Kylmän iskemia-ajan vaikutus siirteen viivästyneeseen toimintaan ja akuuttiin hylkimiseen munuaisensiirrossa Sert I, Colak H, Tugmen C, Dogan SM, Karaca C

Tiivistelmä

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida kylmän iskemia-ajan (CIT, cold ischemia time) vaikutusta siirteen viivästyneeseen toimintakykyyn (DGF, delayed graft function) ja akuuttiin hyljintään (AR, acute rejection) edesmenneen luovuttajan munuaisensiirron saaneilla. Tutkimuksessa analysoitiin takautuvasti 111 potilaan potilastiedot, joille oli tehty munuaisensiirto kuolleelta luovuttajalta marraskuun 1994 ja heinäkuun 2009 välisenä aikana. DGF havaittiin 54 prosentilla potilaista, ja AR:n esiintyvyys ensimmäisen vuoden aikana elinsiirron jälkeen oli 9,9 prosenttia. DGF:n esiintyvyys oli suurempi potilailla, joilla oli pidempi CIT. CIT:n ja AR-episodien välillä ei ollut korrelaatiota. Vastaanottajien ja luovuttajien suurempi ruumiinpaino, aiemmat verensiirrot ja luovuttajan korkea ikä olivat yhteydessä DGF:ään. DGF-potilaiden seerumin kreatiniiniarvot olivat korkeammat ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä vuotena. Vastaanottajan ruumiinpainon ja kreatiniinipuhdistuman välillä oli negatiivinen korrelaatio ensimmäisen vuoden aikana. CIT:llä on tärkeä rooli DGF:n kehittymisessä, sillä se on muokattavissa oleva riskitekijä. Lisäksi luovuttajilla, joilla on korkea ikä ja korkeampi ruumiinpaino, sekä vastaanottajilla, joilla on korkeampi ruumiinpaino ja joilla on ollut verensiirtoja, on riski DGF:n kehittymiselle. DGF:n ehkäisy voi auttaa parantamaan siirteen toimintaa ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä vuotena ja lyhentää sairaalassaoloaikaa.

How to cite this article:
Sert I, Colak H, Tugmen C, Dogan SM, Karaca C. The effect of cold ischemia time on delayed graft function and acute rejection in kidney transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014;25:960-6

How to cite this URL:
Sert I, Colak H, Tugmen C, Dogan SM, Karaca C. The effect of cold ischemia time on delayed graft function and acute rejection in kidney transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014 ;25:960-6. Saatavissa osoitteesta: https://www.sjkdt.org/text.asp?2014/25/5/960/139865

Johdanto

Kylmällä iskemia-ajalla (CIT, cold ischemia time) on ratkaiseva merkitys kuolleelta luovuttajalta tehtävän munuaisensiirron onnistumisen kannalta. Akuutti hyljintä (AR) ja viivästynyt siirteen toiminta (DGF) ovat kaksi tärkeää tekijää, joita on vältettävä varhaisessa elinsiirron jälkeisessä vaiheessa. DGF on määritelty dialyysin tarpeeksi ensimmäisen viikon aikana elinsiirron jälkeen. DGF:n raportoitu esiintyvyys vaihtelee 10 ja 40 prosentin välillä, ja siihen vaikuttavat sekä immunologiset että muut kuin immunologiset tekijät. DGF:tä sairastavilla siirteen vastaanottajilla on havaittu alhaisempi eloonjäämisaste ja huonompi siirteen toiminta.

AR määritellään elinsiirron jälkeen tapahtuvaksi immuunihyökkäykseksi siirrännäistä vastaan. Vaikka AR:n esiintyvyys on vähentynyt 50 prosentista 10-15 prosenttiin uusien immunosuppressiivisten aineiden käytön myötä viime vuosikymmenen aikana, se on edelleen tärkeä ongelma siirteen toiminnalle varhais- ja myöhäisvaiheessa.
CIT:n ja DGF:n välinen yhteys on aiemmin osoitettu, mutta CIT:n ja AR:n välinen suhde on edelleen kiistanalainen. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida CIT:n vaikutusta DGF:ään ja AR:ään kuolleen luovuttajan munuaisensiirron jälkeen. Lisäksi arvioimme CIT:n, AR:n ja DGF:n vaikutusta siirteen toimintaan yhden, kolmen ja viiden vuoden kuluttua siirrosta, mikä tekee tästä tutkimuksesta erityisen tärkeän.

