Abstract
Introduction. Infrabonaalisten defektien kirurginen hoito on invasiivinen toimenpide, joka vaatii usein lisämateriaalin, kuten siirteiden tai biologisten lääkkeiden, käyttöä, mikä on aikaa vievää ja aiheuttaa potilaalle kustannuksia ja sairastuvuutta. Kirjallisuudessa on raportoitu lasereiden käytöstä parodontin regeneraatiossa, ja kullakin aallonpituudella on potentiaalisia hyötyjä erilaisten laser-kudos-vuorovaikutusten ansiosta. Tämän tapaussarjan tarkoituksena oli arvioida uuden kahden aallonpituuden protokollan tehokkuutta infrabonaalisten defektien hoidossa. Materiaalit ja menetelmät. 32 defektiä (yksi jokaisella potilaalla) hoidettiin ultraäänipuhdistuksella, jonka jälkeen käytettiin läpätöntä Erbium-, kromi:yttrium-, skandium-, gallium-, granaattialaseria (Er,Cr:YSGG) (aallonpituus 2780 nm) ja lopuksi diodilaseria (aallonpituus 940 nm). Taskusyvyys (PD) mitattiin 6 kuukauden kuluttua ja uusintaröntgenkuvat otettiin vuoden kuluttua. Tulokset. Keskimääräinen PD lähtötilanteessa oli 8,8 mm (vaihteluväli 6-15 mm) ja 6 kuukautta myöhemmin 2,4 mm (vaihteluväli 2-4 mm), ja keskimääräinen PD:n väheneminen oli 6,4 ± 1,7 mm (vaihteluväli 3-12 mm). Suhteellinen lineaarinen luun korkeus (luun apikaalinen laajuus) kasvoi merkittävästi, ja keskimääräinen luun täyttymisprosentti oli 39,7 ± 41,2 % ja 53 %:ssa kohdista luun täyttymisprosentti oli vähintään 40 %. Päätelmät. Tuloksia voidaan verrata myönteisesti perinteiseen kirurgiaan, ja ne on validoitava edelleen satunnaistetuissa kliinisissä kontrolloiduissa tutkimuksissa.
1. Johdanto
Infrabonaalisiin defekteihin liittyvien parodontaalitaskujen onnistunut hoito pelkällä ei-kirurgisella hoidolla on arvaamaton hoitomuoto. Tällaisen hoidon optimaalinen lopputulos olisi taskun täydellinen sulkeutuminen ja mieluiten uuden kiinnityskudoksen muodostuminen. Jotta tämä voitaisiin saavuttaa ennustettavasti, on kehitetty useita regeneratiivisia kirurgisia tekniikoita sekä lukuisia osteokonduktiivisia tai osteoinduktiivisia regeneratiivisia materiaaleja. Uuden kiinnityskudoksen muodostuminen on muuten epäjohdonmukainen tulos pelkän ei-kirurgisen hoidon jälkeen, vaikka se voi tapahtua spontaanisti, erityisesti tapauksissa, joissa defektit ovat syviä ja kapeita.
Laserit parodontaalihoidossa, sekä kirurgisesti että ei-kirurgisesti, ovat yleistymässä, mutta näyttöpohja on edelleen hyvin kiistanalainen. Yleisesti ottaen tutkimusten taso on ollut heikko ja epäjohdonmukainen, minkä vuoksi yleistä yhteisymmärrystä on vaikea saavuttaa. Kirjallisuudessa ”laserit” on ryhmitelty yhteen sen sijaan, että olisi tarkasteltu kutakin aallonpituutta ja sen mahdollisia kudosvuorovaikutuksia, joten tiettyjen aallonpituuksien hyödyt laimennetaan usein systemaattisissa katsauksissa, ja johtopäätöksiin on suhtauduttava varovaisesti, kun otetaan huomioon tutkimusten vähäisestä määrästä johtuvat rajoitteet sekä protokollien ja metodologian epäjohdonmukaisuudet .
Montaa erityyppistä laseria on ehdotettu perinteisen kirurgisen parodontologisen hoidon vaihtoehdoiksi tai täydennykseksi, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG ja diodilasereita , ja niiden käyttö on osoittautunut tehokkaaksi luun uusiutumisessa tai ainakin jonkinlaisessa röntgenologisessa todisteessa luun täyttymisestä.
