Abstract
Hemangioendoteliooma on harvinainen vaskulaarinen kasvain, jolla on välivaiheen pahanlaatuinen potentiaali. Vaikka epitelioidista hemangioendotelioomaa (EH) esiintyy yleisesti pehmytkudoksissa, sitä on tiedetty esiintyvän myös luustokudoksissa. Kirjoittajat esittelevät tapauksen 50-vuotiaasta naisesta, jolla diagnosoitiin EH lonkkaluussa ja acetabulumissa ja jolla oli patologinen murtuma esittelyn yhteydessä. Tässä raportissa kuvataan moniammatillinen lähestymistapa hoitoon, johon kuuluu alustava viiltävä biopsia, kaavinta ja luunsiirto, jota seurasi intensiteettimoduloitu sädehoito. Potilaalle tehtiin lopulta hemipelvinen resektio, johon liittyi allograft-rekonstruktio uusiutumisen jälkeen. Histopatologinen tutkimus paljasti vähäisen mitoottisen aktiivisuuden omaavan luisen EH:n, joka värjäytyi positiivisesti CD31:lle, CD34:lle, vimentiinille ja tekijälle VIII. Tässä kirjoittajat käsittelevät kuvantamisominaisuuksia, histopatologisia näkökohtia, sytogeneettisiä löydöksiä ja luisen EH:n radiobiologista käyttäytymistä. Aggressiivisen moniammatillisen toimenpiteen jälkeen potilas pystyy saavuttamaan paikallisen kontrollin ilman merkkejä distaalisesta metastaattisesta taudista.
1. Johdanto
Hemangioendoteliooma on harvinainen kasvain, jolla on intermediäärinen pahanlaatuinen potentiaali ja joka käyttäytyy kliinisesti hyvänlaatuisen hemangiooman ja pahanlaatuisen angiosarkooman välillä. Epitelioidinen hemangioendoteliooma (EH) on yleisin histologinen alatyyppi, joka syntyy verisuonikudoksesta, ja se edustaa alle yhtä prosenttia kaikista verisuonten kasvaimista . EH esiintyy yleisimmin pehmytkudoksissa, mutta sitä voi esiintyä myös luustokudoksissa, kuten kallossa, selkärangassa, lantiossa, reisiluussa ja sääriluussa . Primaarisen luun EH:n osuus kaikista pahanlaatuisista luukasvaimista on alle yksi prosentti . Tietyissä yksittäisissä kasvaimissa kuratiivisella resektiolla ja negatiivisilla marginaaleilla voidaan saavuttaa paraneminen ja pitkäaikainen paikallishallinta. Kemoterapian ja liitännäissädehoidon merkitys on edelleen epäselvä. Tässä raportoimme ja keskustelemme acetabulumin ja iliumin epitelioidisen hemangioendoteliooman hoidosta moniammatillisen lähestymistavan puitteissa, mukaan lukien ortopedinen kirurgia, säteilyonkologia, lääketieteellinen onkologia, toimenpideradiologia ja patologia.
2. Tapausselostus
2.1. Tapausselostus
2.1. Tapausselostus. Kliininen anamneesi
50-vuotias afroamerikkalainen nainen saapui aluksi päivystyspoliklinikalle kahden viikon epämääräisen oikean lonkan ja lantion alaosan kivun vuoksi. Hänen aiemmassa sairaushistoriassaan oli merkittävä nivelreuma, diabetes mellitus tyyppi 1 ja kilpirauhasen liikatoiminnan tila radioaktiivisen jodin ablaation jälkeen. Anamneesissa ei todettu traumaa tai systeemistä etiologiaa. Fyysisessä tutkimuksessa ei havaittu motorisia tai sensorisia neurologisia puutteita. Toimintakyvyn heikkenemistä ei havaittu. Ulkopuolisessa laitoksessa tehdyssä vatsan ja lantion tietokonetomografiassa todettiin oikean suoliluun medullaarisessa tilassa suurentuva massa, joka ulottuu ristiluunivelen tasolta oikean lonkkanivelen kattoon (kuva 1). Potilaalle tehtiin ensin CT-ohjattu biopsia oikean lonkkamassan kohdalta. Oikean suoliluun mediaalisessa seinämässä todettiin patologinen murtuma. Potilaalle tehtiin viiltävä biopsia, kaavinta ja luusiirre oikean acetabulumin takaseinämästä. Intraoperatiivisesti todettiin, että ischiumin suuri ontelomainen massavika ulottui acetabulumin takaseinämästä aina ison iskiasluun lovelle asti. Leikkaussalissa acetabulumin takaseinämän reuna hahmottui. Laajenevan luisen vaurion katto avattiin ja katto avattiin. Alapuolella oleva kystinen sisältö, joka koostui pehmeästä pallomaisesta kiinteästä vaaleanpunaisesta materiaalista, kyretisoitiin.
