Abstract
Raportoimme tapauksen 40-vuotiaasta naisesta, joka sai dyspeptisiä oireita kuuden kuukauden ajan. Ylemmän GI:n endoskopiassa paljastui submukoottinen kyhmy mahalaukun antrumissa. Käyttämällä ”jumbo biopsy unroofing technique” -tekniikkaa saimme riittävästi kudosta analysoitavaksi. Histopatologiassa paljastui tyypin III mahalaukun karsinoidi. Potilasta hoidettiin laparoskooppisella distaalisella subtotalisella gastrektomialla, johon liittyi Roux-en-Y-rekonstruktio ja osittainen omentektomia. Vaikka alkuperäisen esittelyn yhteydessä ei ollut viitteitä etäpesäkkeistä, puolitoista vuotta myöhemmin potilaalla todettiin useita etäpesäkkeitä maksassa. Potilaan leesiot hoidettiin valtimonsisäisellä (maksavaltimoon) Yttrium-90:llä.
1. Johdanto
Mahalaukun submukoosikasvaimet ovat yleinen satunnaislöydös, joka esiintyy rutiininomaisissa ylemmän GI:n endoskopioissa. Vaikka näiden kasvainten diagnosoimiseksi on käytettävissä erilaisia menetelmiä, lopullinen diagnoosi edellyttää kudosanalyysia. Mahalaukun submukoottisten kasvainten kudosten hankinta voi olla haastavaa. Raportoimme 40-vuotiaan naisen tapauksesta, joka sai dyspeptisiä oireita. Ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopiassa paljastui submukoottinen kyhmy mahalaukun antrumissa. Histopatologia vastasi tyypin III mahalaukun karsinoidia. Vaikka alkuperäisen esittelyn yhteydessä ei ollut viitteitä etäpesäkkeistä, puolitoista vuotta myöhemmin potilaalla todettiin useita metastaattisia leesioita maksassa. Tapauksessamme korostuu mahalaukun submukoottisen kyhmyn pahanlaatuinen potentiaali, joka saattaa muuten esiintyä satunnaisena löydöksenä ylemmän GI:n endoskopiassa.
2. Tapauksen esittely
Neljäkymmentävuotias nainen esitti dyspeptisiä oireita kuuden kuukauden ajan. Hän kiisti pahoinvoinnin, oksentelun tai suolistotottumusten muuttumisen. Anamneesissa ei ollut hematemesistä, melenaa tai laihtumista. Fyysinen tutkimus paljasti lihavan naisen, jonka elintoiminnot olivat normaalit. Pään ja kaulan tutkimuksessa havaittiin lievä kalpeus, mutta ei ikterusta, tyremegaliaa tai imusolmukkeiden suurenemista. Vatsa oli pehmeä, ei-arkuus, eikä siinä ollut hepatosplenomegaliaa.
Tutkimuksessa todettiin Hb 11 gm/dl, valkosolujen määrä 11000/l ja verihiutaleiden määrä 2,26 × 103/l. Veren ureatyppi, kreatiniini ja elektrolyytit olivat normaalit.
Potilaalle tehtiin esofagogastroduodenoskopia ja todettiin, että hänellä oli Helicobacter pyloriin liittyvä krooninen aktiivinen gastriitti. Samanaikaisesti mahalaukun antrumissa todettiin noin 2,0 cm:n kokoinen submukoottinen massa (kuva 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Esofagogastroduodenoskopiassa näkyi mahalaukun antrumissa sijaitseva submukoottinen kyhmy.
Jumbo-biopsian ”unroofing”-tekniikkaa käyttäen pystyimme saamaan laajoja biopsioita tästä massasta, ja tulokset paljastivat hyvin erilaistuneen neuroendokriinisen kasvaimen (NET), joka oli yhdenmukainen mahalaukun karsinoidin kanssa (kuvat 2 ja 3). Alatyypin määritys vahvisti, että kyseessä oli tyypin III mahalaukun karsinoidi.
