää matemaattinen malli, jonka avulla voidaan ennustaa tarkasti diabetesta sairastavien ihmisten hoitotulokset ja menestyksekkäimmät hoitovaihtoehdot.
Koska puhutaan diabeteksen ongelmien teoreettisista ratkaisuista, on syytä mainita termi ”matemaattinen malli”, joka on edustava kuvaus todellisesta järjestelmästä matemaattisten välineiden avulla näiden lääkkeiden kulta-aikoina. Hyvän matemaattisen mallin perusluonteen on oltava rakenteeltaan yksinkertainen ja sen on osoitettava sen todellisen järjestelmän perusominaisuudet, jota yritämme simuloida ja ymmärtää. Kaikki hyvin kehitetyt mallit olisi validoitava ja testattava empiiristen tietojen perusteella. Käytännössä mallin ja todellisen järjestelmän kvantitatiivisten vertailujen pitäisi johtaa parempaan matemaattiseen malliin. Onnistunutta mallia voidaan soveltaa ehdottamaan vastaavaa koetta heikkouden tai ongelman tietyn näkökohdan korostamiseksi, mikä voi parantaa tiedonkeruumenetelmää tai kokeellisten prosessien menettelyä. Mallintaminen itsessään on siis evoluutioprosessi, joka on kehittyvä menettely, jossa jokin muuttuu erilaiseksi mutta paremmaksi. Vastaavasti onnistuneen matemaattisen mallin kehittäminen ja käyttö ohjaa meitä oppimaan enemmän tietyistä simuloitavista tai olemassa olevista prosesseista sen sijaan, että löytäisimme järjestelmän täysin todellisen tilan.
Viime vuosikymmenten aikana on ehdotettu valtavasti erilaisia matemaattisia malleja, tietokonealgoritmeja ja tilastollisia menetelmiä diabeteksen eri näkökohtien, kuten glukoosiaineenvaihdunnan, insuliinin kinetiikan, β-solujen massan ja glukoosi-insuliinin säätelyjärjestelmän ymmärtämiseksi. Matemaattisille malleille ja diabeteksen taudeille on omistettu useita katsauksia, joihin kannattaa viitata. Muiden kuin näiden katsausten lehtiartikkelit, uraauurtava työ glukoosi-insuliinin säätelyjärjestelmän ja sen ultradiaanisten insuliinin eritysoskillaatioiden mallintamisesta voidaan jäljittää Bolielle. Tässä uraauurtavassa tutkimuksessa analysoitiin glukoosi-insuliinin säätelyjärjestelmää kytkettyjen takaisinkytkentöjen differentiaaliyhtälöiden avulla niin sanotuilla itsesäätyvän takaisinkytkentäjärjestelmän kriittisillä vaimennuskriteereillä (eli servomekanismiteorialla). Insuliinin eritys glukoosi-insuliini-endokriinisessä aineenvaihduntajärjestelmässä tapahtuu värähtelevästi 50-150 minuutin alueella, ja sitä kutsutaan yleensä ultradiaaniseksi värähtelyksi. Vuosina 1965 ja 1969 Ackerman et al., uraauurtava käsite, joka tarjosi täydellisen tutkimustyönsä verensokerin säätelyvasteelle glukoosin sietokokeeseen (GTT), jota hallitsi kaksi kytkettyä differentiaaliyhtälöä. Seuraavissa kappaleissa esittelemme heidän käsitteellisesti valaisevan mallinsa yksityiskohtaisemmin ja kehitämme myös laskennallisen mallimme, joka validoidaan käyttämällä heidän malliyhtälöitään ja muita julkaistuja kokeellisia tietoja ja tuloksia.
