Abstract
Tausta. Kanalikulitulehdus voi aiheuttaa punktion tai kanavan turvotusta, vuotoa, eryteemaa ja joskus konkretioita. Tässä tutkimuksessa selvitettiin primaarisen kanavikulitulehduksen kliinisiä ominaisuuksia, hoitomalleja ja hoitotuloksia Pekingissä, Kiinassa sijaitsevan huippuluokan sairaalan potilailta. Menetelmät. Tutkittiin 16 potilaan sairauskertomukset (retrospektiivinen tapaussarja). Tulokset. Tutkimukseen osallistui neljä miestä ja kaksitoista naista, joiden keski-ikä oli 72,5 vuotta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 10,4 kuukautta ja mediaani 6 kuukautta. Yleisimmin havaitut kliiniset oireet olivat vuotoa aiheuttava epifora (94 %), kun taas yleisimmin havaittuihin oireisiin kuuluivat punctum punctum pouting (75 %) ja punctal regurgitation of concretions under syringing (75 %). Vain yhden konservatiivista hoitoa saaneen potilaan oireet hävisivät kokonaan kahden vuoden seurannassa. Kurretointihoidon todettiin osittain poistavan kliiniset oireet ja merkit neljän viikon seurannassa. Viidelletoista potilaalle tehtiin lopulta kuraattorihoito, johon liittyi punktoplastia, ja oireet hävisivät kokonaan neljällätoista potilaalla yhden leikkauksen jälkeen. Päätelmät. Ruiskupunktio, jossa puristetaan kyynelpussin aluetta, voi auttaa parantamaan kanavapussitulehduksen diagnoosia. Lisäksi kyrettagea ja punctoplastiaa suositellaan konkretioiden perusteelliseen poistamiseen ja kanavikulitissien täydelliseen paranemiseen.
1. Tausta
Kanalikuliitti, harvinaisena tarttuvana silmäsairautena, voi aiheuttaa punktion tai kanavan turvotusta, vuotoa, eryteemaa ja joskus konkretioita . Tämä tauti diagnosoidaan usein väärin, koska sen yleisinä oireina on punctaalinen turvotus eikä rutiininomaisissa kliinisissä tutkimuksissa havaittavia konkretioita, joilla on toistuva sidekalvotulehdus, dakryokystiitti tai chalazion . Toistaiseksi ei ole ollut saatavilla kliinisiä ohjeita kanavankulitusta varten tarkan diagnoosin tekemiseksi ja tehokkaan hoitosuunnitelman laatimiseksi. Aiemmat tutkimukset tehtiin enimmäkseen yhdessä ainoassa laitoksessa, ja otoskoko oli pieni, minkä vuoksi tuloksia on vaikea yleistää koskemaan laajempaa väestöä. Tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta voidaan laatia kliiniset ohjeet kanavankulitissien parempaa diagnosointia ja hoitoa varten.
Tulehduksen uusiutumisen todennäköisyys vaihteli 26 %:sta 100 %:iin näillä kanavankulitis-potilailla, joilla esiintyi konkretioita . Lisäksi konservatiivisen hoidon, jossa käytettiin paikallisia antibiootteja, raportoitiin aiemmissa tutkimuksissa olevan suuri todennäköisyys uusiutua kanavikulitis-potilaiden keskuudessa . Australiassa, Intiassa sekä Taipeissa ja Kiinassa tehdyissä aiemmissa raporteissa suositeltiin kanavan kuraattoria kanaviston sisällön ja roskien täydelliseksi poistamiseksi kanaviston poistoleikkauksen tai punctoplastian jälkeen. Perusteellista kuraatiota ja kuraatiota yhden nipin punctoplastian jälkeen suositeltiin, jotta vältettäisiin kanavan lumenin kaventuminen tai arpeutuminen, kyynelpumpun toimintahäiriö tai kanavan fistelin muodostuminen kanavikulotomian jälkeen. Toiset tutkimukset kuitenkin ehdottivat, että kanavankulotomia voi auttaa kanavan sisällön kuraatiota eikä aiheuttaisi epifooraa kanavankulotomian jälkeen . Tietojemme mukaan vain muutamissa tutkimuksissa verrattiin pelkkää kuraattorihoitoa ja kuraattorihoitoa, johon liittyi punctoplastia. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin primaarisen kanavikulitismin kliinisiä ominaisuuksia ja hoitomalleja sekä verrattiin erilaisia hoitosuunnitelmia kiinalaisten potilaiden keskuudessa huippuluokan sairaalassa Pekingissä, Kiinassa.