Preoperatiivinen IV-kontrastipainotteinen aksiaalinen tietokonetomografia, jossa nähdään oikeassa värttinäluussa oleva, voimistuva massa.
Lantion postoperatiivisessa magneettikuvauksessa (kuva 2) todettiin minimaalinen turvotus takimmaisissa gluteus maximus- ja medius -kuiduissa. Jäljelle jääneessä oikeanpuoleisessa suoliluun massassa havaittiin kortikaalista ohenemista, ja se oli T1-painotteisessa sekvenssissä homogeenisesti isointensiivinen lihakseen nähden ja nesteherkässä sekvenssissä lievästi heterogeeninen mutta hyperintensiivinen viereiseen lihakseen nähden. Vaurio ulottui oikean acetabulumin subartikulaarisen osan posteriorisesta pylväästä oikean suoliluun posterioriseen ylempään osaan oikean ristiluunivelen alapuolelle.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Säteilyhoito aksiaalisesti (a), koronaalinen (b) ja sagittaalinen (c) postkontrastinen T1-painotteinen magneettikuvaus, jossa näkyy oikean suoliluun heterogeenisesti tehostuva massa.
2.2. Patologiset löydökset
Alkuperäisessä biopsiassa havaittiin fokaalinen fibroosi ja luuydin, joka on lievästi liikasoluinen ja jossa plasmasolujen määrä on lievästi lisääntynyt; ne ovat enimmäkseen hajallaan ja muodostavat noin 10 % luuytimen soluista. Immunohistokemialliset värjäykset CD 138, kappa ja lambda reagoivat positiivisesti, mikä viittaa siihen, että ne ovat polyklonaalisia. Näin ollen selvää näyttöä plasmasolujen kasvaimesta ei löydy. Endoteelisoluille merkityt CD31- ja CD34-immunovärjäykset osoittavat fokaalista verisuonten liikakasvua.
Kurretsausnäyte koostuu useista pehmytkudoksen ja luun fragmenteista, joiden koko on cm. Histologinen leikkaus paljastaa hyvin muodostuneiden paksuseinäisten verisuonten proliferaation, anastomosoivia verisuonikanavia, joita epiteelisolut reunustavat hyalinisoituneessa ja tulehtuneessa stroomassa. Neoplastisissa soluissa on kohtalaista ydinpleomorfiaa, runsaasti eosinofiilistä sytoplasmaa ja intrasytoplasman sisäistä luumenin muodostumista (kuva 3(a)). Mitoottinen aktiivisuus on harvinaista, 2 mitoosia 10 suuritehokenttää kohti. Kasvainsolut värjäytyvät positiivisesti vimentiinille, tekijälle VIII, CD31:lle ja CD34:lle ja heikosti positiivisesti laajakirjoiselle sytokeratiinille ja S100-proteiinille (kuvat 3(b)-3(d)). Näyte värjäytyy negatiivisesti desmiinin, HHV8:n, ALK-1:n ja BCL2:n suhteen. Lopullinen patologinen diagnoosi on epätyypillinen epitelioidinen hemangioendoteliooma.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Liusluun epitelioidisen hemangioendoteliooman histopatologiset ominaisuudet. Hematoksyliini-eosiinivärjäys 100x:ssä, jossa näkyy pyöristyneitä tai lievästi kierteisiä eosinofiilisiä endoteelisoluja, joissa on ydinatypiaa (a). Litteitä soluja, jotka värjäytyvät positiivisesti anti-CD31-monoklonaaliselle vasta-aineelle (b). Kasvainsolut värjäytyvät epäspesifisesti vimentiinille (c) ja laajakirjoiselle sytokeratiinille (d).
