TEKNISET NÄKÖKOHDAT
Lämpöablaatio suoritetaan asettamalla neula-applikaattorit munuaiskasvaimen sisään, jolloin luodaan tappavat lämpötilat ablaatiovyöhykkeen ympäröimille neoplastisille kudoksille . Kryoablaatio ja radiotaajuusablaatio ovat yleisimpiä menetelmiä (6).
Sondin koon ja rakenteen kehittyessä perkutaaninen kuvaohjattu lähestymistapa voi olla parempi kuin laparoskooppinen lähestymistapa lämpöablaatiossa, koska toimenpiteeseen liittyvä morbiditeetti olisi vähäisempi (7) (kuvat 1-3) (kuvat 1-3).
Kuva 1 MR-kuva, T2-jakso. Nuoli: Biopsiassa todettu 2,2 cm:n kirkassoluinen karsinooma vasemmassa munuaisessa.
Kuva 2 Toimenpide-CT-kuvaus. Kryoablaatio kahdella kryosondilla kohdeleesion sisällä. Katkoviivoitettu ympyrä: jääpallon reuna.
Kuva 3 MR-kuva, T1 jälkikontrasti seurannassa kaksi vuotta ablaation jälkeen. Nuoli: Vetäytynyt ja tehostumaton ablaatiovyöhyke, joka kuvaa onnistunutta hoitoa.
Historiallisesti perkutaaninen ablaatio on varattu potilaille, joilla on pieniä, eksofyyttisiä kasvaimia posterolateraalisessa munuaisessa. Kryoablaation ja syrjäyttämistekniikoiden (8) (esim. hydrodissektio ja pneumodissektio – nesteen tai kaasun infuusio pienikaliiberisen katetrin kautta, joka asetetaan kuvaohjauksessa ) lisääntynyt käyttö on kuitenkin laajentanut merkittävästi niiden munuaiskasvainten lukumäärää, jotka voidaan hoitaa onnistuneesti perkutaanisesti, mukaan lukien suuremmat kasvaimet, keskushermostoon sijoittuvat kasvaimet ja vaikeammin saavutettavissa paikoissa munuaisen sisällä olevat kasvaimet (9).
Kryoablaatio on radiotaajuusablaation sijaan osoittautunut huomattavan lupaavaksi näiden suurempien ja monimutkaisempien munuaiskasvainten hoidossa (9).
Kuten nimikin kertoo, kryoablaatio perustuu mataliin lämpötiloihin solukuoleman aikaansaamiseksi. Kryoablaatioprosessi noudattaa Joule-Thomson-ilmiötä, jossa joidenkin kaasujen (esim. argon) laajeneminen neulamaiseen kammioon (kryosondi) tuottaa antennin kärjen läheisyydessä lämpönielun, joka jäähdyttää sondin -160 ºC:n tai sitä kylmempään lämpötilaan (10). Solun tappava isotermi on -20ºC:n ja -40ºC:n välillä. Hidas jäätyminen tuottaa solunsisäisiä jääkiteitä ja nopea jäätyminen solunulkoisia jääkiteitä. Molemmat prosessit aiheuttavat solukuoleman eri solumekanismeilla. Lisäksi jäädytys-sulatussyklit voivat aiheuttaa solujen kuivumista, kalvojen repeytymistä, verisuonitromboosia ja kasvainsolujen apoptoosia (11).
Kasvaimen läheisyys keräysjärjestelmään voi olla kryoablaation suhteellinen vasta-aihe uroteelivaurion riskin vuoksi, ja virtsanjohtimen ahtaumia on raportoitu erityisesti mediaalisen alemman navan kasvaimissa (10).
Virtsanjohtimen stentin asettaminen ja keräysjärjestelmän retrogradinen lämmin suolaliuoshuuhtelu sekä virtsanjohtimen erittäin luotettava tunnistaminen jääpalloseurannan aikana voivat lieventää tätä riskiä (12).
