Abstract
Tavoitteet: Prognostiset tekijät ja metastaattinen kuvio. Kirjoittajat raportoivat myksoidisia liposarkoomia (ML) koskevasta retrospektiivisestä tutkimuksesta, jossa arvioitiin tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kokonaiseloonjäämiseen (OS), paikallisesta uusiutumisesta vapaaseen eloonjäämiseen (LRFS), metastaasivapaaseen eloonjäämiseen (MFS), ja analysoitiin metastaasikuviota. Menetelmät. Analysoitiin 148 ML:ää. Metastaasien sijainnit tutkittiin. Tulokset. Marginaalit ( = 0,002), luokittelu ( = 0,0479) ja etäpesäkkeet ( < 0,0001) olivat merkittäviä riskitekijöitä, jotka vaikuttivat kokonaiselossaoloon (OS). Esitystapa ( = 0,0243), luokitus ( = 0,0055), marginaali ( = 0,0001) ja paikallinen uusiutuminen (0,0437) olivat riskitekijöitä metastaasittomaan eloonjäämiseen (MFS). Kirjoittajat eivät havainneet tilastollisesti merkitseviä riskitekijöitä paikallisesta uusiutumisesta vapaan eloonjäämisen (LRFS) suhteen ja ilmoittivat, että 55 %:lla oli keuhkojen ulkopuolisia etäpesäkkeitä ja 45 %:lla keuhkoetäpesäkkeitä. Päätelmät. Marginaalit, luokittelu, esittely, paikallinen uusiutuminen ja etäpesäkkeet olivat ennustetekijöitä. Ekstrapulmonaaliset etäpesäkkeet olivat yleisempiä myksoidisessa liposarkoomassa.
1. Johdanto
Liposarkooma on yksi yleisimmistä aikuisilla esiintyvistä sarkoomista, ja se voidaan määritellä mesenkymaaliseksi pahanlaatuiseksi kasvaimeksi, jolle on ominaista rasvasolujen erilaistuminen. Liposarkooman eri muotoja on kuvattu: epätyypillinen lipomatoottinen kasvain/hyvin erilaistunut (ALT/WD), dedifferentioitunut liposarkooma (DDL), myksoidinen liposarkooma (ML) ja pleomorfinen liposarkooma (PL) .
Myksoidinen liposarkooma on toiseksi yleisin alatyyppi (ML). Se muodostaa 15-20 % liposarkoomista ja noin 5 % kaikista aikuisten pehmytkudossarkoomista. Histologisesti ML:ssä on jatkuva vaurioiden kirjo, jossa on matala-asteisia muotoja ja muita huonosti erilaistuneita pyöreäsoluisia muotoja .
ML:ssä esiintyy toistuva translokaatio (12;16)(q13;p11), joka johtaa FUS-DDIT3-geenin fuusioitumiseen, ja sitä esiintyy >95 %:ssa tapauksista. Lopuissa tapauksissa esiintyy variantti (12;22)(q13;q12), jossa DDIT3 (tunnetaan myös nimellä CHOP) fuusioituu sen sijaan EWSR1-geenin kanssa, joka on hyvin sukua FUS:lle. Niiden ilmaantuvuus on suurimmillaan neljännellä ja viidennellä elinvuosikymmenellä, erityisesti alaraajoissa ja pakaroissa .
Toinen piirre, joka erottaa ML:t muista liposarkoomista, on taipumus etäpesäkkeiden muodostumiseen epätavallisille alueille, jotka korreloivat huonoimpaan ennusteeseen, ja tarkemmin sanottuna paikkoihin, joissa on rasvakudosta, kuten vartaloon, raajoihin, luustoon, vatsakalvon takaiseen paikkaan, rintakehän seinämiin, keuhkopussin seinämiin ja sydänpussiin .
ML:n ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa ikä diagnoosihetkellä, kasvaimen koko, kasvaimen aste, kasvaimen syvyys ja leikkausmarginaalit . Erilaistuminen, nekroosi, mitoosinopeus, proliferaatioindeksi (MIB-1, Ki-67-immunovärjäys) ja P53:n yliekspressio ovat morfologisia ennustetekijöitä ML:ssä . Kirurginen poisto sädehoidon kanssa tai ilman sädehoitoa on ensisijainen hoitomuoto paikallisissa ML:ssä. Kemoterapia on yleensä varattu potilaille, joilla on korkean riskin tauti, kuten korkea-asteinen, syvällä sijaitseva kasvain, kasvaimen koko > 5 cm ja positiiviset leikkausmarginaalit.