Aineisto ja menetelmät

Potilaiden valinta
Lokakuusta 1994 kesäkuuhun 2009 188 potilaalle tehtiin kuolleen munuaisenluovuttajan munuaisensiirto Izmirin Tepecikin tutkimussairaalassa Turkissa. Tutkimuksesta suljettiin pois monielinsiirrot (n = 5), myöhemmät elinsiirrot (n = 6), elinsiirrot muilta kuin sydämen sykkiviltä luovuttajilta (n = 2), potilaat, jotka olivat siirtyneet kalsineuriinin estäjistä (CNI) m-tor-estäjiin (n = 24), ja potilaat, joista ei ollut riittävästi tietoja (n = 40). Näiden poissulkemisperusteiden avulla voitiin keskittyä homogeeniseen kohorttiin. Yhteensä 111 vastaanottajaa ja heidän luovuttajakorttejaan tarkasteltiin takautuvasti. Tämä tutkimus hyväksyttiin Tepecikin tutkimussairaalan paikallisessa eettisessä komiteassa, ja se toteutettiin Helsingin julistuksen mukaisesti.
Elinten talteenotto ja immunosuppressio
Luovuttajien valinnan suoritti kudos- ja elinsiirtojen kansallinen koordinointijärjestelmä. Kaikki munuaiset otettiin tavanomaisesti sykkiviltä, kuolleilta luovuttajilta, joilla oli diagnosoitu aivorunkokuolema. Elinten hankinnassa käytettiin tavanomaista kirurgista tekniikkaa, ja säilytysmenetelmänä käytettiin ainoastaan kylmävarastointia. Wisconsinin yliopiston (University of Wisconsin, UW) liuos oli ainoa säilöntäliuos, jota käytettiin koko tutkimusjakson ajan.
Vaikka se ei olekaan hyväksytty protokolla, antitymosyyttiglobuliinia (ATG) käytettiin yleensä potilailla, joilla oli >3 HLA-epäsovitusta, luovuttajan ikä >60 vuotta ja kuljetusluovutuksen kesto >24 h. Muut potilaat saivat induktiohoitoa varten IL-2-reseptorin estäjiä (basiliksimabia tai daklizumabia). Näin ollen ATG:tä käytettiin 29 %:lla potilaista, IL-2-reseptorin salpaajia 44,9 %:lla ja ATG:n ja IL-2-reseptorin salpaajien yhdistelmää käytettiin induktiohoitona 26,1 %:lla potilaista. Ensimmäisenä elinsiirtopäivänä kaikille vastaanottajille annettiin suuria annoksia steroideja (kaksi 250 mg:n annosta). Prednisoloniannosta pienennettiin asteittain 5 mg:aan päivässä, ja suurin osa potilaista lopetti prednisolonin käytön ensimmäisen vuoden lopussa. Ylläpitohoitona käytettiin anti-metaboliitteja ja kalsineuriinin estäjiä (CNI) (syklosporiini ja takrolimuusi). Siklosporiinin ja takrolimuusin tavoitepitoisuudet veressä olivat 250-350 ng/ml ja 10-15 ng/ml ensimmäisten kuuden kuukauden aikana elinsiirron jälkeen ja 100-175 ng/ml ja 6-10 ng/ml sen jälkeen.