2.3. Sädehoito
Säteilyhoito
Taudin osallistumisen laajuuden huomioon ottaen, joka paljastui kyretisaation yhteydessä, täydellinen resektio negatiivisilla marginaaleilla voi johtaa sairastuvuuteen ja suurella todennäköisyydellä heikentymiseen. Näin ollen moniammatillinen kasvainlautakunta päätti, että potilaalle tehdään etukäteen sädehoito kasvaimen koon ja taudin laajuuden pienentämiseksi kirurgisen resektion helpottamiseksi. Hänelle tehtiin CT-simulaatio vac loc -pussin avulla hoidon päivittäisen toistettavuuden ylläpitämiseksi ennen suunnitelman laatimista. Ympäröiviin normaaleihin kudoksiin, kuten munasarjaan, suoleen, virtsarakkoon, peräsuoleen ja reisiluun päähän, kohdistuvan mahdollisen annoksen pienentämiseksi käytettiin viisikenttäistä intensiteettimoduloitua sädehoitosuunnitelmaa (IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy) (kuva 4). Magneettikuvaus fuusioitiin suunnittelun CT:hen kohdetilavuuden hahmottamiseksi. Säteily annettiin 10 megavoltin fotonien avulla, jolloin kokonaisannos oli 5000 senttisädettä (cGy) 25 päivittäisessä fraktiossa 200 cGy:n fraktiokohtaisella annoksella. Potilas sieti koko sädehoidon ja sai RTOG-luokituksen (Radiation Therapy Oncology Group) mukaan ensimmäisen asteen alemman ruoansulatuskanavan toksisuuden, joka koostui lievästä löysästä ulosteesta, ja toisen asteen ihotoksisuuden, joka koostui kosteasta hilseilystä. Kasvain reagoi osittain IMRT:hen. Potilaalla oli edelleen biopsiassa todettu tauti kolme kuukautta sädehoidon päättymisen jälkeen. Hänelle tehtiin oikean puolen lantion laaja resektio, oikean puolen lantion rekonstruktio ruumiista saadulla allosiirteellä, sisäinen kiinnitys avoimella repositiolla ja oikea lonkan totaalinen tekonivelleikkaus. Leikkauksen jälkeinen patologinen näyte vastasi epätyypillistä epitelioidista hemangioendotelioomaa. Kaikki leikkausmarginaalit olivat negatiivisia.
(a)
(b)
(a)
(b)
Suunnittelutietokonetomografian ja preoperatiivisen T1-painotettu postkontrastinen magneettikuvaus, jota hyödynnetään kliinisen kohdentamistilavuuden hahmottamiseen (punainen väriväri) ja intensiteettimoduloidun sädehoitosuunnitelman laatimiseen, jossa kuvataan isodoosiprofiilit 50 Graylle (punainen), 40 Gray (vihreä), 30 Gray (sininen) ja 25 Gray (violetti) aksiaalisessa (a) ja koronaalisessa (b) tasossa.
Potilas on edelleen vapaa pahanlaatuisesta kasvaimesta noin vuoden kuluttua hoitojen päättymisestä.
3. Keskustelu
Epitelioidinen hemangioendoteliooma kuuluu laajaan histologiseen kategoriaan, johon kuuluvat myös papillaarinen intralymphaattinen angioendoteliooma, spindlisolu-, retiforminen- ja komposiittihemangioendoteliooma. Historiallisesti EH on osoittanut samankaltaisuuksia histiosytoidisen hemangiooman, soluhemangiooman, matala-asteisen anaplastisen sarkooman ja angioendoteliooman kanssa. EH on korreloinut (1; 3) (p36; q35) ja (10; 14) (p13; q42) translokaatioiden sekä kromosomien 11 ja 12 deleetioiden kanssa.