Retrospektiivisen tutkimuksemme tavoitteena oli arvioida tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kokonaiseloonjäämiseen (OS), paikallisesta uusiutumisesta vapaaseen eloonjäämiseen (LRFS) ja etäpesäkkeettömään eloonjäämiseen (MFS) 148:n ML-potilaan sarjassa, joita hoidettiin yhdessä ainoassa keskuksessa. Analysoimme ML:n metastaasikuviota ja taipumusta antaa ekstrapulmonaalisia etäpesäkkeitä oikean klinikka- ja kuvantamispolun määrittelemiseksi.
2. Materiaalit ja menetelmät
Katsoimme retrospektiivisesti läpi 148:n vuosina 1994-2015 hoidetun potilaan histologiset ja kliiniset tiedot. Keski-ikä oli 49 vuotta (16-82), 142 (96 %) liposarkoomaa lokalisoitui raajoihin ja 6 (4 %) vartaloon.
Kerätyt tiedot sisälsivät potilaan ominaisuudet (ikä, sukupuoli), kasvaimen ominaisuudet (sijainti, koko, kliiniset oireet, vaihe ja histologia), diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet (biopsiatyyppi, leikkaustyyppi, marginaalit, neoadjuvantti- ja adjuvanttihoito) sekä kliinisen lopputuloksen.
Tiedot saatiin potilaan sairauskertomuksesta. Paikallinen uusiutuminen ja etämetastaasit hoidon jälkeen kirjattiin. Jokaiselta potilaalta kerättiin anamnestinen anamneesi, fyysinen tutkimus ja rutiininomaiset verikokeet; elektrokardiogrammi ja rintakehän röntgenkuva otettiin. Koska röntgen- tai tietokonetomografiasta ei ollut hyötyä primaarikasvaimen piirteiden ja reunojen tunnistamisessa, useimmille potilaille tehtiin magneettikuvaus. Magneettikuvaus oli erityisen hyödyllinen tiettyjen ominaisuuksien, kuten homogeenisuuden, nekroosin, hemorragisten alueiden, taudin paikallisen leviämisen (koon) ja kasvaimen vaiheiden määrittelyssä. Preoperatiivisesti tehtiin rintakehän TT-kuvaus, luukuvaus tai PET (vuodesta 2009 alkaen).
Diagnoosihetkellä kaikilla potilailla oli paikallinen pehmytkudossarkooma, jossa ei ollut etäpesäkkeitä.
Histologinen diagnoosi vahvistettiin avoimella viiltobiopsialla, ultraäänitutkimuksella tehdyllä neulabiopsialla tai aiemmalla muissa keskuksissa tehdyllä vahingossa tehdyllä poistolla. Kaikki käytettävissä olevat histologiset objektilasit käytiin läpi ja kasvaimet luokiteltiin WHO:n 2013 pehmytkudossarkoomien luokituksen mukaisesti . Korkealuokkaisille (”pyöreäsoluisille”) alueille oli ominaista, että selkä toisensa perään olevien primitiivisten pyöreiden solujen kiinteät levyt, joissa oli korkea ydin- ja sytoplasmasuhde ja joissa ei ollut välissä myksoidista stroomaa . Jos näitä alueita oli yli 5 % kasvaimesta, sitä pidettiin korkea-asteisena. DDIT3:n FISH-tutkimus suoritettiin korkea-asteisten ML:ien epäilyttävissä muodoissa erotusdiagnoosin tekemiseksi muista pehmytkudossarkoomista.
Alkututkimuksen jälkeen kirurginen lähestymistapa oli pääasiallinen hoitomuoto, jolla pyrittiin saamaan laajat marginaalit. Kun kasvain oli kriittisten rakenteiden, kuten hermojen, verisuonten tai luiden, vieressä, on hyväksytty suunniteltu marginaalileikkaus.
Sädehoito (RT) preoperatiivisessa tai postoperatiivisessa ympäristössä tehtiin potilaille, joilla oli korkea-asteinen tauti tai kasvaimen koko > 5 cm ja syvällä sijaitsevat kasvaimet, tai jos marginaalit olivat läheiset/positiiviset.
