Laskimonsisäinen valproaattinatriuminjektio pitkittyneeseen migreenipäänsärkyyn

Keskustelu
Pitkittynyt, vaikea päänsärky osoittautuu usein vaikeasti hoidettavaksi. Tässä tutkimuksessa IV VPA tuotti täydellisen helpotuksen 25 %:lla potilaista yhden tunnin kuluttua, 28 %:lla kolmen tunnin kuluttua ja 37 %:lla potilaista oli täydellinen helpotus 24 tunnin kuluttua. Monilla pitkittyneestä migreenistä kärsivillä potilailla migreeni paranee muutaman tunnin ajan millä tahansa hoitomuodolla, minkä jälkeen se uusiutuu. Tässä tutkimuksessa näyttää siltä, että IV VPA:lla on tietyillä potilailla kestävä vaikutus vähintään kahdenkymmenenneljän tunnin ajan.
Vähemmistö migreenipotilaista kärsii kroonisesti vaikeasta, pitkittyneestä, refraktorisesta päänsärystä. Kipu voi kestää päivistä viikkoihin, ja se liittyy usein kuukautiskiertoon. Triptaanit (sumatriptaani, naratriptaani, ritsatriptaani, zolmitriptaani) auttavat usein, mutta päänsärky voi uusiutua. Kortikosteroidit voivat lopettaa päänsäryn, mutta annosta on rajoitettava sivuvaikutusten vuoksi. Toistuva laskimoon annettava DHE3,4,5 auttaa useita potilaita, samoin kuin lihaksensisäinen (IM) ketorolaakki. Jotkin kipulääkkeet aiheuttavat sedaatiota, ja jotkin niistä voivat aiheuttaa riippuvuutta. Laskimonsisäinen VPA on hyvin siedetty, ja sitä voidaan käyttää yksinään tai muiden lääkitysmenetelmien lisänä. Koska VPA ei vaikuta sydän- ja hengitystoimintaan, se sopii yhteen triptaanien ja DHE:n kanssa. Suhteellisen vähäisen sedaation ansiosta monet potilaat voivat saada VPA:ta ja toimia tehokkaasti loppupäivän ajan.
Oraalinen divalproeksinatrium on laajalti käytetty, tehokas migreeniä ehkäisevä lääkitys6. Migreenin estolääkkeenä suun kautta otettavaa muotoa on kuitenkin käytetty hyvin rajallisella menestyksellä. IV VPA:lla saavutetaan tehokkaat veripitoisuudet nopeammin kuin suun kautta otettavalla lääkemuodolla7. Useat aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että suonensisäinen VPA voi olla hyödyllinen migreenin akuutissa hoidossa. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui 24 potilasta, joista 18 oli valproaatin suhteen naiiveja, annettiin 300 mg IV-valproaattinatriumia 100 ml:aan normaalia suolaliuosta8. Päänsärky lievittyi merkittävästi 88 prosentilla näistä potilaista. Kivun lievittyminen alkoi alle kymmenessä minuutissa niillä, jotka vastasivat kipuun. Kymmenen potilasta kahdestakymmenestäneljästä ilmoitti täydellisestä kivunlievityksestä kymmenen tai kahdenkymmenen minuutin kuluessa. Kirjoittajat toteavat, että VPA:n nopea infuusio suonensisäisesti johti parempiin tuloksiin.
Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui kaksikymmentä potilasta, annettiin joko 500 mg laskimoon annettavaa VPA:ta viidentoista tai kolmenkymmenen minuutin aikana tai DHE:tä IM:nä yhdessä metoklopramidin kanssa9. IV-VPA-ryhmässä päänsäryn lievittyminen tunnin kuluttua oli 60 %, kun taas DHE:n ja metoklopramidin ryhmässä se oli 40 %. Neljän tunnin kuluttua laskimoon annettu VPA helpotti päänsärkyä 70 prosentilla potilaista verrattuna 60 prosenttiin DHE-ryhmässä.
Valproaattinatriumin laskimonsisäisen annostelun pitäisi johtaa vertailukelpoisiin Cmax- ja Cmin-arvoihin verrattuna suun kautta otettavaan formulaatioon. IV-VPA:n Tmax tapahtuu infuusion lopussa verrattuna noin neljään tuntiin oraalisen annostelun jälkeen. Suun kautta ja laskimoon annettavat lääkemuodot ovat suunnilleen bioekvivalentteja7. Maksa metaboloi valproaattia, ja lääkeainepitoisuutta ja maksan toimintakokeita seurataan suun kautta annettavassa valproaatin ylläpitohoidossa. Myös verihiutaleiden seuranta on järkevää. Kerta-annoksen laskimonsisäisessä annostelussa tämän ei kuitenkaan pitäisi olla tarpeen. Valproaattia ei yleensä pidä antaa missään muodossa potilaille, joiden maksan toiminta on heikentynyt. Valproaattia ei saa antaa raskauden aikana. Hedelmällisessä iässä olevat naiset on tutkittava raskauden varalta ennen lääkkeen käyttöä, ja heitä on varoitettava lääkkeen teratogeenisesta potentiaalista, jos raskaus ilmenee ylläpitohoidon aikana.
Sisäisesti annettu valproaattinatrium oli hyvin siedetty tässä tutkimuksessa. Aikaisemmissa tutkimuksissa, n=463, kirjattiin seuraavat yleisimmät haittavaikutukset: huimaus (5,2 %), päänsärky (4,3 %), injektiokohdan reaktiot (2,4 %), injektiokohdan kipu (2,6 %), makuhäiriöt (1,9 %) ja somnolenssi (1,7 %) 7. Suonensisäinen valproaattinatrium voi olla tehokas tietyille potilaille pitkittyneen, vaikean migreenipäänsäryn akuutissa hoidossa. Kaksoissokkotutkimukset, joissa on kontrollit, ovat tarpeen tämän hoidon arvioimiseksi kattavammin.
Tämä tutkimus sai tukea Abbott Laboratoriesin apurahasta.
Kiitokset: Kirjoittaja haluaa kiittää lääketieteen tohtori Charles Ludmeria ja lääketieteen tohtori Halleh Akbarnia toimituksellisesta avusta.

1. Ghose K. Pitkäaikaisen natriumvalproaattihoidon teho ja turvallisuus migreenipäänsäryn profylaksiassa. Headache Q 1999; 10:127-130.
2. Silberstein SD. Divalproeksinatrium päänsäryssä: Kirjallisuuskatsaus ja kliiniset ohjeet. Headache 1996; 36:547-555.
3. Robbins L. Päänsäryn hoito ja päänsärkylääkkeet. New York: Springer-Verlag, 1994: toinen painos 2000.
4. Raskin NH. Toistuva laskimonsisäinen dihydroergotamiini vaikeahoitoisen migreenin hoitona. Neurology 1986; 36:995-997.
5. Robbins L, Remmes A. Outpatient repetitive intravenous dihydroergotamine. Headache 1992; 32:455-458.
6. Ghose K, Niven B. Profylaktinen natriumvalproaattihoito potilailla, joilla on lääkkeille resistentti migreeni. Meth Find Exp Clin Pharmacol 1998; 20:353-359.
7. Depacon . Abbott Park, III: Abbott Laboratories.
8. Kailasam J, Mathew NT, Meadors L, Chernyshev O, Gentry PS. Suonensisäinen valproaattinatrium (DepaconTM) keskeyttää migreenin nopeasti: alustava raportti . Headache. 1999:361.
9. Edwards KR, Santarcangelo V. Intravenous valproate for acute treatment of migraine headache . Headache. 1999:353.