KESKUSTELU
Kroonisen jatkuvan yskän syiden selvittämiseksi tarvitaan hyvin organisoitu lähestymistapa, jossa käytetään sairaushistoriaa, fyysistä tutkimusta, rintakehän röntgenkuvausta ja keuhkojen toimintakokeita5-7). Vastaavasti on ehdotettu monia diagnostisia protokollia. Kroonisen yskän syiden esiintymistiheys näillä diagnooseilla on erilainen kunkin tutkimuksen mukaan, mutta ne näkyvät järjestyksessä postnasaalisena tiputuksena, yskän muunnosastmana ja yksinkertaisena keuhkoputkentulehduksena, mikä vahvistettiin jälleen tässä tutkimustuloksessa (kuva 1). On kuitenkin raportoitu8), että idiopaattisen kroonisen yskän esiintyvyys on jopa 12-26 prosenttia8, 9), mitä ei ole selvitetty millään lähestymistavalla edellä mainituissa tutkimuksissa. Lisäksi on raportoitu10), että yskänrefleksin herkkyys lisääntyi näillä potilailla, minkä syyt eivät ole vielä selvillä. Vaikka hengitystietulehdusta on arvioitu joissakin hengitystiesairauksissa, ysköstutkimus on hyväksytty tarkaksi ja hyödylliseksi. Siksi ysköksen solufraktioanalyysi olisi sisällytettävä kroonisen yskäoireyhtymän diagnostiseen protokollaan. Jos ysköksen solufraktioanalyysi suoritetaan yhtenä kroonisen yskäoireyhtymän diagnoosijärjestelmän osana, eosinofiilisen fraktion lisääntyminen havaitaan kaikkien muiden normaalien testilöydösten kanssa. Tämä tarkoittaa, että havaitaan huomattavaa eosinofiilistä keuhkoputkentulehdusta, joka voidaan diagnosoida vain ysköksen solufraktioanalyysin avulla11, 12). Näin ollen voidaan olettaa, että huomattava osa tuntemattomista syistä johtuvasta kroonisesta yskästä voidaan diagnosoida eosinofiiliseksi keuhkoputkentulehdukseksi.
Koska ysköksen solufraktioanalyysiä tehdään aktiivisesti, on oletettavaa, että menetelmistä on jonkin verran erimielisyyttä. Ensinnäkin tutkijoiden välillä on eroa eosinofiilisen fraktion diagnosoinnissa eosinofiilisen bronkiitin diagnosoimiseksi ysköksen eosinofiilisen fraktion normaaliarvon perusteella. Gibson et al.12) arvioi 10 %, kun taas Brightling et al.4) hyväksyi 3 %. Tässä tutkimuksessa yli 3 %:n ysköksen eosinofiilinen fraktio hyväksyttiin merkittävästi suurentuneeksi. Sitä ei tarkistettu iän mukaan, mutta kun ysköksen solufraktioanalyysi tehtiin spontaanilla tai indusoidulla ysköksellä ihmisiltä, joilla ei ollut sairauksia, 95 prosentissa todettiin, että ysköksen eosinofiilinen fraktio oli alle 2,6 prosenttia, jota käytettiin taustana. Toiseksi, Pizzichini et al.13) mukaan indusoidun ja spontaanin ysköksen ysköksen solufraktioiden välillä ei ole eroa ysköksen keräysmenetelmänä, mutta indusoidun ysköksen levyepiteelisolujen kontaminaation on raportoitu olevan vähäistä. Tässä tutkimuksessa tehtiin solufraktioanalyysi spontaanilla tai indusoidulla ysköksellä olosuhteiden mukaan. Lisäksi ysköstä indusoitiin lisäämällä fysiologisen suolaliuoksen pitoisuutta, kunnes se riitti testiin. Kolmanneksi, ysköksen kontaminoivan nenävuodon mahdollisuutta ei voida täysin estää. Niinpä yskökset kerättiin sen jälkeen, kun potilaat olivat puhaltaneet nenäänsä. Kun yskökset indusoitiin, se suoritettiin siten, että heidän nenänsä tukittiin laitteella kontaminaation estämiseksi. Jos kyseessä oli nuha, nenänäytetutkimus tehtiin yhdessä, ja potilaille, joilla oli eosinofiliaa, tehtiin ensin nuhahoito, vaikka ysköksessä olisi ollut eosinofiliaa. Mahdollinen paraneminen luokiteltiin nuhanjälkeiseksi tiputteluksi. Oletetaan, että tässä tutkimuksessa ei tehty väärää eosinofiilisen nuhan diagnoosia.