Ulkoinen sädehoito annettiin 6-10 MeV:n fotoneilla; Gtv (Gross Tumor Volume) saatiin leikkauspohjan tai preoperatiivisen RT:n tapauksessa bruttokasvaimen ääriviivojen perusteella T1-painotetuista magneettikuvista, CTV (Clinical Target Volume) saatiin laajentamalla GTV:stä 1,5 cm säteittäisesti ja 4 cm pitkittäissuunnassa, ja lopuksi CTV:hen lisättiin 0,5 cm:ä, jotta saatiin PTV:n (Planning Target Volume). Kokonaisannos oli 50 Gy preoperatiivisessa ja 60 Gy postoperatiivisessa asetelmassa.
Käytettiin standardia fraktiointiaikataulua: 2 Gy per fraktio, 5 päivänä viikossa.
Kemoterapia suoritettiin potilaille, joilla oli enemmän kuin kaksi seuraavista epäsuotuisista ennustetekijöistä: korkea-asteinen tauti, kasvaimen koko > 5 cm, syvällä sijaitseva kasvain ja positiiviset leikkausmarginaalit. Kemoterapia koostui kolmesta tai viidestä epirubisiini- (60 mg/m2, päivät 1-2) ja ifosfamidi-syklistä (3 g/m2, päivät 1-3), jotka annettiin 21 päivän välein.
Potilaita seurattiin kolmen kuukauden välein ensimmäisten kahden vuoden ajan, neljän kuukauden välein kolmannen vuoden aikana, kuuden kuukauden välein neljännen-viidennen vuoden ajan ja vuosittain kuudennesta kymmenenteen vuoteen.
Tilastollinen analyysi tehtiin MedCalc-ohjelmiston versiolla 16.8.4. Arvoja 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevinä. Kaikkien muuttujien vaikutusta kokonaiseloonjäämiseen, paikallisesta uusiutumisesta vapaaseen eloonjäämiseen ja etäpesäkkeistä vapaaseen eloonjäämiseen analysoitiin 5 ja 10 vuoden seurannassa. Yksimuuttuja-analyysissä kokonaiseloonjäämisarviot, paikallisesta uusiutumisesta vapaa eloonjääminen ja metastaasista vapaa eloonjääminen laskettiin Kaplan-Meierin menetelmällä.
Laskettujen eloonjäämiskäyrien vertailu suoritettiin log-rank-testin välineellä. Hazard-suhteet ja luottamusvälit (95 %) laskettiin Coxin hazard-testillä.
3. Tulokset
Aineistomme sisälsi 103 (70 %) primitiivistä liposarkoomaa, 26 (17 %) primitiivisen liposarkooman paikallista uusiutumista ja 19 (13 %) muualla hoidetun liposarkooman radikalisoitumista. Paikat olivat 129 (87 %) tapauksessa alaraajat, 13 (9 %) tapauksessa yläraajat ja 6 (4 %) tapauksessa vartalo. Erityisesti 5 (3 %) liposarkoomaa paikallistui olkapään lihaksiin, 3 käsivarteen, 5 kyynärpäähän ja distaalisesti kyynärpäähän, 10 lantion lihaksiin, 76 reiteen ja 43 polveen ja distaalisesti polveen. Kuusi liposarkoomaa oli paikallistettu vartalon lihakseen. Leikkausta edeltävässä magneettikuvauksessa 47 (32 %) potilaalla koko oli >-10 cm, 67 (45 %) potilaalla 5-10 cm ja 34 (23 %) potilaalla <5 cm (taulukko 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
100 (68 %) kasvainta luokiteltiin matala-asteisiksi (<5 % pyöreitä soluja) ja 48 (32 %) korkea-asteisiksi (>5 % pyöreitä soluja).
Viimeisessä histologiassa 105 (71 %) ML:ää hoidettiin radikaalileikkauksella tai leveällä leikkauksella, 41:ää (28 %) marginaalileikkauksella ja 2:aa (1 %) intralesionaalisella leikkauksella. Preoperatiivinen sädehoito tehtiin 41 ML:lle (14 tapausta, joiden koko oli > 10 cm, 18 tapausta, joiden koko oli 5 ja 10 cm välillä, ja 9 tapausta, joiden koko oli < 5); postoperatiivinen sädehoito tehtiin 63 potilaalle (14 < 5 cm, 32 tapausta, joiden koko oli 5 ja 10 cm välillä, ja 17 tapausta, joiden koko oli > 10 cm), joista 17:llä potilaalla oli marginaaliset tai vaarantuneet marginaalit histologisessa tutkimuksessa ja 30:llä potilailla, joilla oli korkea-asteisia ML:eja (taulukko 2).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sytostaattihoitoa annettiin 45:lle MLs-potilaalle, joilla oli aggressiivinen histologinen tyyppi, 25:lle neoadjuvantti-sytostaattihoitoa ja 29:lle postoperatiivista solunsalpaajahoitoa (taulukko 2).