Vastaanottajan ja luovuttajan tiedot
Analysoitiin vastaanottajan ikä, sukupuoli, paino, painoindeksi (BMI), HLA-epäsovitusten määrä, dialyysin kesto, DGF, AR, preoperatiiviset hemoglobiinipitoisuudet ja seerumin kreatiniinipitoisuudet ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä vuotena sekä kreatiniinipuhdistuma ensimmäisenä ja viidentenä vuotena. Luovuttajan ikä, sukupuoli, paino, HLA-epäsovitus ja CIT kirjattiin.
CIT
Se määriteltiin kylmävarastoinnin alkamisen ja siirteen reperfuusion väliseksi ajaksi. CIT ryhmiteltiin analyysia varten 0-10 h, 10-20 h, 20-30 h ja yli 30 h.
DGF
DGF määriteltiin dialyysin tarpeeksi ensimmäisen viikon aikana elinsiirron jälkeen.
AR
Allograftin biopsia tehtiin hyljintäepisodien arvioimiseksi. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan vain biopsialla todistetut tapaukset. Meidän klinikallamme protokollabiopsiat tehdään rutiininomaisesti kuudennella kuukaudella elinsiirron jälkeen (se aloitettiin vuonna 2004). Lisäksi diagnostinen biopsia tehtiin hyljintäepäilyjen yhteydessä. Ensimmäinen vaihtoehto AR:n hoidoksi oli kolme 500 mg:n metyyliprednisolonibolusta. ATG:tä (1-1,5 mg/kg annoksina 3-7 päivän ajan) käytettiin steroidiresistenttien hyljintäreaktioiden hoitoon.
Kreatiniinipuhdistumat ensimmäisen ja viidennen vuoden aikana
Kreatiniinipuhdistumat laskettiin käyttämällä vastaanottajan ikää, sukupuolta, painoa ja seerumin kreatiniinipitoisuutta Cockroft-Gaultin kaavan mukaisesti.

Tilastollinen analyysi

Tilastollinen analyysi suoritettiin SPSS (v. 13 for windows) -ohjelmalla. Kvantitatiivisiin muuttujiin käytettiin khiin neliö -testiä ja jatkuviin muuttujiin Studentin t-testiä. Mann-Whitneyn U-testiä (kaksi näytettä) tai Kruskal-Wallisin testiä (enemmän kuin kaksi näytettä) käytettiin poikkeavasti jakautuneiden muuttujien analysointiin. Logistisissa regressioanalyyseissä otettiin huomioon seuraavat muuttujat: Vastaanottajan ja luovuttajan ikä, CIT, HLA-virheiden määrä, DGF (puuttuva vs. läsnä) ja AR (puuttuva vs. läsnä). Määrälliset muuttujat ilmaistaan keskiarvona ± keskihajonta. Merkitsevyystasoksi hyväksytään P <0.05.

Tulokset

Vastaanottajan ja luovuttajan iän keskiarvo oli 35,2 ± 12 ja luovuttajan iän keskiarvo 34 ± 18,7 vuotta. Vastaanottajista 65,7 % ja luovuttajista 69,3 % oli miehiä. Luovuttajien ja vastaanottajien demografiset tiedot ja elinsiirtoon liittyvät muuttujat on esitetty yhteenvetona .

Taulukossa 1: Vastaanottajan ja luovuttajan demografiset tiedot. Click here to view

CIT
Keskimääräinen CIT oli 14,6 ± 5,6 h (min 4,5 h; max 33 h). Potilaiden jakautuminen CIT:n mukaan oli: <10 h (n = 23), 10-20 h (n = 65), 20-30 h (n = 14) ja >30 h (n = 2). Luovuttajia, joiden CIT oli alle 20 h, oli 88 (84,6 %). Luovuttajia, joiden CIT oli 10-20 h, oli 65 (62,5 %).

Lyhyempi CIT oli yhteydessä pienempään DGF:n esiintyvyyteen (P = 0,018). Kun CIT jaettiin ryhmiin, DGF:n esiintyvyys oli 47,8 %, 51,6 %, 73,3 % ja 100 % 10 h, 10-20 h, 20-30 h ja yli 30 h -ryhmissä. Vaikka DGF:n esiintyvyys oli suurempi 20-30 h ja yli 30 h CIT-ryhmissä, nämä luvut eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (P = 0,215).
Vaikka seerumin kreatiniinipitoisuudet olivat korkeammat ja kreatiniinipuhdistuma alhaisempi 20-30 h:n ja yli 30 h:n CIT-ryhmissä olevilla vastaanottajilla, ne eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (P = 0,344, P = 0,187, P = 0.295, P = 0,731 ja P = 0,606) .