Yllä olevan menetelmän mukaan eosinofiilisen keuhkoputkentulehduksen esiintyvyys oli 11,9 %, mikä oli lähes sama kuin Brightlingin ym.4) tekemä 13,2 %. Kunkin potilaan kliinisten piirteiden perusteella sukupuolijakauma oli 2:9 (M:F), mikä osoitti, että naisia oli paljon enemmän kuin miehiä. Tämä on samanlainen tulos kuin Brightling et al4). On epäselvää, johtuuko se siitä, että eosinofiilinen keuhkoputkentulehdus esiintyy useammin naisilla, vai siitä, että sosiaaliset tekijät aiheuttavat miehillä huonon diagnoosin14). Ei myöskään voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että yskäkynnys vaihtelee sukupuolen mukaan, kuten astman suurempi esiintyvyys pojilla15, 16). Miehillä esiintyy hengitysteiden supistumista tai yliherkkyyttä, kun taas naisilla yskäkynnys on matalampi kuin hengitysteiden supistuminen tai yliherkkyys. Yskän keskimääräinen kesto oli 19,1 kuukautta, mutta vaihteluväli oli laajempi. Yskä toistui pahenemisen tai paranemisen välillä. Yskän aste vaihtelee potilaskohtaisesti 1-5 pisteen välillä. Päivän ja yön välillä ei ollut eroa. Hinkuyskää esiintyi yhdistelmäoireena 6 tapauksessa, mutta sitä ei voitu todistaa tutkimuksella. On ajateltu, että hengityksen vinkumista koskevien valitusten paikkansapitävyys on epävarmaa. Tässä tutkimuksessa eosinofiilisen keuhkoputkentulehduksen diagnoosia ei jätetty pois, jos PC20-metakoliini oli normaali ilman palautuvaa hengitystieobstruktiota, vaikka aiempia vinkumisvaivoja olisi ollut. Jos hengitysteiden obstruktio on palautuva, hengityksen vinkumista voi esiintyä ajoittain, mikä aiheuttaa keskustelua siitä, kuuluuko potilas, jolla on aiempaa hengityksen vinkumista, eosinofiiliseen keuhkoputkentulehdukseen vai ei. Kun keuhkoastman kliinisten piirteiden perusteella esiintyy ajoittaista hengityksen vinkumista, jos keuhkojen toiminta ja hengitysteiden yliherkkyys ovat normaalit, se määritellään triviaaliksi vinkumiseksi, jonka kliinistä merkitystä tai spontaania etenemistä ei ole tiedetty. Kun eosinofiilistä keuhkoputkentulehdusta sairastavat potilaat valittavat hengityksen vinkumista, mutta tutkimuksissa ei ilmene mitään oireita, se ennustaa, että eosinofiilisessä keuhkoputkentulehduksessa voi esiintyä triviaalia vinkumista17). Laboratoriolöydös oli, että kaikki tapaukset osoittautuivat negatiivisiksi allergian ihotestissä, mikä oli alhaisempi kuin atopian tavanomainen esiintymistiheys normaaleilla henkilöillä. Kokonais-IgE oli normaali kaikissa tapauksissa, minkä perusteella arvioitiin, että eosinofiilisen keuhkoputkentulehduksen ja atopian välillä ei ole yhteyttä. Veren eosinofiilien määrä nousi 1000/mm3:een yhdessä tapauksessa, mutta muut tapaukset näyttivät normaaleilta, mikä osoitti, että ysköksen eosinofilian ja veren eosinofiilien määrän välillä ei ollut yhteyttä.