Keskimääräinen seuranta oli 73 kuukautta (vaihteluväli 6-257); 76 potilaan seuranta-aika oli yli 5 vuotta.
4. Paikallinen uusiutuminen
Havaitsimme 15 (10 %) paikallista uusiutumista, joiden keskimääräinen vapaa hoitoväli oli 29 kuukautta (vaihteluväli 1-81 kuukautta).
Kahdeksalle radikaalilla tai laajalla poistoleikkauksella hoidetulle ML:lle kehittyi paikallinen uusiutuminen, 3:lle, joiden koko oli > 10 cm, 3:lle, joiden koko oli > 5 cm, ja vain 2:lle, joiden koko oli < 5 cm. Yhdelle potilaalle, jolla oli paikallinen uusiutuma, tehtiin amputaatio neurovaskulaarisen nipun osallisuuden vuoksi, kuusi potilasta hoidettiin poistoleikkauksella ja yksi potilas menetettiin.
Seitsemälle marginaalisella poistoleikkauksella hoidetulle ML:lle kehittyi paikallinen uusiutuma, 4:lle potilaalle, joiden koko oli > 10 cm, 2:lle potilaalle, joiden koko oli > 5 cm, ja yhdelle potilaalle, jonka koko oli < 5 cm. Viisi paikallista uusiutumaa hoidettiin poistoleikkauksella ja 2 amputoimalla neurovaskulaarisen nipun osallisuuden vuoksi.
Yksikään intralesionalisella leikkauksella hoidetuista potilaista ei kehittänyt paikallista uusiutumaa.
Emme havainneet tilastollisesti merkittäviä riskitekijöitä paikallisesta uusiutumasta vapaan eloonjäämisen (LRFS) suhteen (taulukko 4).
LRFS oli 89 % 5 vuoden iässä ja 86 % 10 vuoden iässä.
5. Metastaasit
Kahdellekymmenelle ML:lle (14 %), 7:lle laajalla resektiolla ja 13:lle marginaalileikkauksella hoidetulle ML:lle, kehittyi etäpesäkkeitä. Metastaasien sijainnit olivat 9 keuhkoa, 2 maksaa, 5 selkärankaa, 1 rintakehän seinämää, 1 vatsakalvoa, 1 munuaista ja 1 selän pehmytkudosta
Yksi intralesioleikkauksella hoidettu potilas kuoli kolmen kuukauden kuluttua, kun taas yhdelle potilaalle, jolla oli intralesioleikkauksella ja postoperatiivisella sädehoidolla hoidettu ML (koko > 5 cm), ei ole kehittynyt lokaalista uusiutumista eikä metastaaseja 142 kuukauden seurannan jälkeen.
Viidelle ML:lle, joilla oli paikallinen uusiutuma, kehittyi etämetastaaseja.
MFS oli 85 % 5 vuoden kuluttua ja 82 % 10 vuoden kuluttua.
6. Kokonaiseloonjääminen
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OS oli 90 % 5 vuoden kohdalla ja 85 % 10 vuoden kohdalla.
7. Monimuuttuja-analyysi
Monimuuttuja-analyysissä MFS:n osalta vain marginaalit () olivat tilastollisesti merkitseviä, toisin kuin esitystapa () ja tapahtuma paikallinen uusiutuminen (). Monimuuttuja-analyysissä OS:n osalta vain metastaasi oli tilastollisesti merkitsevä (), toisin kuin marginaalit ().
8. Pohdinta
Tutkimuksessa raportoidaan uusintaleikkauksesta vapaan eloonjäämisen, metastaasista vapaan eloonjäämisen ja kokonaiseloonjäämisen tulokset sarjassa, johon kuului 148 potilasta, joilla oli ML:ää ja jotka oli diagnosoitu ja hoidettu yhdessä ainoassa tutkimuskeskuksessa viimeisten 21:nnen vuoden aikana.
