Ostobstruktiivisen uniapnean (OSA) hoidossa on tapahtunut tasaista muutosta viime vuosikymmenen aikana. Kun jatkuva positiivinen hengitystiepaine (CPAP) oli useiden vuosien ajan enemmän tai vähemmän ainoa tehokas hoitomuoto, maisema on muuttumassa, kun teholtaan vaihtelevien hoitovaihtoehtojen määrä on kasvanut ja yksilölliseen hoitoon on siirrytty. Suun kautta annettavaa laitehoitoa pidetään yhä useammin käyttökelpoisena hoitovaihtoehtona OSA:n hoidossa. Alaleuan etenemislastat (MAS) ovat yleisin kliinisessä käytännössä käytetty suun kautta annosteltava apuväline, ja ne on tällä hetkellä tarkoitettu lievien ja keskivaikeiden OSA-potilaiden sekä sellaisten vaikeiden OSA-potilaiden hoitoon, jotka eivät siedä CPAP-hoitoa tai kieltäytyvät siitä. Tätä kliinistä siirtymää kohti MAS:n lisääntyvää käyttöä tukee kasvava näyttöpohja, jossa on todettu, että hoito on tehokasta lievän ja vaikean OSA:n välillä ja että potilaat suosivat tätä hoitomuotoa yhä enemmän. Vaikka tämä lupaa hyvää hoitomyöntyvyyden ja hoitotulosten parantamisen kannalta, lääkärit ja potilaat ovat jossain määrin huolissaan pitkäaikaisista haittavaikutuksista.
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että hampaistossa ilmenee ajan mittaan vähäisiä, tavallisesti subkliinisiä muutoksia.1,2 Näiden muutosten syntyyn ja ajalliseen kulkuun liittyviä yksityiskohtia on ymmärretty huonosti. Näin ollen Pliskan ja kollegoiden3 artikkeli tässä JCSM-lehden numerossa on tervetullut lisä kirjallisuuteen. Tässä uraauurtavassa pitkittäistutkimuksessa, joka edustaa pisintä tähän mennessä julkaistua seurantaa, dokumentoitiin hammaslääketieteellisen tutkimuskipsin analyysin perusteella kliinisesti merkittäviä muutoksia purennassa, jotka etenivät keskimäärin 11 vuoden MAS-käytön aikana. Tutkimuksessa arvioitiin 77 potilasta (62 miestä, keskimääräinen BMI 29 kg/m2 ), mukaan lukien kuorsaajat ja potilaat, joilla oli laaja kirjo OSA:n vaikeusastetta, ja todettiin, että ylipurenta (2,3 ± 1,6 mm), ylipurenta (1,9 ± 1,9 mm) ja alaleuan ahtaus (1,3 ± 1,8 mm) vähenivät merkittävästi. Mielenkiintoista oli, että mandibulaaristen interkaniinien (0,7 ± 1,5 mm) ja intermolaaristen leveyksien (1,1 ± 1,4 mm) havaittiin lisääntyneen merkittävästi. Puolelle potilaista kehittyi posteriorinen avopurenta, joka määriteltiin vähintään kahden posteriorisen hampaan okklusaalisen kontaktin menettämisenä. Lisäksi 62 %:lle (48/77) ryhmästä kehittyi myös vähintään yhden hampaan anteriorinen ristipurenta, ja keskimäärin havaittiin 4 hammasta.
Tämä tutkimus perustuu näiden kirjoittajien ja muiden aiempaan työhön.1,2 Tässä tutkimuksessa kuvattujen ylipurennan (2,3 mm) ja ylipurennan (1,9 mm) muutosten suuruus, jotka liittyvät yli vuosikymmenen kestäneeseen MAS:n käyttöön, on suurempi kuin aiemmissa pitkäkestoisissa (> 5 vuotta) tutkimuksissa. Aiemmista tutkimuksista poiketen tässä tutkimuksessa kuitenkin korostetaan, että havaittavat muutokset hampaiden haittavaikutuksissa eivät pysähdy tai saavuta havaittavaa loppupistettä, vaan jatkuvat MAS:n käytön myötä. Hampaiden okkluusiossa havaittiin progressiivisia muutoksia siten, että ylipurenta ja mandibulaarinen intermolaarinen etäisyys pienenivät vähemmän ajan myötä, kun taas ylipurenta, mandibulaarinen interkaniininen etäisyys ja alemman kaaren ahtaus pienenivät kaikki tasaista vauhtia.
Kuten CPAP-hoito, myös MAS-hoidon vaikuttavuuteen vaikuttaa hoitoon sitoutuminen. Motivaatio MAS:n käyttöön on herkkä tasapaino potilaan käsityksen terapeuttisen tehokkuuden, mukavuuden ja sivuvaikutusten välillä. Vaikka tässä tutkimuksessa korostetaan hampaiden okklusaalimuutoksia, jotka etenevät MAS:n käytön myötä, ei erityisesti käsitelty sitä, miten potilaan käsitys purentamuutoksista vaikuttaa pitkäaikaiseen sitoutumiseen. Kuvattujen posterioristen avopurentojen suuren osuuden ja ylipurennan/ylipurennan muutosten suuruuden oletetaan vaikuttavan toiminnalliseen okklusioon, estetiikkaan ja puheeseen, mutta tämä on huonosti ymmärretty ja vaatii lisätutkimuksia. Huolimatta sen heikommasta tehosta CPAP-hoitoon verrattuna uskotaan, että potilaat suhtautuvat MAS-hoitoon yleisesti ottaen myönteisemmin sen helppokäyttöisyyden, ei-invasiivisuuden ja siirrettävyyden vuoksi. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa käytettiin objektiivista compliance-monitoria, todettiin, että MAS-hoito on CPAP-hoitoon verrattuna paremmin CPAP-hoitoa noudattava (82 % kolmen kuukauden seurannassa) ja sitä käytetään päivittäin (keskimäärin 6,6 ± 1,3 tuntia päivässä)4 . Näin ollen, kuten kaksiteräinen miekka, huonompi MAS-hoidon noudattaminen voi johtua purennan muutosvaikutuksista, ja parempi noudattaminen ja lisääntynyt MAS-käytön määrä voi johtua etenevistä ja jatkuvista purennan muutoksista.