EH:n kuvasivat ensimmäisen kerran Weiss ja Enzinger vuonna 1982 . Sittemmin kirjoittajat julkaisivat yhden suurimmista sarjoista, joka koostui 46 tapausraportista ja joka paljasti 87 prosentin paikalliskontrollin, 69 prosentin alueellisen solmukontrollin ja 87 prosentin kokonaiselossaolon kahden vuoden seurannassa . Suurin osa EH-potilaista esiintyy toisella ja kolmannella vuosikymmenellä, ja heillä on epäspesifisiä oireita, kuten epämääräistä kipua, turvotusta sekä vaskulaarisia ja neurologisia oireita, jotka ovat sekundaarisia massavaikutuksen vuoksi kasvaimen sijainnista riippuen. Esiintyvyydessä ei ole eroa miesten ja naisten välillä. Patologinen murtuma voi esiintyä noin kymmenessä prosentissa luustollisista EH:istä .
Tutkimuksiin kuuluu kuvantamistutkimuksia, ja diagnoosi vahvistetaan patologisilla löydöksillä. Tavallisessa röntgenkuvassa luinen EH näkyy usein laajenevana, hyvin rajattuna, lyytisenä massana . Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää verisuonituksen havaitsemiseksi, jotta se voidaan erottaa muista voimakkaasti verisuonittuneista massoista. Nivelen invaasio, kuten tässä tapauksessa, voidaan nähdä homogeenisena lisäyksenä kontrastipainotteisessa tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa. EH:lla, kuten muillakin verisuoniperäisillä kasvaimilla, on T1-painotteisessa kontrastimagneettisessa magneettikuvauksessa korkeampi intensiteetti kuin lihaksilla mutta matalampi kuin rasvalla . T2-painotteisessa magneettikuvauksessa luinen EH on kuitenkin voimakkaampi kuin lihakset ja rasva.
Patologisessa bruttotutkimuksessa voi näkyä ruskehtava, pehmeä ja liuskainen massa, jolla on uurteiset rajat. Mikroskooppisesti luisessa EH:ssa on epäsäännöllisten verisuonikanavien verkosto, jota reunustavat endoteelisolut, joissa on runsaasti anaplasiaa, ja joka on usein upotettu kondroidin kaltaiseen tai hyalinisoituneeseen stroomaan. Kasvaimen aggressiivisuuteen on liitetty osteoklastisia jättiläissoluja, korkeaa mitoottista aktiivisuutta, kasvainsolujen kierteisyyttä ja nekroosia . Kuten tässä tapauksessa, immunohistokemiallinen analyysi on positiivinen vimentiinille, tekijä VIII:lle, CD31:lle, CD 34:lle, sytokeratiinille ja S100-proteiinille .
Tulos on suotuisin matala-asteisten leesioiden kohdalla, kun täydellinen poisto voidaan saavuttaa . Hoidot vaihtelevat kuitenkin yksinkertaisesta kuraatiosta en bloc -resektioon ja kasvaimen ja ympäröivien rakenteiden tai elinten radikaaliin resektioon . Aikaisemmin säteilyä on käytetty leikkauskelvottomien kasvainten hoidossa sekä adjuvanttihoitona leikattavissa tai osittain leikattavissa olevissa kasvaimissa . Vaikka National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ei ole vahvistanut suositeltua lopullista säteilyannosta luukalvon EH:lle, voidaan ekstrapoloida tietoja angiosarkoomasta, jota on hoidettu RT-annoksella, joka vaihtelee 4140 cGy:n ja 6600 cGy:n välillä lopullisessa hoidossa 180-200 cGy:n annoksella fraktiota kohti . Toisin kuin nopeasti jakautuva levyepiteelisyöpä, pienisoluinen syöpä tai adenokarsinooma, endoteliooma ja sarkooma eivät reagoi yhtä herkästi sädehoitoon. Tämä ero sädeherkkyydessä johtuu pääasiassa eroista solukato-kertoimessa, joka edustaa solukatoasteen suhdetta uusien solujen tuotanto- tai lisääntymisnopeuteen