(a)
(b)
(a)
(b)
A hyvin-erilaistunut neuroendokriininen kasvain, joka vastaa karsinoidia.
(a)
(b)
(a)
(b)
A hyvin-erilaistunut neuroendokriininen kasvain, joka vastaa karsinoidia.
Sittemmin tehtiin endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS), joka vahvisti submucosaalisen massan, joka oli kooltaan hieman pienempi kuin alun perin arvioitiin ja joka oli peräisin kolmannesta kerroksesta, eikä ollut lymfadenopatiaa. Myös karsinoidin biomarkkerit, kuten serotoniini, kromograniini A ja 5-HIAA, olivat negatiivisia. Vatsaontelon tietokonetomografiassa todettiin karsinoidista johtuva mahalaukun antraalinen paksuuntuminen eikä viitteitä ekstragastrisesta laajenemisesta, maksan tai lisämunuaisen etäpesäkkeistä.
Potilas hoidettiin laparoskooppisella distaalisella subtotaalisella mahalaukunpoistolla, johon liittyi Roux-en-Y-rekonstruktio ja osittainen omentektomia. Biopsiatulokset vahvistivat hyvin erilaistuneen neuroendokriinisen kasvaimen (NET), joka oli yhdenmukainen tyypin III mahalaukun karsinoidin kanssa, rajoittuen submucosaan, ilman muscularis proprian osallistumista (kuva 4). Kaksikymmentäkaksi imusolmuketta (17 suuremmassa kaarevuudessa ja 5 pienemmässä kaarevuudessa) olivat negatiivisia etäpesäkkeiden suhteen, ja myös omentum oli hyvänlaatuinen.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A hyvin-erilaistunut neuroendokriininen kasvain, joka vastaa mahalaukun karsinoidia.
Potilas voi postoperatiivisesti hyvin, mutta valitti jonkin verran pahoinvointia. Tehtiin ylemmän ruoansulatuskanavan sarja, jossa suljettiin pois vuoto anastomoosikohdasta (kuva 5). Potilas sieti ruokavaliota hyvin, ja hänet kotiutettiin sairaalasta.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kontrastin nähdään virtaavan distaalisesta ruokatorvesta jäljellä olevaan mahalaukkuun ilman vuotoa anastomoosikohdasta.
Kahdeksantoista kuukautta myöhemmin potilas hakeutui sairaalaan kuukauden ajan asteittain pahenevasta yleistyneestä vatsakivusta. Hän valitti ajoittaista pahoinvointia, mutta kiisti muutokset ruokahalussaan tai painossaan. Fyysinen tutkimus oli merkityksetön. Vatsan tietokonetomografiassa näkyi useita pieniä, epämääräisiä ja heikosti vaimentuvia leesioita maksan vasemmassa lohkossa ja 1,7 cm:n kokoinen massa ohutsuolen suoliliepeessä (kuva 6).
(a)
(b)
(a)
(b)
Heterogeeninen maksa, jossa on useita matalia heikentyviä pesäkkeitä ja pehmytkudostiheys, joka näkyy ohutsuolen suoliliepeessä.
Magneettiresonanssikuvauksessa havaittiin useita maksan leesioita, joista suurin leesio oli 2,1 1,4 cm:n kokoinen vasemmassa maksalohkossa. Myös useat imusolmukkeet ohutsuolen suoliliepeessä ja porta hepatis olivat suurentuneet (kuva 7).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Näytettyjä maksavaurioita havaittiin lukuisia, suurin vaurio vasemman maksalohkon lateraalisen segmentin kupolin kohdalla, kooltaan 2.1 × 1,4 cm; lisäksi nähtiin useita suurentuneita imusolmukkeita ohutsuolen suoliliepeessä ja porta hepatisissa.
Tietokonetomografiaohjattu ydinnauhabiopsia maksan leesioista tehtiin, ja tulokset vahvistivat metastaattiset leesiot, jotka olivat sekundaarisia mahalaukun karsinoidille (kuva 8). Potilasta hoidettiin valtimonsisäisellä (maksavaltimoon) Yttrium-90:llä.