Jalkaterän pelastus leveällä marginaalilla varustetuilla potilaskuvioinneilla on pääasiallinen hoitomuoto lyhytkudosarkoomien leikkaushoidoissa. Amputaatio varataan vain silloin, kun neurovaskulaarinen nippu on osallisena, sädehoidon aiheuttaman vakavan kudosvaurion yhteydessä ja lopuksi ratkaisemattomissa leikkauksen jälkeisissä infektiokomplikaatioissa. Tuloksemme osoittivat, että leikkausmarginaalit vaikuttivat metastaasivapaaseen eloonjäämiseen (MFS) ja kokonaiseloonjäämiseen (OS), kun taas paikallisesta uusiutumisesta vapaa eloonjääminen (LRFS) ei korreloinut marginaalien kanssa. Riittämättömät leikkausmarginaalit lisäsivät muiden raportoitujen sarjojen mukaan riskiä saada etäpesäkkeitä (), mikä vaikutti negatiivisesti OS:ään (). Kokeneiden kirurgien tulisi suunnitella kirurginen poisto huolellisesti ottaen huomioon verisuonirakenteiden, hermojen ja luun läheisyydessä olevat alueet . ML:n hoito laitoksissa, jotka eivät ole erikoistuneet syövän hoitoon, on merkittävä paikallisen uusiutumisen riskitekijä. Lemeur raportoi 23 prosentin paikallisesta uusiutumisesta sarjassa, jossa oli kuusi potilasta, jotka hoidettiin alun perin erikoistumattomissa keskuksissa, joista neljä hoidettiin intralesionalisella poistolla; vain yhdellä potilaalla oli leikkausta edeltävä magneettikuvaus, eikä yhdellekään potilaalle tehty preoperatiivista biopsiaa , mikä korostaa leikkaussuunnittelun merkitystä muiden kirjoittajien kanssa samaa mieltä. Engström ja muut raportoivat, että 47 %:lla ei-erikoistuneissa keskuksissa leikatuista kasvaimista esiintyi uusiutumista. Chandrasekhar et al. raportoivat 59 prosenttia paikallisista uusiutumisista 363 tapauksessa, jotka hoidettiin riittämättömästi . Myös meidän tietomme vahvistavat tämän havainnon: ei-erikoistuneessa syöpäkeskuksessa hoidettujen kasvainten paikallisessa uusiutumisessa oli suurempi riski saada etäpesäkkeitä () (taulukko 5). Sarjassamme havaitsimme 15 uusiutumaa (10,1 %) 8:ssa laajalla ja 7:ssä marginaalileikkauksella hoidetussa ML:ssä. Paikallinen uusiutumisaste oli alhaisempi kuin Mayo Clinicin ryhmän havaitsema 14 % ja Fioren ym. havaitsema 21,7 % viiden vuoden kuluttua. Paikallisen uusiutumisen alhainen osuus sarjassamme voi selittyä sillä, että 70,2 % potilaista sai leikkauksen jälkeistä sädehoitoa. Vastaavasti Guadagnolo ym. havaitsivat 3 % paikallisia uusiutumia 127:ssä ML:ssä, joita hoidettiin preoperatiivisella tai postoperatiivisella sädehoidolla . Heidän mukaansa sädehoidon tehokkuus myksoidisissa liposarkoomissa liittyy tälle kasvaimelle ominaisen herkän verenkierron säteilyherkkyyteen . Hannibal et al. havaitsivat hyvin alhaisen paikallisen uusiutumisasteen (4 %) potilailla, joilla oli puhtaasti myksoidinen liposarkooma (matala-asteinen) ja jotka hoidettiin laajoilla marginaaleilla. Näillä potilailla sädehoidon merkitys vaikuttaa kyseenalaisemmalta .
Monissa sarjoissa pyöreäsoluisuuden osuus ja histologinen aste ovat ennusteellinen tekijä, joka vaikuttaa kokonaiseloonjäämiseen. Tämä vahvistettiin meidän tiedoissamme: kokonaiselossaoloaika oli 95 % 5 vuoden kuluttua ja 87 % 10 vuoden kuluttua ML-tapauksissa, joissa oli pyöreitä soluja < 5 %, ja 80 % 5 vuoden kuluttua ja 80 % 10 vuoden kuluttua ML-tapauksissa, joissa oli pyöreitä soluja > 5 %. Fiore et al. raportoivat 93 %:n kokonaiseloonjäämisestä potilailla, joilla oli ML:ää, mukaan lukien pyöreäsoluiset muodot . Haniball et al. raportoivat dramaattisesti huonommasta 5 vuoden elossaolosta, joka oli 58 %, ja korostivat, että pyöreäsoluiset solut > 5 % lisäävät paikallisen uusiutumisen riskin yli kolminkertaiseksi, ja päättelivät, että tätä potilaiden alaryhmää olisi ensisijaisesti hoidettava säde- ja solunsalpaajahoidolla. Dalal havaitsi, että potilaiden, joilla oli pyöreitä soluja < 5 %, kokonaiseloonjäämisaste oli 92 % 5 vuoden kuluttua verrattuna 74 %:iin potilailla, joilla oli pyöreitä soluja > 5 % .