yhtälön mukaisesti, jossa on kasvaimen potentiaalinen kaksinkertaistumisaika ja kasvaimen todellinen kaksinkertaistumisaika . Sarkooman solukatotekijän on mitattu vaihtelevan 10 ja 55 prosentin välillä. Toisaalta karsinooman soluhäviökerroin vaihtelee 70 ja 93 prosentin välillä. Solukato liittyy läheisesti solukuoleman tapaan eli apoptoosiin. Sarkoomaan verrattuna apoptoosilla on hallitsevampi rooli karsinooman solupopulaatiossa. Näin ollen fraktioitu sädehoito, joka aiheuttaa solusyklin pysähtymisen valmistautuakseen mitoosikatastrofiin ja apoptoosiin, johtaa suurempaan solukuolemaan karsinoomassa kuin sarkoomassa tai endotelioomassa . Tämän seurauksena sädehoidon käyttäminen ainoana menetelmänä luisen EH:n hoidossa vaatii suuria annoksia, eikä se ole yhtä tehokasta kuin täydellinen kirurginen resektio negatiivisilla marginaaleilla. Tällaisia suuria annosvaatimuksia on vaikea saavuttaa ilman säteilyannoksia, jotka vaikuttavat viereisiin normaaleihin kudoksiin ja elimiin ja aiheuttavat säteilyn aiheuttamaa toksisuutta. Samoin kuin täydellisen kirurgisen resektion saavuttamisen rajoitukset, myös primaarikasvaimen sijainti rajoittaa kykyä antaa riittävä säteilyannos. Tässä tapauksessa sädehoitoa käytetään neoadjuvanttihoitona tarkoituksena pienentää kasvaimen kokoa ja taudin laajuutta täydellisen kirurgisen resektion helpottamiseksi. Säteilyannosta rajoittavat läheiset rakenteet, kuten reisiluun pää, lantion luu, ohutsuoli, paksusuoli, virtsarakko ja peräsuoli. Huolimatta siitä, että IMRT-menetelmällä rajoitetaan viereisiin normaaleihin kudoksiin kohdistuvaa säteilyannosta, suurempien säteilyannosten antaminen voi aiheuttaa toksisuutta, jota ei voida hyväksyä, kuten reisiluun murtumia, anemiaa, vaikeaa ripulia, suolen perforaatiota, peräsuolen fisteliä, virtsarakon ärsytystä, hematuriaa, virtsarakon perforaatiota ja emättimen fibroosia.
4. Johtopäätökset
Oseoottinen EH, johon liittyy reisiluu ja suoliluu, on harvinainen ja sitä voi olla vaikea diagnosoida kliinisestä ja histopatologisesta näkökulmasta. Primäärikasvaimen anatomisesta sijainnista riippuen paikallishallintaa ja paranemista voi olla vaikea saavuttaa yhdellä hoitomuodolla. Radiologeista, patologeista, kirurgeista, lääketieteellisistä onkologeista ja sädehoitolääkäreistä koostuvaa moniammatillista ryhmää tarvitaankin sellaisen hoitosuunnitelman laatimiseen, jonka avulla parannusmahdollisuudet ovat mahdollisimman hyvät ja sairastuvuus mahdollisimman vähäinen. Koska tämä tauti on harvinainen, tarvitaan lisätutkimuksia ohjeiden laatimiseksi ja parhaiden hoitotoimenpiteiden järjestyksen selvittämiseksi. Tämä tapaus korostaa monialaista yhteistyöhön perustuvaa lähestymistapaa luisen EH:n hoitoon vaikeassa anatomisessa paikassa, jota ei voida hoitaa asianmukaisesti yhdellä ainoalla menetelmällä. Tässä tapauksessa potilas pystyy saavuttamaan paranemisen ja paikallisen kontrollin.
Suostumus
Potilaalta on saatu tietoinen suostumus. Potilaan henkilöllisyys pyrittiin pitämään luottamuksellisena.
Esintressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.
Kiitokset
Tekijät kiittävät apulaisprofessori Luminita Fezeanu, M.D., patologisesta diagnoosista ja histologisten preparaattien valmistelusta sekä Mississippin yliopiston lääketieteellisen keskuksen patologian osastoa.