Kullakin on erilaiset vaikutusmekanismit, sillä Erbium-laserit eivät tunkeudu niin syvälle ja ovat vähemmän bakteereja tuhoavia, mutta turvallisia käyttää juuripinnoilla ja luussa, kun taas diodi- ja Nd:YAG-laserit voivat aiheuttaa enemmän lämpövaurioita juuripinnoille ja luuhun, mutta ne tunkeutuvat syvemmälle ja niillä on enemmän fotobiomodulatorista vaikutusta . Laserenergiaa voidaan antaa ohuiden taipuisien kuitujen tai kärkien kautta parodontaalitaskun sellaisiin kohtiin, joihin tavanomaiset instrumentit pääsevät huonommin .
Kirjoittaja oli aiemmin raportoinut erikoislääkärin vastaanotolla luun täyttöä koskevista havainnoista, joissa käytettiin kehitettyä protokollaa, jossa käytettiin pelkkää Er,Cr:YSGG-laseria . Tämän vuoksi tämän retrospektiivisen tapaussarjan tarkoituksena oli arvioida, kuinka tehokkaasti kahden aallonpituuden lähestymistapa, jossa käytetään Er,Cr:YSGG-laseria (2780 nm) ja syvemmälle tunkeutuvaa diodilaseria (940 nm) tavanomaisen ei-kirurgisen hoidon lisänä, tehoaa infrabonaalisiin defekteihin liittyvien parodontaalitaskujen ratkaisuun, jotka useimmissa tapauksissa olisivat muuten saattaneet vaatia läppävaippaisia regeneratiivisia tai luukirurgisia leikkauksia, jotta niitä olisi voitu hoitaa tehokkaasti.
2. Materiaalit ja menetelmät
Potilailla diagnosoitiin konsultaation yhteydessä joko krooninen parodontiitti tai aggressiivinen parodontiitti vuoden 1999 kansainvälisen parodontiittiluokituksen perusteella . Tässä vaiheessa otettiin koko suun periapikaaliset röntgenkuvat ja suositeltiin asianmukaista riskiin liittyvää hoidon suunnittelua.
Kaikki potilaat hoidettiin saman hoitajan toimesta yhdistelmällä, jossa käytettiin tavanomaista juuren pinnan instrumentointia, jota seurasi Er,Cr:YSGG- ja sen jälkeen diodilaserhoito. Menettely on esitetty kuvissa 1(a)-1(j). Paikallispuudutus annettiin kaikkiin kohtiin, joihin taskujen muodostuminen vaikutti. Puudutteena käytettiin 2-prosenttista lignokaiinihydrokloridiliuosta, jossa oli 1:80000 adrenaliinia, ja se annettiin bukkaalisen ja palatinaalisen infiltraation ja/tai inferioristen hammasblokkien yhdistelmänä hampaan ja pehmytkudosten täydellisen puudutuksen saavuttamiseksi. Supra- ja subgingivaalinen debridement suoritettiin sen jälkeen eri kulmilla varustetuilla ultraäänihiontakärjillä (Dentsply Cavitron, insertit FSI 100, FSI SLI 10 L ja 10 R). Tämän jälkeen käytettiin laserenergiaa.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Aluksi käytettiin 14 mm:n, 500 mikronin säteittäisesti ampuvaa zirkoniumoksidiparodontalikärkeä (Biolase, Irvine California, RFPT5). Käytetyt asetukset olivat teho 1,5 W, taajuus 30 Hz, 50 % vettä, 40 % ilmaa ja H-tila (lyhyt pulssi 60 μs). Kärki työnnettiin taskun pohjaan ja pidettiin kulmassa, joka oli yhdensuuntainen juuren pitkän akselin ja epiteelivuoren kanssa, niin pitkälle kuin mahdollista. Kun kärki oli koskettanut luuta, sitä vedettiin hieman taaksepäin ja sitä liikutettiin jatkuvasti pystysuunnassa (apikokoronaalisesti), ylös ja alas taskussa sekä sivulta toiselle (joko buccolinguaalisesti tai mesiodistaalisesti riippuen taskun sijainnista) hitaasti ja tasaisesti pyyhkäisevin liikkein. Tätä jatkettiin, kunnes granulaatiokudoksen ei enää nähty tulevan ulos taskusta. Tämän jälkeen käytettiin parodontaalikurettia kaapimalla sitä defektin luisia seinämiä pitkin viimeisten granulaatiokudospalojen poistamiseksi. Tämän jälkeen laserkärki asetettiin uudelleen paikalleen ja sitä liikutettiin hitaasti ja vinosti tällä kertaa ensin juuren pinnan suuntaisesti ja sitten kohti juurta ympäröivää luuta, nyt kun granulaatiokudos oli poistettu, ja tavoitteena oli energiakosketus kaikkiin koviin kudoksiin (luuhun ja juuren pintaan). Laserin kärki ajettiin varovasti ympäröivää luuta pitkin, koska tämäntyyppisessä laserissa ja kärjessä on jonkinlainen tuntoaisti. Lopuksi kärki vietiin taskun ulkopuolelle kudoksen suuntaisesti, jotta hammasta ympäröivä epiteeli rikkoutui taskun syvyyttä vastaavalla etäisyydellä ientaskun reunasta.