Sytostaattihoidon merkitystä pehmytkudossarkoomapotilailla on tutkittu laajasti, ja useissa tutkimuksissa on tuotu esiin liposarkooman mahdollinen herkkyys sytostaattihoidolle . Koska metastaasien kehittymisen riski on suuri, korkea-asteiset ML:t soveltuvat solunsalpaajahoitoon ja uusiin koeprotokolliin.
Kasvaimen sijaintipaikka (yläraaja, alaraaja ja vartalo) ei johtanut merkittävään riskitekijään, vaikka vartalolokalisoituneiden potilaiden vähäinen määrä saattoi vaikeuttaa tilastollista merkitsevyyttä.
Kasvaimen kokoa pidetään yleisesti pehmytkudossarkoomien ennusteellisena tekijänä. Useissa tutkimuksissa on raportoitu, että suuremmat kasvaimet > 10 cm liittyvät huonoon ennusteeseen . Koko ei ollut merkittävä ennustetekijä sarjassamme.
Lokaaliseen uusiutumiseen sarjassamme liittyi suurentunut riski saada etäpesäkkeitä ( ) ja syöpäkuolema. Viidelle potilaalle, joille kehittyi varhainen paikallinen uusiutuminen, kehittyi samanaikaisesti tai myöhemmin etäpesäkkeitä, ja kaikki kuolivat. Varhaista paikallista uusiutumista pidetään yleisesti huonona ennusteindikaattorina .
Muiden kirjoittajien tapaan havaitsimme ML:ssä suuren määrän keuhkojen ulkopuolisia etäpesäkkeitä. Metastaattinen leviäminen koski keuhkoja 45 %:ssa tapauksista ja keuhkojen ulkopuolisia paikkoja 55 %:ssa tapauksista. Estourgie raportoi ekstrapulmonaalisista etäpesäkkeistä 55 prosentilla potilaista, joilla oli metastasoitunut tauti, ja suositteli, että potilaita seurattaisiin säännöllisesti vatsan ja lantion TT-kuvauksella . Guadagnolo et al. raportoivat, että 78 prosenttia etäpesäkkeistä oli paikallistettu keuhkojen ulkopuolisiin alueisiin, joista 48 prosenttia retroperitoneaaliseen tilaan . Useat muut kirjoittajat havaitsivat, että ML:n ekstrapulmonaalisten etäpesäkkeiden osuus oli suuri, 41-77 % . Näiden raporttien mukaan yleisiä etäpesäkkeitä oli retroperitoneumissa, vatsa- ja rintakehän seinämässä sekä vatsaontelossa. Schwab et al. raportoivat luuston olevan yleisin etäpesäkkeiden sijaintipaikka, sillä 184 ML:n populaatiosta tunnistettiin 8 potilasta, joilla oli luustovaurioita (4,3 %). Tässä sarjassa yli puolet etäpesäkkeistä (56 %) oli luurankomuutoksia, erityisesti selkärankaan paikannettuja, 70 % ilman keuhkolokaatioita.
Syy ML:n taipumukseen levitä etäpesäkkeitä keuhkojen ulkopuolisiin paikkoihin ei ole selvillä. Ogose ym. arvelivat, että rasvakudoksen runsaus metastaattisissa paikoissa, kuten ihonalaiskudoksessa, retroperitoneumissa, luuytimessä ja epiduraalitilassa, saattaisi suosia metastaattista kylvöä .
Tärkeä kysymys on arvioida, ovatko ekstrapulmonaaliset leesiot metastaattisia leesioita vai metakroonaalisen taudin eri paikkoja. Smith ym. analysoivat TLS:n, CHOP:n tai EWS:n genomista uudelleenjärjestäytymistä kuudella potilaalla ja vahvistivat myksoidisen multifokaalisen liposarkooman monoklonaalisen alkuperän. He päättelivät, että tämä epätavallinen kliininen ilmiö voi edustaa hematogeenisen metastaattisen leviämisen mallia muihin pehmytkudosalueisiin, jolloin solut eivät pysty kolonisoimaan keuhkoja .
