Amerikkalaisen lastenlääketieteen akatemia (American Academy of Pediatrics, AAP) julkaisi vuonna 2016 ohjeen, jossa suositellaan, että termi ”ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma” (apparent life-threatening event, ALTE) korvattaisiin termillä ”lyhyesti selvitetty, selittämätön tapahtuma” (brief resolved unexplained event, BRUE), jotta voitaisiin yksilöidä alhaisemman riskiriskin omaavista potilaista potilaat, joilla on matala toistuvan tapahtuman tai vakavan taustalla olevan perussairauden mahdollisuus ja jotka eivät vaadi sairaalahoitoon ottamista tai jatkotutkimuksia.1
Suosituksen laatijat katsoivat, että tarkempi termi oli tarpeen, koska ALTE on käsite, joka kattaa laajan valikoiman häiriöitä (jaksoittaisesta hengityksestä sepsikseen), mikä voi synnyttää lääkärissä epävarmuuden tunteen ja siten pakottaa suorittamaan tarpeettomia testejä.2 Vaihtoehtoisella termillä BRUE pyritään kuvastamaan tällaisten tapahtumien ohimenevää luonnetta ja selkeän etiologian puuttumista ja poistamaan tällaisen ahdistuksen lähteenä oleva ”henkeä uhkaava” käsite. Suuntaviivassa ehdotettiin, että kunkin lapsen arvioinnin tulisi perustua tapahtuman riskitasoon, ja laadittiin suosituksia matalan riskin tapausten hoitamiseksi.3
Tämän muutoksen perusteella teimme tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli tarkastella takautuvasti tapauksia, jotka otettiin hoitoon ALTE-diagnoosilla ja jotka täyttivät BRUE:n kriteerit.4 Sen jälkeen määrittelimme, mitkä tapaukset BRUE:n kriteerit täyttävässä ryhmässä luokiteltaisiin korkeamman tai alhaisemman riskin tapauksiksi, mikä mahdollistaisi niiden imeväisikäisten määrän määrittämisen, joiden kohdalla testien suorittaminen ja sairaalahoitoon ottaminen olisi voitu katsoa tarpeettomaksi. Toukokuuhun 2018 asti sairaalassamme oli käytössä ALTE:n hoitoprotokolla, jossa edellytettiin kaikkien ALTE-potilaiden ottamista sairaalaan.5,6
Tammikuun 2013 ja joulukuun 2017 välisenä aikana oli 194 potilasta, joiden sisäänottodiagnoosikoodi oli ALTE. Tänä aikana ei ollut BRUE-diagnoosikoodia. Jätimme pois 52 imeväistä, joiden osalta emme löytäneet tietoja, joiden perusteella olisimme voineet määrittää, voidaanko tapahtuma luokitella BRUEksi. Lopulliseen otokseen kuului 142 potilasta, joista 68 oli naisia ja 74 miehiä ja joiden mediaani-ikä sairaalaan tullessa oli 37 päivää (vaihteluväli 2-461 päivää), ja heistä 95 oli alle 2 kuukauden ikäisiä.
142 potilaasta 68 (48 %) ei täyttänyt BRUE:n kriteerejä, koska tapahtuman syy oli tunnistettu anamneesissa tai fyysisessä tutkimuksessa (kylmän oireet, kuume, oksentelu, poikkeavat hengitysäänet auskultaatiossa), tapahtuma ei ollut korjaantunut päivystyspoliklinikalle saapuessa tai potilas oli yli vuoden vanha.
Joista 74 tapauksesta (52 %), jotka täyttivät BRUE:n kriteerit, 69 (93 %) luokiteltiin korkeamman riskin BRUE:ksi. Yleisimmät syyt luokitteluun korkeamman riskin BRUE:ksi olivat ikä alle 2 kuukautta tai korjattu ikä alle 45 viikkoa (51 tapausta), toistuva tapahtuma (18 tapausta), tapahtuman kesto yli 1 minuutti (16 tapausta), sosiaalista arviointia koskeva asia (5 tapausta) ja äkkikuoleman esiintyminen suvussa (4 tapausta). Useat potilaat täyttivät useamman kuin yhden suuremman riskin kriteerin. Yhtään vauvaa ei luokiteltu korkeamman riskin vauvaksi koulutetun hoitohenkilökunnan suorittaman kardiopulmonaalisen elvytyksen (CPR) tarpeen perusteella.
Niistä viidestä vauvasta, jotka täyttivät alhaisemman riskin BRUE-kriteerit, kolmelle tehtiin diagnostisia testejä (verikokeet, kallon ultraäänitutkimus, kaikukardiogrammi, elektroenkefalogrammi). Kaikki tutkimustulokset olivat normaalit, lukuun ottamatta satunnaista löydöstä, joka tehtiin kaikukardiogrammissa ja jossa yhdellä potilaalla todettiin hemodynaamisesti merkityksetön aorto-pulmonaarinen kollateraalivaltimo ja avoin foramen ovale. Näillä lapsilla ei ollut poikkeavuuksia elintoiminnoissa sairaalajakson aikana, toistuvia jaksoja tai diagnoosia vakavasta perussairaudesta. Näiden viiden potilaan keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 1,8 vuorokautta.
Tässä 69 potilaan ryhmässä, joka täytti suuremman riskin BRUE:n kriteerit, diagnostiset testit tehtiin 48 %:lle päivystysosastolla ja 74 %:lle sairaalassaoloaikana. Kymmenellä prosentilla näistä potilaista ilmeni uusintatapahtuma oleskelun aikana. Epänormaaleihin testituloksiin tai testeistä saatuihin merkityksellisiin diagnooseihin kuuluivat kouristuskohtausten diagnosointi yhdellä lapsella, yksi synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta (vastasyntyneiden aineenvaihduntasairauksien seulonnan tulokset saatiin sairaalassaoloaikana), yksi hengitystieinfektio, joka johtui hengitystieinfektioviruksesta (respiratory syncytial virus), yksi aivokalvontulehdus, joka johtui enteroviruksesta (meningitis enterovirus), ja hemodynaamiselta kannalta merkityksettömien aortopulmonaaristen sivuvaltimoiden havaitseminen yhdellä vastasyntyneellä. Keskimääräinen hoitoaika tässä ryhmässä oli 2,6 päivää.
Uudemmissa ohjeissa suositellaan vanhempien kouluttamista elvytyksen suorittamisesta. Tällaista koulutusta annettiin vain kolmessa tapauksessa (2 %): kaikki kolme täyttivät suuremman riskin BRUE:n kriteerit, ja kahta hoidettiin kotona tapahtuvalla kardiorespiratorisella seurannalla.
Tutkimuksessamme on rajoituksia, joista tärkein on sen retrospektiivinen rakenne.
Vain puolet ALTE:n vuoksi sairaalaan otetuista lapsista täytti BRUE:n kriteerit. Suurin osa näitä tapahtumia kokeneista imeväisistä oli alle 2 kuukauden ikäisiä, minkä vuoksi heidät luokiteltiin korkeamman riskin vauvoiksi ikäkriteerin perusteella. Vain 7 % BRUE-potilaista täytti alhaisemman riskin BRUE-kriteerit, joten testausta ja sairaalahoitoon ottamista olisi voitu välttää vain tämän prosenttiosuuden kohdalla.