(a)
(b)
(a)
(b)
Maksabiopsia, joka sopii yhteen metastaattisen mahalaukun karsinoidin kanssa.
Potilas on seurannut meitä yli kaksi vuotta, ja hänen leesionsa ovat toistaiseksi pysyneet vakaina.
3. Keskustelu
Mahalaukun submucosaaliset kasvaimet (SMT) ovat tavallinen satunnaislöydös, joka esiintyy rutiininomaisissa ylemmän GI:n endoskopioissa. Näiden leesioiden tarkka esiintyvyys on epävarma, vaikka eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa raportoitiin esiintyvyydeksi 0,36 % .
Erotteluväli vaihtelee hyvänlaatuisista leesioista, kuten fibroomasta, lipoomasta, leiomyoomasta, suonikohjuista ja heterotooppisesta haimasta, pahanlaatuisiin tai potentiaalisesti pahanlaatuisiin leesioihin, kuten lymfoomaan, gastrointestinaalisiin stroomakasvaimiin (gastrointestinaalisiin stroomakasvaimiin (GIST- kasvaimiin)), karsinoidiin, neurofibroomaan, schwannoomaan jne. Viskeraalisten rakenteiden aiheuttama ekstraluminaalinen kompressio voi myös näkyä endoskopiassa submukoottisena kyhmynä. Yleisin ekstraluminaalisen puristuksen lähde on perna ja pernan verisuonet . Vaikka erotusdiagnostiikka on hyvin laaja, lopullinen diagnoosi riippuu kudoksen histopatologiasta.
EUS:n perusteella on vahvistettu tietyt riskikriteerit pahanlaatuisuudelle submukoottisessa kyhmyssä. Näitä ovat koko > 3 cm, epäyhtenäinen kaikukuva, epäsäännölliset marginaalit ja imusolmukkeiden läsnäolo . EUS:n herkkyys on 64 % ja spesifisyys 80 % pahanlaatuisen SMT:n diagnosoinnissa, kun vähintään kaksi näistä kriteereistä täyttyy . Leesioilla, kuten lipoomalla, heterotooppisella haimalla ja duplikaatiokystalla, on tyypillinen ulkonäkö EUS-kuvauksessa . Hypoekaikuiset leesiot, kuten leiomyooma, GIST, karsinoidi ja schwannooma, vaativat kuitenkin kudosdiagnoosin vahvistamiseksi. EUS voi erottaa todellisen SMT:n viskeraalisten elinten aiheuttamasta ekstraluminaalisesta puristuksesta. Mahalaukun seinämän EUS-tutkimuksessa on tyypillisesti viisi kerrosta. EUS voi myös auttaa määrittämään SMT:n tarkan alkuperäkerroksen. Kolmannesta ja neljännestä kaikukerroksesta peräisin olevat leesiot ovat suurella todennäköisyydellä pahanlaatuisia, ja ne vaativat kudosdiagnoosin.
Ylileisleikkauskuvantamista, kuten tietokonetomografiaa (CT) ja magneettikuvausta (MRI), voidaan käyttää pahanlaatuisten kasvainten, kuten GIST:n, etäpesäkkeiden laajuuden arviointiin. Poikkileikkauskuvantamisessa, toisin kuin EUS:ssä, ei kuitenkaan ole sitä etua, että submukoottisen kyhmyn tarkkaa alkuperäkerrosta voitaisiin tunnistaa.