Jotkut kirjoittajat toivat esiin joidenkin tekijöiden, kuten adipofiliinin, tunnetun adipogeneesin merkkiaineen, joka ilmestyy varhaisessa vaiheessa erilaistumisprosessia , vaikutuksen ennusteeseen , mikä saattaa viitata siihen, että ML:t erilaistuvat pidemmälle kuin alkuvaiheessa, ennen kuin täysi adiposyyttien maturaatio keskeytyy. Hoffmann ja muut havaitsivat, että adipofiliinipitoisuus oli huomattavasti korkea-asteisissa ML:ssä korkeampi kuin matala-asteisissa ML:ssä, mikä viittaa siihen, että sillä on merkitystä taudin etenemisessä. Muita tekijöitä, jotka ilmentyvät erityisesti ML:ssä, ovat adipogeneesin säätelijä PPARγ ja CXCR4 (kemokiinireseptori), joita ilmentyy liikaa korkea-asteisissa kasvaimissa . P53:n yliekspressio ML:ssä korreloi huonon kemoterapeuttisen vasteen kanssa. PDGFR-β-ekspressiota todettiin ML:ssä yleisimmin metastaattisissa muodoissa (erityisesti luuhun) kuin paikallisissa leesioissa.
Kysymys on, millaista kuvantamista tulisi käyttää ML:n seurannassa keuhkojen ulkopuolisten etäpesäkkeiden varhaista havaitsemista varten. Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet, että sekä PET-kuvaus että luustokuvaus eivät ole pystyneet havaitsemaan myksoidisen liposarkooman etäpesäkkeitä . Muita vaihtoehtoja ovat koko kehon tietokonetomografia ja magneettikuvaus, jotka ovat edelleen luotettavimmat seulontatyökalut. Erityisesti koko kehon magneettikuvaus voi paljastaa ekstrapulmonaaliset etäpesäkkeet varhaisessa vaiheessa, kun ne eivät vielä oireile, ilman säteilyaltistusta.
9. Johtopäätökset
Tutkimuksemme vahvisti, että riittämättömät leikkausmarginaalit ML:ssä ovat merkittävä riskitekijä etäpesäkkeiden kehittymiselle (), jolla on näin ollen kielteinen vaikutus kokonaiselossaoloon (). ML:n kirurginen poisto tulisi suorittaa erikoistuneissa keskuksissa kokeneiden sarkoomakirurgien toimesta. Riittämätön primaarihoito johtaa useammin paikalliseen uusiutumiseen ja etäpesäkkeisiin (). Paikalliset uusiutumat lisäävät riskiä metastaasien kehittymiselle (), ja metastaasitapahtumalla on erittäin merkittävä vaikutus kokonaiseloonjäämiseen (). Luokittelu vaikuttaa OS () ja MFS (). ML:n hoitoon suositellaan moniammatillista lähestymistapaa, jossa harkitaan leikkauksen yhdistämistä sädehoitoon ja/tai kemoterapiaan valituissa tapauksissa. Tietoisuus keuhkojen ulkopuolisten etäpesäkkeiden suuresta esiintyvyydestä erityisesti rasvaisilla alueilla pitäisi johtaa kliinisiin ja kuvantamistutkimuksiin, kuten kokovartalon magneettikuvaukseen, joilla pyritään varhaiseen diagnoosiin.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.
Tekijöiden kontribuutiot
Francesco Muratori suunnitteli, käsikirjoitti ja tarkisti tutkimuksen. Domenico Campanacci, Nicola Mondanelli, Giuliana Roselli ja Rodolfo Capanna osallistuivat tutkimuksen tarkistamiseen. Lorenzo Livi ja Daniela Greto tarkistivat lääketieteelliset onkologiset tulokset. Alessandro Franchi tarkisti histologiset ja patologiset tulokset. Tilastolliset analyysit suorittivat Leonardo Bettini ja Filippo Frenos. Maurizio Scorianz tarkisti kuvioiden graafisen muodon. Kaikki kirjoittajat tulkitsivat tulokset, tarkistivat käsikirjoituksen kriittisesti ja hyväksyivät lopullisen version.