Määrittääksemme, onko potilaalla esidiabetes tai diabetes, terveydenhuollon tarjoajat suorittavat tavallisesti paastoplasman glukoositestin (FPG) tai GTT-testin. ADA suosittelee FPG-testiä, koska se on helpompi, nopeampi ja edullisempi. Siksi seuraavassa esitellään lyhyesti useita kvantitatiivisia arviointimenetelmiä. Epäilemättä GTT-toimenpiteiden ohittamisen edun vuoksi paastoplasman glukoosipitoisuus on yksinkertaisempi ja nopeampi mitata, ja sen mittaaminen on potilaiden kannalta hyväksyttävämpää kuin mikä tahansa glukoosin sietotesti.
Homeostaasimallin arviointi (HOMA) on insuliiniresistenssin (IR) indeksi. Sen ovat kehittäneet Matthews ym. ja se on johdettu FPG:n ja paastoplasman insuliinin (FPI) tulosta jaettuna vakiolla 22,5.
jossa glukoosi ilmoitetaan milligrammoina/dl:nä ja insuliini mikroyksikköinä µU/mL:nä. Tässä yhtälössä vakio 405 on korvattava arvolla 22,5, jos glukoosi ilmoitetaan mmol/l.
Koska maksan glukoosituotanto (HGP) on FPG-pitoisuuden pääasiallinen määrittäjä ja FPI-pitoisuus on HGP:n pääasiallinen säätelijä, HOMA-IR-indeksi on käytännöllisesti katsoen maksan IR:n mittari. Tulkinnan helpottamiseksi alhaisemmat HOMA-IR-arvot osoittavat suurempaa insuliiniherkkyyttä, kun taas korkeammat HOMA-IR-arvot osoittavat alhaisempaa insuliiniherkkyyttä (ts, IR).
Toisella tavalla tämän HOMA-indeksin funktiona voidaan nähdä toinen indeksi, insuliiniherkkyys (IS), joka määritellään seuraavasti:
Samoja paastoarvoja soveltaen voidaan arviointilomakkeella arvioida haiman β-solujen toimintaa (HOMA- β-solujen):
jossa FPI:n yksikkö on µU/ml ja FPG:n yksikkö on mmol/L.
Lisäksi mainitsemisen arvoinen indeksi, kvantitatiivinen insuliiniherkkyyden tarkistusindeksi (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index, QUICKI), saadaan laskemalla paastoglukoosin ja paastoinsuliinin logaritmisesti ilmaistujen arvojen summan käänteisluku:
jossa G0 on paastoglukoosiarvo ja I0 on paastoinsuliiniarvo. Monet tutkijat ja tutkijat ovat sitä mieltä, että QUICKI on parempi kuin HOMA insuliiniherkkyyden määrittämisessä, vaikka nämä kaksi arvoa korreloivat hyvin keskenään.
Muut kuin edellä mainitut paastoarvomenetelmät, yksinkertaisin ja laajalti käytetty testi diabeteksen toteamiseksi on GTT. Tässä testissä tutkittava paastoaa 12 tuntia, minkä jälkeen hänelle annetaan suuri määrä glukoosia. Seuraavien tuntien aikana otetaan verinäytteitä ja mitataan ja kirjataan glukoosipitoisuus. Sovittamalla GTT-tiedot Ackermanin ja muiden ehdottamaan matemaattiseen malliin voidaan mallin diagnoositietoja käyttää osoittamaan, millä tutkittavalla on diabetes. Mallia kuvataan differentiaaliyhtälösysteemillä, jossa muuttujina ovat glukoosipitoisuuksien poikkeamat koehenkilön veren perusarvosta (aamulla yön yli kestäneen paaston jälkeen) ja vastaava insuliinipitoisuuden poikkeama. Tätä GTT-mallia ohjaava differentiaaliyhtälösysteemi ilmaistaan seuraavasti:
missä pi (i=1, 2, 3, 4), ovat positiivisia vakioita, J on glukoosin infuusionopeus suolistosta (tai suonensisäisesti), g(t) on veren glukoosipitoisuuden G(t) ja sen perusarvon G0 välinen ero ja i(t) on plasman insuliinipitoisuuden I(t) ja sen perusarvon I0 välinen ero, kuten seuraavissa yhtälöissä esitetään.