Mahalaukun karsinoidit ovat harvinaisia leesioita, jotka muodostavat alle 1 % kaikista mahalaukun kasvaimista. Ne syntyvät mahalaukun limakalvoa reunustavista enterokromaffiinin kaltaisista soluista. Karsinoidit voidaan jakaa kolmeen ryhmään. Tyypin I ja tyypin II karsinoidit muodostavat 80 prosenttia näistä vaurioista, ja ne liittyvät atrofiseen gastriittiin ja Zollingerin ja Ellisonin oireyhtymään. Hoitoon kuuluu endoskooppinen resektio, jota seuraa endoskooppinen seuranta. Tyypin III karsinoidit muodostavat 15-20 % näistä kasvaimista, ja niissä on eniten etäpesäkkeitä (>50 %). Useimmat näistä kasvaimista ovat metastaattisia jo esittelyhetkellä. Tämän alatyypin hoito edellyttää kirurgista resektiota. Endoskopiassa karsinoidit näyttävät polyploidimaisilta massoilta, joiden päällä on normaali limakalvo. EUS:ssä ne ovat yleensä peräisin toisesta tai kolmannesta kerroksesta. Riittävä näytteenotto ja myöhempi alatyypitys auttavat paitsi lopullisen diagnoosin tekemisessä myös oikean hoitomuodon valitsemisessa näille potilaille.
Gastrointestinaaliset stroomakasvaimet (GIST) ovat yleisimpiä ruoansulatuskanavan mesenkymaalisia kasvaimia. Vuotuisen ilmaantuvuuden arvioidaan olevan vähintään 10-20 tapausta miljoonaa . Useimmat GIST-taudit ovat C-KIT- ja CD 34 -värjäyspositiivisia, ja niiden uskotaan syntyvän Cajalin interstitiaalisista soluista. GI:n autonomisten hermojen kasvaimet (GANT) luokitellaan myös GISTS:iin niiden immunohistokemiallisen samankaltaisuuden vuoksi. GISTS-taudeista 65 prosenttia esiintyy mahalaukussa, ja ne näkyvät submukoottisina kyhmyinä GI:n yläosan endoskopiassa. Jopa 10-30 prosenttia GISTS:istä on pahanlaatuisia. Viimeaikaiset tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että kaikki GIST:t voivat olla pahanlaatuisia. EUS-tutkimuksessa GIST:t syntyvät tyypillisesti neljännestä kerroksesta, ja koko, epäsäännölliset rajat, lobulaatio ja echogeeniset fokaalit viittaavat pahanlaatuisuuteen . Endoskooppinen erotusdiagnostiikka sisältää mahalaukun lymfooman ja tulehduksellisen fibroidipolypin . Siksi submukoottisen kyhmyn kudosdiagnostiikalla ei pitäisi pystyä ainoastaan erottamaan GISTiä muusta kuin GISTistä, vaan myös arvioimaan tämän kasvaimen pahanlaatuisuuspotentiaalia.
Mahalaukun SMT:n kudoshankinta voi olla haastavaa. Tavanomaisen endoskopian saanto on yleensä huono . EUS-ohjattua ohutneulanäytteenottoa (FNA) voidaan käyttää kudoksen hankkimiseen, mutta saanto on usein riittämätön lopullisen diagnoosin tekemiseen erityisesti mesenkymaalisissa kasvaimissa ja silloin, kun tarvitaan hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten stroomakasvainten erottelua . EUS-FNA:n kudostuotos vaihtelee 50 prosentista 93 prosenttiin . Turhanin ym. prospektiivisessa tutkimuksessa EUS-FNA:n herkkyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo sekä tarkkuus ruoansulatuskanavan ylemmän osan submukoottisten mesenkymaalisten kasvainten diagnosoinnissa olivat 82,9 %, 73,3 %, 87,9 %, 64,7 % ja 80 %. Vastaavat arvot muiden kuin mesenkymaalisten leesioiden osalta olivat 100 %, 85,7 %, 80 %, 100 % ja 90,9 %.