Kun inhaloitava steroidihoito parantaa astmatyytyväisyyttä, hengitysteiden eosinofiilinen tulehdus reagoi hyvin steroidihoitoon. Tiedetään, että bronkiaalisessa astmassa tai kroonisessa obstruktiivisessa bronkiitissa ysköksen eosinofiilifraktiolla testattu hengitysteiden eosinofiilisen tulehduksen aste voi ennustaa vastetta steroidihoitoon18, 19). Koska oletetaan, että eosinofiilinen keuhkoputkentulehdus on hyvin hallinnassa inhaloitavalla steroidilla, tässä tutkimuksessa eosinofiilisen keuhkoputkentulehduksen yhteydessä annettiin 800 μg inhaloitavaa budesonidia ja havaittiin parannusta, kun yskäpisteet vähenivät huomattavasti kahdeksassa seurantatapauksessa, vaikka sitä ei mainittu tutkimustuloksissa. Paranemisen myötä eosinofiilinen fraktio väheni ysköksen solujakeen seuranta-analyysin aikana, mikä vahvisti, että yskän asteen ratkaisee ysköksen eosinofiilisuus. Tiedetään, että kroonista yskää sairastavien potilaiden kudoksessa on hengitystietulehdus20) ja oletetaan, että eosinofiilien aiheuttamat epiteelivauriot ja ärsytysreseptorien altistuminen aiheuttavat yskää eosinofiilisen keuhkoputkentulehduksen aiheuttajilla. Koska jokaista potilasta ei tutkittu säännöllisin väliajoin seurantaa varten, ei voitu määrittää, kuinka nopeasti eosinofiilinen tulehdus paranee inhaloitavien steroidien avulla. Keskimääräinen seuranta-aika oli kuitenkin 6,8 viikkoa, ja vaste tuli esiin 1-2 kuukaudessa. Koska ysköstestiä ei tehty usein uudelleen, yskän asteen ja eosinofiilisen tulehduksen keston välistä syy-seuraussuhdetta ei selvitetty.
On edelleen epäselvää, onko eosinofiilinen keuhkoputkentulehdus keuhkoastmasta poikkeava sairaus vai astman muunnostyyppi. Pitkä seurantaraportti eosinofiilisestä bronkiitista21) on harvinainen ja johtopäätöstä on vaikea tehdä. Koska eosinofiilinen keuhkoputkentulehdus reagoi suhteellisen hyvin hoitoon eikä siinä esiinny vakavia oireita, pitkäaikaista seurantatutkimusta pidetään vaikeana tertiäärisairaaloissa. Tässä tutkimuksessa 3 tapauksessa 4:stä yli 6 kuukauden seurantaan käytettävissä olleesta tapauksesta oireet ja hengitysteiden eosinofiilinen tulehdus vähenivät alkuhoidolla, mutta ne eivät muuttuneet täysin normaaleiksi. Pikemminkin heillä ilmeni pahenemisvaiheita ajan kuluessa, ja tuolloin tehty ysköksen soluanalyysi osoitti ysköksen eosinofiilisen fraktion lisääntyneen, mikä viittasi krooniseen kulkuun. Vaikka tulosta ei mainittu, se 1 neljästä tapauksesta muuttui positiiviseksi metakoliini-bronkoprovokaatiotestissä 18 kuukauden seurannan jälkeen, mikä viittaa mahdollisuuteen kehittyä eosinofiilisestä keuhkoputkentulehduksesta keuhkoastmaksi.
Eosinofiilisen keuhkoputkentulehduksen patofysiologiasta ei ole toistaiseksi raportoitu selkeästi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia eosinofiilisen bronkiitin hengitysteiden eosinofiilisen tulehduksen, keuhkojen toiminnan ja kliinisten oireiden välistä yhteyttä. Tätä varten teimme seuranta-analyysin ysköksen solufraktiosta, keuhkojen toimintakokeesta ja keuhkoputkia laajentavasta vasteesta ja vertasimme hengitystietulehduksen astetta, yskän astetta ja kestoa sekä keuhkojen toimintaa. Tuloksena oli, että eosinofiilisen tulehduksen asteen ja keuhkojen toiminnan sekä yskimisen asteen välillä ei ollut yhteyttä. Näin ollen voimme nähdä, että eosinofiilisen keuhkoputkitulehduksen kehittyminen tai häviäminen ei vaikuta hengitysteiden toimintaan. Mutta jopa vaikean eosinofiilisen tulehduksen tapauksessa kaikilla koehenkilöillä oli normaali keuhkojen toiminta, ja on kyseenalaista, että seurantakeuhkofunktiotesti voi kuvastaa potilaan tilaa. On olemassa useita hypoteeseja siitä, miksi eosinofiilinen keuhkoputkentulehdus ei osoita hengitysteiden yliherkkyyttä, mutta sitä ei vielä tiedetä selvästi. On ajateltu, että hyperreaktiivisuuden asteen mittaamiseen olisi panostettava enemmän, ja lisätutkimuksia tarvitaan eosinofiilien aktivaatiosta, neurogeenisen hengitystieinflammaation arvioinnista ja hengitysteiden morfologian erosta astmasta.