Tämä muuttujan muunnos johtuu siitä, että tavallisesti olemme kiinnostuneempia erotusarvoista (ts, vaihtelut tai poikkeamat) glukoosin ja insuliinin erotusarvoista (eli suhteellisista arvoista, ei absoluuttisista arvoista). Tämän kaksiosastomallin kaavio on esitetty kuvassa 1.
Malliyhtälöiden (1.5) ja (1.6) rakentaminen perustuu seuraaviin hypoteeseihin:
1) Kullakin muuttujalla, g ja i, on erilaiset vaikutukset sopivaan muutosnopeuteen negatiivisella takaisinkytkennällä (ts, utilization or clearance) prosessi, joka esitetään molemmissa yhtälöissä muuttujina -p1 ja -p4.
2) Veren glukoosipitoisuuden nousu aiheuttaa insuliinin erityksen lisääntymisen, joka ilmaistaan positiivisena takaisinkytkentänä (ts, stimulaatio)-parametrina +p3 toisessa yhtälössä.
3) Hormonin insuliinin erityksen lisääntyminen johtaa veren glukoosipitoisuuden alenemiseen, mikä on muotoiltu negatiivisen takaisinkytkennän (eli hyödyntämisen) parametrina-p2 ensimmäisessä yhtälössä.
Differentiaalitermi dg/dt määritellään veren glukoosipitoisuuden eron muutokseksi suhteessa ajan muutokseen. Vastaavasti ilmaisu di/dt määritellään plasman insuliinieron muutokseksi suhteessa ajan muutokseen. Tämän menetelmän havainnollistamiseksi olemme simuloineet glukoosi-insuliinidynamiikkajärjestelmää sekä normaaleille että diabeetikoille Tulokset-osiossa. Algoritmin integrointia varten jaksossa ”Laskentamenetelmät ja teoria” kuvataan matemaattinen muotoilu yksityiskohtaisemmin. Tässä yhteydessä on huomattava, että tämän matemaattisen mallin asianmukaisen laadullisen ja määrällisen käyttäytymisen analyyttinen osoittaminen on hyvä lähtökohta myöhemmälle kokeellisesti kliiniselle ja teoreettisesti numeeriselle optimaalisen avainparametrin määrittämiselle taudin diagnosoimiseksi.
On raportoitu, että glykeemisen vaihtelevuuden (tai haurauden) pistemäärät voidaan arvioida sekä Lability Index (LI) – että Mean Amplitude of Glycemic Excursions (MAGE)-menetelmillä.
Tämä LI-pistemäärä tarjoaa mittarin verensokerin vaihtelevuudelle diabeteksessa, ja se perustuu verensokeritasojen muutosten neliöön lukemasta toiseen, joka jaetaan aikaväliajalla ja summataan yhteen koko viikolle. LI-arvo kullekin 4 w:lle saadaan laskemalla seuraava summa kullekin jakson viikolle:
jossa glukoosi (mmol/l) on viikon i:nnen lukema, joka on otettu ajankohtana Houri. Yläraja, N, on lukemien kokonaismäärä 1 w:n aikana. Käytetyt aikavälien minimi- ja maksimimäärät ovat 1 h ja 12 h. Näin ollen tyypin I diabeteksen kontrollihenkilöiden (n = 100) LI:n mediaani oli 223 m(mol/L)2/(h-viikko) (25.-75. interkvartiiliväli: 130-329). Saarekesiirron saaneiden potilaiden (n = 51) LI-arvon mediaani oli 497 m(mol/L)2/(h-viikko) (25.-75. interkvartiiliväli: 330-692) ennen siirtoa. Siirron jälkeen heidän LI-arvojensa mediaani oli 40 m(mol/l)2h-viikossa (25.-75. interkvartiiliväli: 14-83). On selvästi nähtävissä, että LI-arvot laskevat huomattavasti saarekkeensiirron jälkeen. Tämä osoittaa, että saarekkeensiirto parantaa tehokkaasti tyypin I diabetesta ja johtaa myös parempaan glukoosinhallintaan (eli pienempiin verensokerin heilahteluihin) näillä potilailla ainakin ensimmäisten vuosien ajan siirron jälkeen. On myös osoitettu, että LI-pisteytysjärjestelmä tarjoaa mittarin, jonka avulla voidaan tehdä kvantitatiivista vertailua potilasryhmien välillä ja joka myös täydentää glukoosin vaihtelun kliinistä arviointia diabeetikoilla.