Vaikka sytologinen tutkimus riittää yleensä GIST-diagnoosin tekemiseen, hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten stroomakasvainten erottaminen toisistaan edellyttää histopatologista ja immunokemiallista analyysia. GIST:n patologinen arviointi edellyttää c-KIT:n (CD 117) immunohistokemiallista värjäystä. 95 prosenttia GIST-kasvaimista on C-KIT-positiivisia. Immunohistokemiallisilla värjäyksillä voidaan myös erottaa GIST:t endoskooppisista erotusdiagnooseista, kuten lymfoomasta ja tulehduspolypista. On kuitenkin joitakin GIST-tauteja, jotka ovat negatiivisia C-KIT:n suhteen. Näissä kasvaimissa voidaan käyttää DOG 1 -geenin ilmentymistä. DOG 1:n herkkyys on suurempi kuin C-KIT:n. Ki-67-merkintäindeksiä on myös käytetty hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten GIST:ien erottamiseen toisistaan. Andon ym. ja Liun ym. tekemässä tutkimuksessa Ki-67:n tarkkuus GIST:n aggressiivisuuden ennustamisessa oli yli 90 %.
Vaihtelevat tekijät, kuten leesion koko, sijainti (mahalaukun alemmassa kolmanneksessa olevat leesiot ovat vaikeasti näytteenottokelpoisia), neulakierrosten määrä, sytopatologi paikan päällä ja sytologinen vs. histopatologinen arviointi, voivat vaikuttaa EUS-FNA:n tulokseen. EUS-FNA:n sivuvaikutuksia ovat verenvuoto ja infektiot. EUS-Doppler ennen EUS-FNA:ta voi estää variksin repeämisen, joka muuten saatettaisiin erehtyä luulemaan submucosaaliseksi kyhmyksi.
EUS-ohjattua trucut-neulabiopsiaa (trucut needle biopsy, TCB) on käytetty ydinkudosnäytteiden ottamiseen. Toimenpidevaikeudet, kuten neulan jäykkyys ja distaalisen mahalaukun vauriot, voivat aiheuttaa haasteita endoskopistille. Sekä EUS-FNA:n että EUS TCB:n yhdistelmän on todettu olevan parempi kuin kumpikaan tekniikka yksinään. Näiden kahden menetelmän yhdistämisen on osoitettu lisäävän diagnostista tarkkuutta 95 %:iin ilman välitöntä sytopatologin käyttöä .
Jumbo-biopsiapihtiä voidaan käyttää kudoksen saamiseksi mahalaukun seinämän syvemmistä kerroksista. Buscaglian ym. retrospektiivisessä tutkimuksessa 129 potilaasta, joilla oli ylemmän ja alemman ruoansulatuskanavan subepiteliaalisia leesioita ja joille tehtiin EUS ja biopsia jumbopinssejä käyttäen, 58.9 prosentilla potilaista oli lopullinen diagnoosi . Kolmannen kerroksen (EUS) tulokset olivat lopullisimmat. Kuitenkin 34,9 prosentilla potilaista esiintyi merkittävää verenvuotoa ja he tarvitsivat jonkinlaista endoskooppista hemostaasia . Toisessa Komandurin ja muiden tekemässä tutkimuksessa 66 potilaasta, joille tehtiin jumbobiopsia ”unroofing-tekniikalla” kudoksen hankkimiseksi, 92 %:lla saatiin riittävästi kudosta ilman merkittäviä komplikaatioita . Jumbo biopsiapihdit yhdessä paikan päällä suoritettavan ”kosketusvalmisteisen sytologian” kanssa ovat osoittaneet lisäävänsä tarkkuutta entisestään. Näin ollen jumbo-biopsiapihtien käyttö kudoshankinnassa vaikuttaa turvalliselta ja tehokkaalta vaihtoehdolta mahalaukun SMT:n diagnosoimiseksi.
4. Johtopäätökset
Mahalaukun SMT:n kudosdiagnoosi voi olla haastavaa. Jumbo biopsian ”unroofing-tekniikan” käyttö näyttää olevan houkutteleva vaihtoehto näiden kasvainten diagnosoimiseksi. Paikan päällä suoritettava ”kosketusvalmisteinen sytologia” on osoittanut lisäävänsä tarkkuutta entisestään.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.