Taulukko 2: Kylmäiskemia-ajan vaikutus siirteen viivästyneeseen toimintaan ja akuutteihin hyljintäepisodeihin. Klikkaa tästä

Sairaalassaoloaikojen ja CIT:n välinen yhteys osoitti, että pidempi sairaalassaoloaika havaittiin potilailla, joilla oli pidempi CIT:n kesto (P = 0,012). Sairaalassaoloaika oli pidempi erityisesti potilailla, joiden CIT oli yli 20 h (P = 0,014).
DGF
DGF todettiin 54,8 %:lla vastaanottajista (n = 57), ja sen keskimääräinen kesto oli 7,8 päivää. Keskimääräinen CIT oli 15,9 ± 6,2 h ja 13,3 ± 4,6 h potilailla, joilla oli DGF, ja potilailla, joilla ei ollut DGF. CIT:n ja DGF:n välinen korrelaatio oli tilastollisesti merkitsevä (P = 0,018).
Vertailtaessa DGF:n ja AR:n välistä korrelaatiota DGF-positiivisessa ryhmässä AR:n esiintyvyys oli 8,6 %, kun se DGF-negatiivisessa ryhmässä oli 4,2 % (P = 0,358). Korkeampi vastaanottajan BMI, vastaanottajan ja luovuttajan paino sekä verensiirtojen historia olivat yhteydessä DGF:n kehittymiseen (P = 0,168, P = 0,01, P = 0,009 ja P = 0,036). DGF:n esiintyvyys oli suurempi luovuttaja- ja vastaanottajapareilla, joilla oli korkea ikä (P = 0,002 ja P = 0,415). HLA-virheiden määrän ja vastaanottajan preoperatiivisen kreatiniinipuhdistuman välillä ei ollut yhteyttä (P = 0,172 ja P = 0,234). Sairaalassaoloaika oli 19 ± 6 päivää potilailla, joilla oli DGF, ja 13 ± 6 päivää potilailla, joilla ei ollut DGF:ää (P = 0,001) (P = 0,001).
Seerumin kreatiniiniarvot ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä elinsiirron jälkeisenä vuotena olivat pienemmät potilailla, joilla ei ollut DGF:ää (P = 0,001, P = 0,001 ja P = 0,014). Myös krea-tiniinipuhdistuma-arvot olivat korkeammat ensimmäisenä ja viidentenä elinsiirron jälkeisenä vuotena niillä vastaanottajilla, joilla ei ollut DGF:ää (P = 0,132 ja P = 0,290).
AR
Seitsemällä vastaanottajalla (9,9 %) oli AR-episodeja ensimmäisen vuoden aikana elinsiirron jälkeen. Vain yksi siirteen menetys johtui AR-episodeista. Muut vastasivat AR:n hoitoon. CIT, vastaanottajan verensiirtohistoria, HLA-virheiden määrä, induktiohoidon valinta, vastaanottajan ja luovuttajan ikä, vastaanottajan ja luovuttajan paino, vastaanottajan BMI (arvioitiin 52 tapauksen tietojen osalta) ja myös liitännäissairaudet (verenpainetauti: 12, diabetes mellitus: 5, sydän- ja verisuonisairaudet: 1, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus: 1, B-hepatiitti: 2) ei vaikuttanut AR:n esiintymiseen. AR ei myöskään ollut yhteydessä kreatiniinipuhdistumaan yhden ja viiden vuoden kuluttua eikä seerumin kreatiniinipitoisuuksiin yhden, kolmen ja viiden vuoden kuluttua. AR-jaksojen esiintyvyys oli suurempi potilailla, joilla oli DGF, mutta nämä tiedot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (P = 0,358). AR:n esiintyvyydessä ei ollut osoitettavissa olevaa eroa niiden vastaanottajien keskuudessa, joita hoidettiin induktiohoitona IL-2Ra- tai ATG-hoidolla (P >0,05).