MAGE on toinen mittaustapa ja heijastaa sitä, kuinka paljon verensokeri nousee tai laskee päivän aikana. Se mittaa päivittäisten ”suurten” verensokeriheilahdusten amplitudia. Kysymys on ”kuinka suuri amplitudi on”? Vastaus on, että päivänsisäiset glykeemiset ekskursiot amplitudeineen ovat suurempia kuin yksi keskihajonta (SD). Teoriassa MAGE edellyttää vähintään 14 verensokerimittausta peräkkäisten 48 tunnin aikana ennen aamiaista, lounasta ja päivällistä sekä 2 tuntia aamiaisen, lounaan ja päivällisen jälkeen ja nukkumaanmenoaikana sekä valinnaista mittausta klo 3 aamulla. Tällöin glykeeminen poikkeama lasketaan huippu- ja sitä seuraavan nollakohdan (tai päinvastoin) glukoosiarvojen absoluuttisena erona, ja suunta (lasku – huippukohdasta nollakohtaan vs. nousu – nollakohdasta huippukohdasta huippukohtaan) määräytyy ensimmäisen määrällisesti määritettävissä olevan poikkeaman mukaan 48 tunnin aikana. Kaikki yli yhden SD:n suuruiset poikkeamat päivän yli seitsemästä glukoosilukemasta summattiin yhteen, ja ne jaettiin määrällisesti määritettävien poikkeamien lukumäärällä, ja näin saatiin aikaan MAGE-arvot, jotka ilmaistiin milligrammoina/dl:nä (mg/dl:nä) (tai millimetreinä/l). Suurten glukoosivaihteluiden korostamiseksi ja pienten vaihteluiden eliminoimiseksi alle yhden SD:n poikkeamat jätetään kuitenkin huomiotta. On tunnustettu, että MAGE-pisteet ovat pienemmät terveillä tutkimushenkilöillä kuin diabeetikoilla. Toisin sanoen, mitä alhaisempi MAGE-pistemäärä on, sitä lievemmät ovat verensokeriarvojen heilahtelut. Karkeasti ottaen MAGE-pisteiden keskiarvo on noin < 90 mg/dl terveillä koehenkilöillä ja noin > 150 mg/dl diabeetikoilla tai koehenkilöillä, joilla on huono glykeeminen kontrolli. Kuten Ryanin ym. tutkimuksessa osoitettiin, MAGE-pistemääränä ilmaistut verensokerin ekskursiot olivat merkitsevästi pienemmät saarekesiirron jälkeen.