Jos verenvuoto oli liiallista toimenpiteen jälkeen, kudoksia painettiin vedellä kostutetulla kostealla sideharsolla, kunnes verenvuoto loppui.
Seuraavaksi 940 nm:n diodilaseria käytettiin taskun ulkopuolella pitämällä contour-käsikappaletta ientaskun reunalla 20 sekunnin ajan sekä bukkaalisesti että linguaalisesti tehoasetuksella 1,4 W. Tämä vastasi annosta 5 J/cm2.
Potilaita kehotettiin aloittamaan harjaus normaalisti seuraavana päivänä ja käyttämään sopivan kokoisia hammasväliharjoja. Antibiootteja tai okklusaalisäätöä ei tehty missään näistä tapauksista.
Periodontologinen uudelleenarviointi, joka koostui taskujen syvyydestä, verenvuodosta koettelemalla ja liikkuvuudesta, tehtiin kahden kuukauden ja kuuden kuukauden kuluttua, ja periapikaaliset röntgenkuvat (rinnakkaistekniikka pidikkeillä) toistettiin niistä kohdista, joihin liittyi infrabonaalisia defektejä, vähintään 12 kuukautta hoidon jälkeen.
Röntgen- ja tilastollisiin analyyseihin otettiin mukaan kaikki peräkkäiset tapaukset, joissa infrabonaalinen defekti oli hoidettu ja 12 kuukauden seurantaröntgenkuvat olivat saatavilla (yhteensä 32 peräkkäistä potilasta). Poissuljettuja olivat ne potilaat, joilla oli ristiriitainen sairaushistoria, kuten immuunipuutteiset potilaat, tai joita oli hoidettu liitännäisantibiooteilla.
Ennen ja jälkeen röntgenkuvat jokaisesta infrabonisesta kohdasta asetettiin satunnaisesti vierekkäin mustalle katselutaustalle. Riippumaton, sokkoutettu tutkija (RW) arvioi röntgenkuvista suhteellisen lineaarisen luun korkeuden mittaamalla juuren pituuden CEJ:stä apexiin, CEJ:stä juuren pinnalla olevan luun korkeuden koronaaliseen laajuuteen (COR) ja CEJ:stä juuren pinnalla olevan luun apikaalisimpaan laajuuteen (API) (kuten kuvassa 2 on esitetty). API- ja COR-mittaukset jaettiin juuren kokonaispituudella suhteellisen apikaalisen ja koronaalisen lineaarisen luun korkeuden laskemiseksi.
3. Tulokset
Hoidon jälkeen ei raportoitu haittavaikutuksia, ja vaikka visuaalista analogia-asteikkoa ei käytetty, anekdoottisesti raportoitiin, että useimmissa tapauksissa kipulääkkeiden tarve leikkauksen jälkeen oli vähäinen tai sitä ei tarvittu lainkaan, eikä antibiootteja vaativia postoperatiivisia infektioita esiintynyt, ja ne potilaat, joille oli aiemmin tehty tavanomainen leikkaus, raportoivat kokemuksesta, että se oli paljon ”miellyttävämpi”.
Analyysiin otettiin mukaan 32:lta potilaalta 32 kohdetta, joihin liittyi infrabonaalisia defektejä. Naisia oli 22 ja miehiä 10. Keski-ikä oli 56,7 ± 10,7 vuotta (vaihteluväli 32-79 vuotta). Näistä potilaista 3 oli tupakoitsijoita. Keskimääräinen lähtötason taskusyvyys (PD) oli 8,8 mm (vaihteluväli 6-15 mm). Keskimääräinen taskun syvyys 6 kuukautta hoidon jälkeen oli 2,4 mm (vaihteluväli 2-4 mm), ja keskimääräinen PD-vähennys oli 6,4 ± 1,7 mm (vaihteluväli 3-12 mm). Taskun suurin syvyys 6 kuukauden kuluttua oli 4 mm. Kunkin alueen tulokset on esitetty tarkemmin kuvassa 3.