Tekijät, jotka vaikuttavat seerumin kreatiniini- ja kreatiniinipuhdistumaan
Keskimääräinen kreatiniinipuhdistuma ensimmäisenä ja viidentenä vuotena oli 69 ± 21 ml/min/1,76 m 2 (min. 19, max. 133) ja 66 ± 21 ml/min/1,76 m 2 (min. 22, max. 138), vastaavasti. Seerumin kreatiniinipitoisuuksiin ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä vuonna siirron jälkeen DGF:n havaittiin vaikuttavan merkittävästi (P = 0,001, P = 0,001 ja P = 0,014). Luovuttajan korkea ikä oli yhteydessä alhaisempaan kreatiniinipuhdistumaan ensimmäisenä ja viidentenä vuonna siirron jälkeen (P = 0,012 ja P = 0,015). Vastaanottajan painon ja kreatiniinipuhdistuman välillä oli negatiivinen korrelaatio ensimmäisenä vuonna siirron jälkeen (P = 0,042). AR:lla, CIT:llä ja DGF:llä, vastaanottajan BMI:llä ja iällä, luovuttajan painolla ja anemialla ei ollut vaikutusta kreatiniinipuhdistumaan ensimmäisenä ja viidentenä siirtoa seuraavana vuotena (P = 0,852, P = 0,346, P = 0,828, P = 0,287, P = 0,132, P = 0,290, P = 0,172, P = 0,522, P = 0,423, P = 0,759, P = 0,854, P = 0,156, ja vastaavasti). Vaikka seerumin kreatiniiniarvot olivat korkeammat potilailla, joiden arvokuljetus oli 20-30 h ja yli 30 h, nämä korrelaatiot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (P = 0,344, P = 0,187, P = 0,295, P = 0,767, P = 0,740 ja P = 0.568) .

Kuva 1. Akuutin hyljinnän ja viivästyneen siirteen toiminnan vaikutus siirteen toimintaan. Click here to view

Kuva 2. Akuutin hyljinnän ja viivästyneen siirteen toiminnan vaikutus siirteen toimintaan. Kylmän iskemia-ajan vaikutus siirteen toimintaan. Click here to view

Discussion

Pitkittynyt CIT:n kesto on DGF:n, AR:n ja siirteen menettämisen riskitekijä. , Tutkimuksessamme keskimääräinen CIT oli 14,6 ± 5,5 h. Munuaisilla, joiden CIT on pidempi kuin 37 h, on osoitettu olevan negatiivinen vaikutus siirteen toimintaan. Collaborative Transplant Study väittää, että alle 25 tunnin CIT:llä on minimaalinen vaikutus siirteen eloonjäämiseen. He eivät kuitenkaan pystyneet esittämään mitään analyysiä tämän tiedon todentamiseksi. United Network for Organ Sharing Registry (UNOS) -rekisterin (United Network for Organ Sharing Registry, UNOS) tietojen mukaan CIT:n vaikutus jatkuu vuosia, keskimäärin noin 20 h:n tasoa pidempään. Se oli seuraava: Tutkimuksessamme 84,7 prosenttia munuaisista altistui lyhyemmälle kuin 20 tunnin arvokuljetukselle, kun taas UNOS:n tietojen mukaan se oli 49 prosenttia.
DGF:n esiintyvyys vaihtelee 10 %:n ja 50 %:n välillä. ,,,,, Yli 24 tuntia kestäneeseen arvokuljetukseen joutuneisiin munuaisiin liittyi suurempi DGF:n riski, jonka esiintyvyys oli 60 %. Tutkimuksessamme DGF:n esiintyvyys oli 55 %.