Tunnettu verensokerimittari, jatkuva glukoosinseurantajärjestelmä (CGMS), on FDA:n hyväksymä laite, joka rekisteröi koehenkilöiden verensokeriarvot koko vuorokauden ajan. Toisin sanoen CGMS:n avulla saadaan jatkuvia ”reaaliaikaisia” lukemia verensokeriarvojen kehityksestä. Näin käyttäjät voivat tietää glukoositasonsa ja sen, ovatko ne nousemassa vai laskemassa, ja puuttua asiaan syömällä ruokaa tai ottamalla insuliinia, jotta ne eivät nousisi liian korkealle tai laskisi liian alas. Kliinisesti verensokerin säätelyä voidaan arvioida CGMS-laitteen perusteella. DirecNet-tutkimusryhmä on huomauttanut, että tällä hetkellä ei ole olemassa yksinkertaista testiä diabetesta sairastavien potilaiden glykeemisen vaihtelun arvioimiseksi. He ovat tehneet ensimmäisen raportin, jossa verrataan kahdeksan pisteen testausta CGMS-järjestelmään glykeemisen säätelyn arviointikeinona. Huolimatta siitä, että CGMS-menetelmällä tehtiin paljon enemmän mittauksia kuin kahdeksan pisteen testauksella, keskimääräiset glukoosipitoisuudet olivat lähes samat. Nämä muutaman näytteenottopisteen laite ja CGMS ovat kuitenkin olennaisia välineitä verensokeritasojen mittaamisessa, ja tallennettuja tietoja käytetään fysiologiseen analyysiin glukoosivaihtelun hallitsemiseksi.
Nyttemmin Bergmanin ja Cobelli- työryhmän ehdottama minimimalli (MM) on yksi informatiivisimmista laskentamenetelmistä glukoosin ja insuliinin kinetiikan tutkimiseksi aineenvaihdunnassa. Glukoosin kinetiikan MM on havainnollistettu kuvassa 2.
Tässä kuvassa I(t) on plasman insuliinitaso ja Ib edustaa sen perustasoa; G(t) on plasman glukoositaso ja sen perustasoa merkitään Gb. Glukoosin minimimallia vastaavat kytketyt differentiaaliyhtälöt ilmaistaan seuraavasti:
millä G(0)=G0 ja X(0)=0. Näissä yhtälöissä X(t) on interstitiaalinen insuliini hetkellä t. Tässä mallissa on yhteensä neljä tuntematonta parametria: G0, p1, p2 ja p3, jotka on myös määritelty yksiköillä ja joiden lyhyet kuvaukset on esitetty alla:
| p1 | , glukoosin tehokkuus, p1=SG, glukoosin nettokäytön nopeus ilman dynaamista insuliinivastetta (ts, insuliiniriippumaton). |
| p2 | , nopeusvakio, joka ilmaisee kudosten glukoosinottokyvyn spontaania vähenemistä. |
| p3 | , kudosten glukoosinottokyvyn insuliiniriippuvainen kasvu. |
| G0 | , teoreettinen glykemia hetkellä 0 hetkellisen glukoosiboluksen jälkeen. |
MM kuvaa glukoosiplasman glukoosipitoisuuksien ajallista kulkua insuliinipitoisuuksista ja uudesta välimuuttujasta X, joka edustaa ”insuliinin aktiivisuutta etäisessä osastossa”. Tällä synteettisesti keksityllä ja fysiologisesti saavuttamattomalla muuttujalla X on transitiivinen rooli verensokerin ja plasman insuliinin välillä. On selvästi osoitettu, että tämä virtuaalinen muuttuja yhtälössä (1.11) on korvannut insuliinimuuttujan aseman yhtälössä (1.6).
Yleisesti tunnustetaan, että MM on tunnettu ja menestyksekäs matemaattinen malli glukoosiaineenvaihdunnan ja insuliinin kinetiikan simuloinnissa. Tämän vuoksi emme voi myöskään ohittaa mallin esittelyä. Tässä tutkimuksessamme keskityimme kuitenkin pääasiassa esittelemään uuden lähestymistavan glukoosin ja insuliinin säätelyjärjestelmän parametrien arviointiin. Koska monet kliinikot ja tutkijat ovat tutkineet MM:ää laajasti, olemme rajoittuneet vain Ackermanin malliin perustuviin kytkettyihin tavallisiin differentiaaliyhtälöihin. Epäilemättä MM:n soveltaminen ehdotetun lähestymistapamme avulla toteutetaan tulevissa tutkimuksissa.