Suprakrestaalisen luun korkeudessa ei tapahtunut merkittävää muutosta. Suhteellinen lineaarinen luun korkeus (luun apikaalinen laajuus) kasvoi kuitenkin merkittävästi kaikissa kohdissa. Keskimääräinen luun täyttymisprosentti oli 39,7 ± 41,2 %, ja 53 %:ssa kohdista luun täyttymisprosentti oli vähintään 40 % infrabonaalisissa defekteissä. Nämä tulokset esitetään kuvassa 4. Muutamia kliinisiä tapauksia on esitetty kuvassa 5.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Pohdinta
Tässä tapauskuvasarjassa nähtyjä tuloksia verrataan hyvin suotuisasti muihin kirurgisiin regeneratiivisiin hoitomuotoihin, ja ne viittaavat siihen, että tämä minimaalisesti invasiivinen tekniikka, johon liittyy kahden laserin aallonpituuksien liitännäinen käyttö, on tehokasta hoitoa infrabonaalisten defektien hoidossa. Kullakin laserin aallonpituudella on erilainen kudosvuorovaikutus, joten kahden laserin aallonpituuden yhteiskäytön potentiaaliset hyödyt voivat olla suuremmat kuin yhden aallonpituuden käyttäminen yksinään.
Säteittäiset laukaisukärjet ovat ihanteellisia käytettäväksi parodontaalitaskuissa, koska ne pystyvät laukaisemaan laser-energiaa lateraalisesti juuren pintaan ja myös taskun limakalvoon. Näin ne poistavat tehokkaasti biofilmin juuren pinnalta aiheuttamatta lämpö- tai mekaanisia vaurioita, ja samalla ne pystyvät ablaamaan pehmytkudosta ja niillä on bakterisidinen vaikutus.
Er,Cr:YSGG-aallonpituus (2780 nm) on lähellä veden absorptiokertoimen huippua, joten energian absorptio tapahtuu nopeasti, mikä johtaa veden haihtumiseen, mikroräjähdysmäiseen ablaatioon ja vähäisempään lämmön kertymiseen. Lipopolysakkaridien suuri valotaajuuden absorptiokerroin antaa sille sen bakterisidisen vaikutuksen, ja sillä on todettu olevan merkittävä bakterisidinen vaikutus sekä P. gingivalis -bakteeriin että A. actinomycetemcomitans -bakteeriin, jotka ovat molemmat peripatogeenisiä patogeenejä. Sitä voidaan käyttää turvallisesti parodontaalitaskujen hoidossa, ja kirjallisuudessa on väitetty, että se tarjoaa potilaalle miellyttävämmän hoitokokemuksen, vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita ja nopeamman haavan paranemisen . Joissakin tutkimuksissa on jopa todettu, että tämän laserin aallonpituuden käyttö voi olla sopiva vaihtoehto perinteiselle avoimen läpänpoistolle syvien taskujen ja pitkälle edennyttä kroonista parodontiittia sairastavien potilaiden hoidossa. Kirjallisuus on kuitenkin vasta alkutekijöissään, ja useimmissa tätä aallonpituutta tarkastelleissa järjestelmällisissä katsauksissa on todettu, että tutkimuksia ei ole riittävästi tai ne eivät ole keskenään johdonmukaisia, jotta voitaisiin päätellä, että laserhoito olisi millään tavoin parempi kuin tavanomainen parodontologinen hoito .
Sen lisäksi, että Er,Cr:YSGG:llä on bakteereja tappava vaikutus, se poistaa biofilmiä, limakerrosta, endotoksiinia ja hammaskiveä sekä kykenee poistamaan granulaatiokudosta, Er,Cr:YSGG myös muokkaa juuren pintaa siten, että se on suotuisampi fibroblastien ja verenkomponenttien kiinnittymiselle verrattuna hilseileviin (ultraäänellä tai käsin instrumentoitaviin) juuripintoihin . Ulomman epiteelin poistaminen toimii ehkä samalla tavalla kuin parodontaalikalvo, viivästyttää epiteelisolujen alaspäin kasvamista ja antaa enemmän aikaa sidekudoskiinnityksen muodostumiselle, joka kestää viisi kertaa kauemmin . Joissakin eläinkokeissa, joissa käytettiin hiilidioksidilasereita ulomman epiteelin poistoon, havaittiin histologista näyttöä parodontiumin uusiutumisesta . Laserin vaikutus luuhun ja siitä aiheutuva verenvuoto edistävät myös stimuloivien sytokiinien ja kasvutekijöiden vapautumista, mikä on saattanut vaikuttaa näissä tapauksissa havaittuun luun kasvuun.