DGF:hen liittyviä riskitekijöitä on analysoitu monikeskustutkimuksissa, ja tunnistettuja tekijöitä olivat muun muassa seuraavat: Luovuttajaan liittyvät (ikä, verenpainetauti, seerumin kreatiniinipitoisuus, ei-sydäntahtiin sykkivä luovuttaja), vastaanottajaan liittyvät (HLA-epäsopivuus, miessukupuoli, diabetes mellitus, vakavat hemodynaamiset ongelmat, aiempi elinsiirto) ja CIT. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että CIT oli tärkein riskitekijä DGF:n esiintymiselle. , DGF:n kehittymiseen liittyviä tekijöitä olivat analyysissämme suurempi vastaanottajan ja luovuttajan paino ja korkea luovuttajan ikä, kuten myös Moreira ym. raportoivat. Lisäksi määrittelimme verensiirtohistorian riskitekijäksi DGF:n kehittymiselle. Kuten van der Vliet ym. aiemmin raportoivat, tässä tutkimuksessa havaittiin DGF:n haitallinen vaikutus munuaissiirteen toimintaan. Potilailla, joilla oli DGF, seerumin kreatiniiniarvot olivat korkeammat ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä vuonna siirron jälkeen. Potilailla, joilla oli DGF, oli pidempi sairaalassaoloaika.
Analyysissämme oli positiivinen korrelaatio pidemmän CIT:n ja DGF:n suuremman esiintyvyyden välillä; nämä vaikutukset havaittiin erityisen selvästi munuaisissa, joiden CIT oli 20-30 tuntia ja pidempi kuin 30 h. Quroga ym. väittivät, että CIT:llä oli tietty kynnysarvo, johon DGF:n kehittyminen liittyi, ja että riski lisääntyi jokaisella ylimääräisellä CIT-tunnilla. Slahudeen ja muut raportoivat, että CIT oli tärkein riskitekijä siirteen eloonjäämiselle verrattuna luovuttajan ja vastaanottajan ikään, HLA-epäsoveltuvuuteen, PRA-tasoon (Panel Reactive Antibody) ja AR-episodeihin ensimmäisten kuuden kuukauden aikana siirron jälkeen.
AR:n ja DGF:n välinen suhde on edelleen kiistanalainen. Joissakin tutkimuksissa on väitetty, että yhteys on merkittävä, kun taas joissakin toisissa on väitetty päinvastaista. , DGF:n aikana AR-episodi voi peittyä, eikä munuaisten toiminta välttämättä ole hyvä indikaattori. Jos piileviä AR-episodeja ei diagnosoida ja hoideta DGF:n sijaan, pitkän aikavälin tulokset voivat huonontua. Tutkimuksessamme, vaikka AR:n esiintyvyys oli suurempi DGF-positiivisessa ryhmässä, se ei ollut tilastollisesti merkitsevä, eikä AR-episodien negatiivista vaikutusta siirteen toimintaan osoitettu tässä tutkimuksessa.
Viime vuosikymmenen aikana AR:n esiintyvyys on vähentynyt 50 %:sta 10 – 15 %:iin uudempien immunosuppressiivisten lääkkeiden, kuten MMF:n, IL-2-reseptorin salpaajien ja CNI:iden käytön myötä. Tässä tutkimuksessa AR:n yleinen esiintyvyys oli 9,9 %. IL-2-reseptorin salpaajien tai ATG:n käyttö induktiohoitona ei vaikuttanut AR:n esiintyvyyteen. Nämä tulokset olivat samankaltaisia kuin Websterin ym. julkaiseman meta-analyysin tulokset.

Johtopäätökset

CIT:llä on tärkeä rooli DGF:n kehittymisessä, sillä se on muokattavissa oleva riskitekijä. Lisäksi luovuttajat, joilla on korkea ikä, korkeampi ruumiinpaino ja vastaanottajat, joilla on korkeampi ruumiinpaino ja joilla on ollut verensiirtoja, ovat tekijöitä, jotka voivat lisätä riskiä DGF:n kehittymiselle. DGF:n ennaltaehkäisy voi auttaa parantamaan siirteen toimintaa ensimmäisenä, kolmantena ja viidentenä elinsiirron jälkeisenä vuotena sekä lyhentämään sairaalassaoloaikaa.
Interintäristiriita
Kaikki kirjoittajat ilmoittavat, että eturistiriitoja ei ole. Tutkimus on tehty ilman apurahaa tai taloudellista tukea.