Kylmähoito calyceaalisiin rakenteisiin tai munuaisen sisäiseen lantion keräysjärjestelmään ei aiheuttanut pidempiaikaisessa seurannassa ilmeisiä striktuureja tai verisuonivammoja, mikä on samankaltaista kuin aiemmat eläimistä saadut tiedot (13). Ablaatiovyöhykkeen suhteellinen lämpeneminen suurten keskeisten verisuonten vaikutuksesta saattaa rajoittaa kykyä saavuttaa sytosidiset lämpötilat kasvaimen keskeisellä reunalla, ja aggressiivisempi hoito suuremmilla kryosondeilla ja suuremmalla jääpallomarginaalilla on indikoitua (14).
Komplikaatioiden minimoimiseksi ja terapeuttisen tehon maksimoimiseksi tarvitaan huolellista poikkileikkauskuvausarviointia ehdokkaaksi tulevan potilaan pienen munuaismassan kohdalla ennen toimenpidettä. Toimenpiteen suunnittelua varten on ehdotettu käytännöllistä algoritmia, ABLATE, jossa otetaan huomioon seuraavat kasvaimen ominaisuudet:
A, kasvaimen aksiaalinen halkaisija, B, suolen läheisyys, L, sijainti munuaisen sisällä, A, virtsanjohtimen vierekkäisyys, T, koskettaa munuaisen sivuontelon rasvakudosta ja E, endofyyttinen tai eksofyyttinen sijainti (15).
Kasvaimen ominaisuuksista munuaismassan koko on tärkein tekijä paikallisen kasvainkontrollin saavuttamisessa ablaatiolla (16). Tämä liittyy ensisijaisesti useimpien ablaatiolaitteiden tuottaman ablaatiovyöhykekudoksen pieneen kokoon ja joihinkin rajoituksiin sen koon seurannassa hoidon aikana. Tästä näkökulmasta kryoablaatio on RFA:ta parempi, koska jääpallo voidaan helposti kuvata CT-kuvauksella, jolloin hoitomäärät ovat paremmin ennustettavissa. Jääpallon kokoa ja muotoa voidaan manipuloida siten, että useat kryosondit toimivat synergisesti (10).
Kasvaimen endofyyttinen sijainti (kasvain on kokonaan munuaisparenkyymin ympäröimä) voi vaikeuttaa ablaatiomenetelmiä, ja se on yhdistetty lisääntyneisiin paikallishoidon epäonnistumisiin. Gupta ym. (17) raportoivat teknisen epäonnistumisen tai uusiutumisen 18 kuukauden keskimääräisen seurannan aikana seitsemässä 46 endofyyttisestä (15,2 %) kasvaimesta verrattuna viiteen 117:stä (4,3 %) ei-endofyyttisestä kasvaimesta, jotka hoidettiin ablaatiolla (p=0,016). Pienet endofyyttiset munuaiskasvaimet, joita ei voida luotettavasti visualisoida intraproseduraalisella tehostamattomalla CT:llä, ovat erityisen haastavia hoitaa.
Ultaääniohjaus, ultraääni-CT- tai ultraääni-MRI-fuusio-ohjaus tai IV-kontrastiaineen (jodinaatti CT:ssä ja mikrokuplat ultraäänessä) antaminen voi auttaa endofyyttisten kasvainten paikallistamisessa.
Munuaiskasvainten sijainnin osalta tärkeä mahdollinen komplikaatio, joka on otettava huomioon ennen ablaatiota, on hermovaurio, joka voi johtaa postablatiiviseen neuralgiaan ja parestesioihin. Munuaisten ablaatiota suunniteltaessa on otettava huomioon interkostaalihermojen, genitofemoraalihermon ja lateraalisten femoraalihermojen sijainti. Suuren psoas-lihaksen lähellä sijaitsevien takimmaisten massojen ablaatiossa kiinnitetään huomiota vaaraan vahingoittaa genitofemoraalihermoa, mikä johtaa krooniseen kipuun, arkuuteen ja heikentyneeseen herkkyyteen ipsilateraalisen nivusalueen ihoalueella (18). Siirtotekniikoilla (esim. hydrodissektio ja kryosondin vääntökahva vipuna) voidaan siirtää psoas-lihaksen kasvain pois, jolloin hermovammojen riski pienenee (19).