Viimeaikaisissa parodontologisissa regeneraatiotutkimuksissa on korostettu voimakkaasti haavan vakauden merkitystä, ja minimaalisesti invasiivisten kirurgisten tekniikoiden käytön on osoitettu johtavan vastaaviin regeneraatiotuloksiin, jopa ilman transplantaattien ja muiden regeneroivien materiaalien käyttöä . Tässä kuvatun laserin käytössä debridementti ja granulaatiokudoksen poisto suoritetaan ilman läppiä, mikä voi johtaa vastaavuuteen minimaalisesti invasiivisten kirurgisten tekniikoiden kanssa olettaen, että haavan debridementti on riittävä. Yukna ym. 2007 ja Nevins ym. 2012 osoittivat molemmat histologista näyttöä regeneraatiosta Nd:YAG-laseria käyttäen, ja tärkeä osa protokollaa oli verihyytymän ja haavan vakauden saavuttaminen.
Diodilasereilla tiedetään olevan bakteereja tappava vaikutus erityisesti pigmentoituneisiin parodontaalipatogeeneihin . Näissä tapauksissa käytetty ajoitus, käyttö ja annos mahdollistivat kuitenkin enemmän mahdollista biostimuloivaa vaikutusta sen syvemmän tunkeutumisen vuoksi kuin erbiumlaserilla, ja lämpötilan nousu oli hyvin vähäistä, jos ollenkaan . Mahdollisia solumekanismeja, joita diodilaserin käyttö tällä tavalla ja annostelulla edistää, ovat muun muassa parodontaaliligamentin kantasolujen stimulaatio, fibroblastien stimulaatio ja osteoblastisolujen erilaistuminen . Sytokiinien stimulaatio ja säätely edistävät uudistumista ja vähentävät tulehdusta. Sadighi 2012 osoitti, että matalan tason laserhoito toi lisäetuja pelkkään luusiirrännäiseen verrattuna 2- ja 3-seinäisissä infrabonaalisissa defekteissä, sillä se nopeutti regeneraatiota, pienensi taskujen syvyyttä ja vähensi verenvuotoa sondiessa. Doğan ym. 2014 havaitsivat myös suurempia kliinisiä hyötyjä, kun GTR yhdistettiin matalan tason laserhoitoon samankaltaisilla annoksilla kuin tässä tutkimuksessa käytetyt annokset.
Kahden laserin aallonpituuden yhdistelmällä saadaan siis aikaan erilaisia laserin ja kudoksen välisiä vuorovaikutuksia verrattuna siihen, että käytettäisiin vain toista aallonpituutta yksinään, mikä on saattanut olla hyödyksi näissä tapauksissa. Erbiumlaserista on ensisijaisesti kirurgista hyötyä pehmytkudokselle, juuren pinnalle ja luulle, ja sillä on bakterisidinen ja juuren pintaa muokkaava vaikutus, jolla voi olla merkitystä haavan paranemisessa; ja diodilla on mahdollisesti ensisijaisesti biostimuloiva vaikutus, joka edistää sytokiinien säätelyä ja jolla on merkitystä haavan paranemisprosessissa. Minimaalisesti invasiivinen tekniikka säästää aikaa ja kuluja lääkärille ja kuluja potilaalle verrattuna läppäkirurgiseen hoitoon, ja sillä vältetään kalliiden siirtomateriaalien käyttö. Potilaskeskeisiä tuloksia pidetään yhä tärkeämpinä tekijöinä, ja kirjallisuudessa on huomattava tarve raportoida tästä enemmän. Protokolla tuotti ennakoitavissa olevia tuloksia, kuten monissa samalla tavalla hoidetuissa tapauksissa havaitut tulokset osoittavat, ja se on syytä sisällyttää kaksoissokkoutettuihin satunnaistettuihin kliinisiin kontrolloituihin tutkimuksiin validointia ja lisätutkimuksia varten.
Kilpailevat intressit
Rana Al-Falaki saa ajoittain alennettuja laite- ja luentopalkkioita Biolaselta.
Tekijöiden kontribuutiot
Professori Francis Hughes, parodontologian laitos, King’s College London Dental Institute, Lontoon yliopisto, Iso-Britannia, suoritti röntgenkuvausmittausten laskennan ja tilastollisen analyysin. Tohtori Reena Wadia, parodontologian osasto, King’s College London Dental Institute, Lontoon yliopisto, Iso-Britannia, suoritti röntgenkuvien sokkona tehdyt mittaukset.