Motorinen koordinaatio ja tasapaino
Alempien raajojen motorinen koordinaatio on heikentynyt aivohalvauksen jälkeen potilailla, joilla on hemipareesi,69 ja se on yhteydessä heikentyneeseen tasapainoon ja kävelyn heikkenemiseen.70 Motorisen koordinaation parantaminen on näin ollen tärkeä hoidon kohde. Motoriselle koordinaatiolle ei kuitenkaan ole olemassa selkeää määritelmää eikä standardoituja testejä käytetä johdonmukaisesti. Yleisesti ottaen motorisella koordinaatiolla tai sorminäppäryydellä tarkoitetaan kykyä suorittaa motorinen tehtävä tarkasti, nopeasti ja hallitusti.71 Krasovsky ym. ehdottivat yksityiskohtaisempaa määritelmää, jossa otetaan huomioon liikkumisen spatiaaliset ja temporaaliset osatekijät: ”kyky ylläpitää kontekstista ja vaiheesta riippuvaista syklistä suhdetta kehon eri segmenttien tai nivelten välillä sekä spatiaalisella että temporaalisella alueella.”72 Heidän katsauksessaan heikentyneen motorisen koordinaation lopputuloksina olivat vähentynyt nopeus, voima ja tarkkuus motorisissa liikkeissä, jotka johtuivat aivohalvauksen jälkeisen supraspinaalisen liikkeen vähenemisestä ja siihen liittyvästä vaikutuskokonaisuudesta, kuten lisääntyneestä toistuvasta inhibitiosta, lisääntyneestä kokontraktiosta ja hemipareettisten lihasten remodeling-muutoksista, kuten nopean nykimisen motoristen yksikköjen vähentyneestä määrästä ja lisääntyneestä tyypin II lihassäikeiden atrofian lisääntyneestä määrästä.”
Määritelmänsä mukaisesti motorisen koordinaation mittaaminen arvioi vauhtia ja sen laatua suoritettaessa tietyt liikkeet. Näihin mittauksiin kuuluvat kävelyn symmetrian spatiaaliset ja temporaaliset indeksit, alaraajojen tai aksiaalisten segmenttien siirtymien ristikkäiskorrelaatiot, nopeus- tai kiihtyvyysradat tai suhteellisen vaiheen mittaukset.73 Kaksi yksinkertaista kliinistä esimerkkiä ovat sormesta nenään -testi yläraajassa ja kantapäästä sääriin -testi alaraajassa. Motorinen koordinaatio näkyy myös yleisemmissä tasapainoa, kävelynopeutta ja kestävyyttä mittaavissa testeissä. Erityisesti alaraajojen motorisen koordinaation arvioimiseksi on kehitetty LEMOCOT-testi (Lower Extremity Motor Coordination Test), jolla arvioidaan tarkemmin alaraajojen motorista koordinaatiota. Siinä koehenkilöiden on vuorotellen kosketettava jalkaansa lattialla olevaan proksimaaliseen ja distaaliseen kohteeseen niin nopeasti ja tarkasti kuin mahdollista 20 sekunnin aikana istuma-asennossa74 . Sillä on hyvä konvergentti konstruktion validiteetti alaraajojen motorisen toiminnan (FMA), tasapainon (Bergin tasapainoasteikko) ja kävelynopeuden (5 metrin kävelytesti) kanssa ja hyvä diskriminantti validiteetti eri ympäristöissä (kotona, vanhusten asunnoissa tai pitkäaikaishoidossa) asuvien henkilöiden osalta.74
Aivohalvauksen jälkeistä kävelyn koordinaatiota tukevia kuntoutusinterventioita käsitelleessä katsauksessa nähdyt erilaiset interventiot ryhmiteltiin neljään luokkaan: (Liikunta ja AFO/FES-interventiot pyrkivät parantamaan koordinaatiota puuttumalla vajaatoimintaan, kun taas tehtäväkohtainen harjoittelu ja auditiivinen ohjaus pyrkivät parantamaan koordinaatiota stimuloimalla aivokuoren uudelleenjärjestäytymistä toiminnan toistamisen kautta. Näistä luokista auditiivinen opastaminen ja tehtäväkohtainen harjoittelu vaikuttivat positiivisesti kävelyn koordinaatioon aivohalvauksen jälkeen; monet yhdistetyistä tutkimuksista olivat kuitenkin pieniä otoskokoja, valikoituja mukavuusnäytteitä ja suunnittelultaan ei-satunnaistettuja.