	Salahudeen AK, Haider N, May W. Kylmäiskemia ja cadaveristen munuaisallograftin vähentynyt pitkäaikainen eloonjääminen. Kidney Int 2004;65: 713-8.
	Mikhalski D, Wissing KM, Ghisdal L, et al. Cold ischemia is a major determinant of acute rejection and renal graft survival in the modern era of immunsuppresion. Transplantation 2008; 85(7 Suppl):S3-9.
	Patel SJ, Duhart BT Jr, Krauss AG, ym. riskitekijät ja viivästyneen siirteen toiminnan seuraukset kuolleen luovuttajan munuaissiirtopotilailla, jotka saavat antitymosyyttiglobuliini-induktiota. Transplantation 2008;86:313-20.
	Figueiredo A, Moreira P, Parada B, ym. riskitekijät viivästyneelle munuaissiirteen toiminnalle ja niiden vaikutus munuaissiirron tulokseen. Transplant Proc 2007;39:2473-5.
	Cockcroft DW, Gault MH. Kreatiniinipuhdistuman ennustaminen seerumin kreatiniinista. Nephron 1976;16:31-41.
	Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Viivästynyt siirteen toiminta: Riskitekijät ja vaikutukset munuaisallograftin selviytymiseen. Transplantation 1997;63:968-74.
	Su X, Zenios SA, Chakkera H, Milford EL, Chertow GM. HLA-yhteensopivuuden merkityksen väheneminen munuaisensiirrossa. Am J Transplant 2004;4:1501-8.
	Quiroga I, McShane P, Koo DD, Gray D, Friend PJ, Fuggle S. Major effects of delayed graft function and cold ischemia time on renal allograft survival. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1689-96.
	Haberal M, Karakayali H, Moray G, et al. Cadaveric kidney transplantation: Kylmän iskemia-ajan ja HLA-epäsovituksen vaikutus. Transplant Proc 1999;31:3336-7.
	Tejani AH, Sullivan EK, Alexander SR, Fine RN, Harmon WE, Kohaut EC. Viivästyneen siirteen toiminnan (DGF) ennustavat tekijät ja sen vaikutus munuaissiirteen eloonjäämiseen lapsilla: A report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Pediatr Transplant 1999;3:293-300.
	Jushinskis J, Trushkov S, Bicans J, et al. Riskitekijät viivästyneen siirteen toiminnan kehittymiselle kuolleen luovuttajan munuaissiirroissa. Transplant Proc 2009;41:746-8.
	Sanchez-Fructuoso A, Prats Sanchez D, Marques Vidas M, Lopez de Novales E, Barrientos Guzman A. Non-heart beating donors. Nephrol Dial Transplant 2004;19 Suppl 3:iii26-31.
	Johnston O, O’Kelly P, Spencer S, et al. Reduced graft function (with or without dialysis) vs. immediate graft function -comparison of long-term renal allograft survival. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2270-4.
	Brier ME, Ray PC, Klein JB. Munuaisallograftin viivästyneen toiminnan ennustaminen keinotekoisen neuroverkon avulla. Nephrol Dial Trasplant 2003;18:2655-9.
	Azevedo LS, Castro MC, Monteiro de et al. Incidence of delayed graft functionin cadaveric kidney transplants in Brazil: A multicenter analysis. Transplant Proc 2005;37:2746-7.
	Bronzatto EJ, da Silva Quadros KR, Santos RL, Alves-Filho G, Mazzali M. Delayed graft function in renal transplant recipients: risk factors and impact on 1 year graft function: Yhden keskuksen analyysi. Transplant Proc 2009; 41:849-51.
	Kayler LK, Srinivas TR, Schold TD. CIT-indusoidun DGF:n vaikutus munuaisensiirron tuloksiin. Am J Transplant 2011;11:2657-64.
	Kyllönen LE, Salmela KT, Eklund BH, ym. 1047 kadaverisen munuaisensiirron pitkäaikaistulokset painottaen erityisesti alkuvaiheen transplantaatiotoimintaa ja hyljintää. Transplant Int 2000;13:122-8.
	Moreira P, Sa H, Figueiredo A, Mota A. Delayed graft function: Riskitekijät ja vaikutus elinsiirron lopputulokseen. Transplant Proc 2011;43:100-5.
	van der Vliet JA, Warle MC, Cheung CL, Teerenstra S, Hoitsma AJ. Pitkittyneen kylmän iskemia-ajan vaikutus munuaisensiirrossa. Clin Transplant 2011;25:E612-6.
	Cecka JM. OPTN/UNOS-munuaisensiirtorekisteri 2003. Clin Transpl 2003:1-12.
	Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, et al. Delayed graft function, acute rejection and outcome after cadaver renal transplantation. Monimuuttuja-analyysi. Transplantation 1995;59:962-8.
	Webster AC, Playford EG, Higgins G, Chapman JR, Craig JC. Interleukiini 2 -reseptoriantagonistit munuaissiirron reseptoreissa: Satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysi. Transplantation 2004;77: 166-76.