Pliska ym. tutkimuksessa3 overjetin kokonaismuutos korreloi merkitsevästi, vaikkakin heikosti, alkuperäisen AHI:n kanssa (r = 0,28), mikä viittaa siihen, että tämä voi liittyä alaleuan lisääntyneeseen etenemiseen OSA:n vaikeusasteen kasvun myötä. Lukuisissa tutkimuksissa on todettu, että MAS-hoidon terapeuttinen teho paranee alaleuan etenemisen lisääntyessä. Yleisesti ajatellaan kuitenkin, että alaleuan etenemisen lisääntyminen voi johtaa sivuvaikutusten lisääntymiseen ja MAS-menetelmän noudattamisen heikkenemiseen. Tämä ei ole yllättävää, sillä Cohen-Levy ja kollegat ovat raportoineet lähes lineaarisesta suhteesta voimien lisääntymiseen. He havaitsivat voimien olevan 1,5 N/mm mandibulaarisen protruusion lisääntyessä.5 Optimaalisten hoitotulosten saavuttamiseksi tarvittava mandibulaarisen etenemisen aste on kuitenkin kiistanalainen, ja siinä on suurta vaihtelua. Viimeaikaiset edistysaskeleet kauko-ohjatun mandibulaarisen asentolaitteen avulla unen aikana ovat kuitenkin tunnistaneet prospektiivisesti suotuisia MAS-hoitoehdokkaita, joilla on mahdollisuus määritellä tehokas protrusion tavoiteasento.6 Tämä kehitys voi osoittautua avaimeksi parempaan potilasvalintaan, parempaan pitkäaikaiseen MAS-hoitomyöntyvyyteen ja pienempään purennan muutosten riskiin.
Pliskan ym. tutkimuksessa3 käsiteltiin yksinomaan yhtä lämpömuovista MAS-laitetta, ja kirjoittajat esittävät, että havaitut hammaslääketieteelliset muutokset ovat luultavasti yleistettävissä kaikkien MAS-laitteiden osalta. Vaikuttaa kuitenkin todennäköiseltä, että samalla tavalla kuin laitteen muotoilu vaikuttaa hoidon tehokkuuteen ja noudattamiseen, se vaikuttaa myös purennan muutosten todennäköisyyteen. On esimerkiksi ehdotettu, että hampaistoa oikaisevan hybridiortodonttisen MAS-laitteen käyttö voi ennaltaehkäisevästi torjua odotettavissa olevia haitallisia purennan muutoksia.7 Tämän hypoteesin tueksi tässä tutkimuksessa ehdotetaan myös, että odotettavissa olevat erityiset okklusaaliset muutokset voidaan ennustaa potilaan lähtötilanteen hampaiston perusteella. Hammaslääketieteellisten sivuvaikutusten välttämiseksi on kuitenkin ehdotettu luurangon ankkurointia ortodonttisten mini-implanttien kanssa alaleuan etenemistä varten.8. Kraniofaskiaalisen morfologian merkitys MAS-hoidon hammasmuutoksiin on kuitenkin edelleen epäselvä, ja tuleva tutkimus voi paljastaa, altistavatko tietyt kraniofaskiaaliset fenotyypit useammille hammasmuutoksille.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että MAS-hoidon koettujen terapeuttisten hyötyjen, hammaslääketieteellisten haittavaikutusten ja mandibulaarisen protruusion tason välillä vallitsee monitahoinen suhde, joka voi viime kädessä vaikuttaa MAS:n hoitotuloksiin ja MAS:n pidempiaikaiseen pitäytymiseen. Havainnot MAS:n käytön aiheuttamista asteittaisista ja jatkuvista hammaslääketieteellisistä muutoksista korostavat tarvetta parempaan potilasvalistukseen, tietoon perustuvaan suostumukseen ja systemaattisiin pöytäkirjoihin MAS-potilaiden pidempiaikaista hoitoa varten osana kroonisen sairauden hoitomallia. Tutkimuksessa korostetaan sellaisen hammaslääkärin keskeistä roolia, jolla on riittävä koulutus hammaslääketieteellisestä unilääketieteestä ja joka on sitoutunut MAS:n sivuvaikutusten pitkäaikaiseen hoitoon osana moniammatillista tiimiä. Henkilökohtainen hammaslääketieteellinen unihoito edellyttää tulevaisuudessa parempaa ymmärrystä kraniofaskiaalisista ja hammaslääketieteellisistä fenotyypeistä ja genotyypeistä, jotka ovat alttiimpia haitallisille purentamuutoksille. Lisätutkimus, jossa keskitytään tunnistamaan sopivia MAS-hoitoehdokkaita, optimaalisen terapeuttisen tehon edellyttämää alaleuan protruusion tasoa ja purennan muutosten riskiä, on perusteltua, ja ORANGE-verkoston yhteistyöponnistelut antavat toivoa siitä, että vastauksia saadaan lähitulevaisuudessa.9
.