Motorinen koordinaatio liittyy myös tasapainoon. Tasapainolla eli asennonhallinnalla tarkoitetaan kykyä säilyttää painopiste tukipohjan sisällä, ja se riippuu tehokkaasta vuorovaikutuksesta aistitiedon, hermostollisen prosessoinnin ja motorisen tuotoksen (voima ja motorinen koordinaatio) välillä. Tasapainon hallinta saavutetaan useiden kehon järjestelmien vuorovaikutuksen avulla, ja se riippuu useista mekanismeista: (1) aistiprosesseista ja niiden integroinnista (sensoriset afferentit), (2) biomekaanisista rajoitteista, (3) liikestrategioista, (4) kognitiivisesta prosessoinnista ja (5) vertikaalisuuden havaitsemisesta.75 Aistiprosesseihin ja niiden integrointiin kuuluu kolme tärkeintä aistimekanismia – somatosensorinen, visuaalinen ja vestibulaarinen. Terveellä ihmisellä somatosensoristen afferenttien osuus on noin 70 prosenttia asennonhallinnan ylläpitämiseen tarvittavasta informaatiosta, vestibulaaristen afferenttien osuus on 20 prosenttia ja visuaalisen informaation osuus 10 prosenttia.76 Aivohalvauksen jälkeen aivohalvauspotilailla, joilla on proprioseptivisia vammoja alaraajoissa, asennonhallinnan ylläpitämisessä saatetaan turvautua enemmän visuaalisiin ja vestibulaarisiin järjestelmiin. Tämä on esimerkki sensorisesta uudelleenpainotuksesta.77 Esimerkkejä biomekaanisista rajoitteista ovat vähentynyt lihasvoima, liikelaajuus, lisääntynyt tonus ja heikentynyt lihaskontrolli. Tasapainon palauttamiseen käytetään kolmea liikestrategiaa: nilkkastrategia, joka käyttää pääasiassa nilkan plantaari- ja dorsifleksoreita (käytetään, kun on kyse lievästä heilahtelusta)78 , lonkkastrategia, joka käyttää pääasiassa lonkka- ja vartalolihaksia (käytetään, kun on kyse suuremmasta tai nopeammasta heilahtelusta, joka ylittää sen, mitä nilkkastrategia pystyy käsittelemään), ja askelmestrategia (tukipohjan siirtäminen vastaamaan liikkuvaa painopistettä).79 Kognitiivisella prosessoinnilla viitataan sensorisen syötteen ja kognitiivisten elementtien, kuten tarkkaavaisuuden, kokemuksen ja aikomuksen, yhdistämiseen. Pystysuoruuden havaitseminen on kehon käsitys pystyasennosta, ja se riippuu somatosensorisen, vestibulaarisen ja visuaalisen informaation integroinnista keskushermostossa.
Tasapainoa voidaan mitata toiminnallisilla testeillä, kuten BBS:llä, TUGT:llä, Tinettin arviointityökalulla, toiminnallisella kurottautumistestillä, FMA-tasapainon ala-asteikolla, aivohalvauspotilaiden posturaalisen arvioinnin asteikolla (Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS)), dynaamisella kävelyindeksillä (Dynamic Gait Index), monisuuntaisella kurottautumistestillä (Multidirectional Reach Test), aktiviteettien tasapainon luottamusasteikolla (Activities Specific Balance Confidence Scale) ja Fullertonin tasapainoskaalalla.80 Nämä testit vaativat vain vähän välineitä ja ovat helppoja toteuttaa, mutta niiden rajoitteena on, että ne eivät ole herkkiä pienille muutoksille, ne ovat alttiita kattovaikutukselle ja ne ovat luonteeltaan subjektiivisia. Tasapainon laboratoriomittaukset, joissa käytetään voima-alustoja ja kiihtyvyysmittareita, ovat objektiivisempia ja herkempiä tasapainon mittaamisessa kuin toiminnalliset testit. Posturografiassa käytetään voima-alustoja havaitsemaan kehon liikkeitä, ja näin voidaan arvioida staattiseen ja dynaamiseen tasapainoon vaikuttavia voimia.81 Kiihtyvyysmittareilla mitataan kehon osien liikenopeutta ja kiihtyvyyttä pystysuoralla, vaakasuoralla ja poikittaisella akselilla, ja niitä voidaan käyttää liikkumisen, asennon ja asentomuutosten arviointiin.82
Aivohalvauspotilailla tasapaino on heikentynyt ja kaatumiset ovat hyvin yleisiä sekä akuutin laitoskuntoutusvaiheen aikana (pääasiassa siirtojen aikana)83 että kroonisessa vaiheessa yhteisössä asumisen aikana (pääasiassa kävelyn aikana).84 Aivohalvauksen jälkeiset moninaiset häiriöt vaikuttavat tasapainoon; ne ulottuvat motorisista häiriöistä, somatosensorisista häiriöistä, motorisesta koordinaatiokyvystä ja tarvittavasta kognitiivisesta käsittelystä. Tasapaino on usein terapioiden kohteena, ja tasapainon eri näkökohtiin on kehitetty monenlaisia tekniikoita. Epävakaalla alustalla seisominen vaikeuttaa tasapainon ylläpitämistä, stimuloi somatosensorista järjestelmää, harjaannuttaa asennon koordinointia ja sen on todettu parantavan tasapainoa aivohalvauspotilailla.85 Myös vartalon hallintaan tähtäävät terapiat parantavat tasapainoa, sillä vartalo osallistuu asennonhallintaan valmistelemalla kehoa raajojen liikkeisiin painovoimaa vastaan, tasoittamalla painopisteen liikettä ja helpottamalla kehon liikkumista uusiin asentoihin.86 Kaksoistehtäväharjoittelu on toinen tekniikka, jolla on saatu myönteisiä tuloksia tasapainon kannalta ja jossa suoritetaan samanaikaisesti kahta tehtävää, kuten kävelyä tai tasapainoharjoittelua, samalla kun suoritetaan kognitiivista tehtävää tai erilaista motorista tehtävää (esimerkiksi yläraajoja koskevaa), jotta voidaan puuttua kaksoistehtävän häiritsevyydestä tasapainoon aiheutuvaan vaikutukseen.87 Tasapainoharjoittelun voimakentillä, joilla voidaan seurata potilaan painopistettä painon- tai asennonsiirron aikana, ja joiden avulla annetaan reaaliaikaista visuaalista palautetta, jotta voidaan toteuttaa korjaavia strategioita, on osoitettu parantavan tasapainoa kroonisissa aivohalvauspotilailla.88
.