2. Menetelmät
Tässä tutkimuksessa oli mukana kuusitoista potilasta, joilla oli diagnosoitu primaarinen kanavikulitis 1.4.2010 ja 30.9.2012 välisenä aikana Pekingin yliopistollisessa kansansairaalassa, joka on yksi parhaimmaksi luokitelluista sairaaloista kyynelkanavan sairauksien osalta. Tämän retrospektiivisen tutkimuksen tarkastelupöytäkirjan hyväksyi Pekingin yliopistollisen kansansairaalan institutionaalinen arviointilautakunta.
Kanavankulitis diagnosoitiin limakopulenttisen pistemäisen regurgitaation tai pistemäisestä pistemäisestä ulostyöntyvien konkreettien perusteella, jotka liittyivät silmäluomen paksuuntumiseen tai silmäluomen eryteemaan, jotka perustuivat aiempiin raportteihin . Punktiotulpan asettamisesta tai nasolakrimaalisen kanavan tukkeutumisesta aiheutunutta kanavatulehdusta pidettiin sekundaarisena kanavatulehduksena, eikä sitä näin ollen otettu mukaan tähän tutkimukseen. Tiedot saatiin potilaiden sairauskertomuksista, mukaan lukien demografiset ominaisuudet, oireet ja merkit, liitännäissairaudet, oireiden alkamisen ja diagnoosin välinen aika, sairastumissivut ja -paikat, konketiivien esiintyminen, hoito ja lopputulokset.
Hoitosuunnitelmat sisälsivät konservatiivisen hoidon (kanyylin ilmaiseminen pinsetillä, paikallinen povidonijodiruiskutus ja paikalliset antibiootit) ja leikkauksen (yhden kanyylin kyrettagointi tai kahden nipin punktion ja kyrettagointi). Tuloksiin kuuluivat täydellinen paraneminen, oireiden ja/tai oireiden uusiutuminen ja osittainen paraneminen. Täydellinen paraneminen määriteltiin kaikkien kliinisten oireiden ja merkkien häviämiseksi hoidon jälkeen seurannan aikana. Uusiutuminen määriteltiin kliinisten oireiden ja merkkien ilmaantumisena uudelleen seurantajakson aikana. Osittainen resoluutio määriteltiin jäljellä oleviksi kliinisiksi oireiksi ja oireiksi. Konservatiivinen hoito suoritettiin 1-prosenttisessa tetrakaiinihydrokloridia sisältävässä paikallispuudutuksessa. Villiä pinsettiä käytettiin märkäisen eritteen ja konkretioiden täydelliseen ilmaisemiseen, ja ne lähetettiin mikrobiologista viljelyä ja histopatologista tutkimusta varten. Povidonijodia käytettiin ruiskuttamalla ennen ja jälkeen kanavien sisällön ilmaisemisen tai ilman ilmaisemista. Potilaille määrättiin antibioottisia silmätippoja (Levofloksasiinia tai Tobramysiiniä) 4 kertaa päivässä jokaisen seurantatutkimuksen jälkeen. Antibioottiresistenssin välttämiseksi kutakin antibioottisilmätippatyyppiä käytettiin enintään kuukauden ajan. Silmäkanavan kurretointi suoritettiin paikallispuudutuksessa 1-prosenttisella lidokaiinihydrokloridipistoksella. Kurretointi tehtiin 0,9 mm:n kyretillä (kuva 1 c). Punktion laajentamisen jälkeen kyretillä poistettiin granulaatiokudos ja kiveymät kokonaan. Tämä toimenpide toistettiin kerran viikossa aina, kun kuukauden kuluttua suoritetun seurantakäynnin aikana havaittiin tihentymiä tai vuotoa. Punctoplastia ja kanyylin kyrettage tehtiin samassa anestesiassa. Punctoplastia suoritettiin 2-silppuisilla suorilla Vannas-saksilla, ja granulaatiokudoksen ja konkretioiden täydelliseen poistamiseen käytettiin 2 mm:n kitalasio-kyrettiä, joka lähetettiin mikrobiologista viljelyä ja histopatologista tutkimusta varten.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Tulokset
Potilaiden kuvailevat ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Kaksikymmentäyksi avohoitopotilasta diagnosoitiin primaarinen kanavatulehdus. Kun viisi potilasta, joiden seurantatietoja ei ollut saatavilla, oli suljettu pois, mukaan otettiin lopulta kuusitoista potilasta (taulukko 1). Osallistujista neljä (25 %) oli miehiä ja kaksitoista (75 %) naisia, joiden keski-ikä oli 72,5 vuotta (vaihteluväli: 50-85 vuotta) ja seuranta-ajan mediaani 6 kuukautta (vaihteluväli: 3-34 kuukautta). Mediaaniaika oireiden alkamisesta diagnoosiin oli 18 kuukautta (vaihteluväli: 0,25-48 kuukautta). Kaikilla potilailla oli yksipuolinen silmäsairaus. Kymmenellä potilaalla (62,5 %) kyseessä oli vasen silmä ja kuudella potilaalla (37,5 %) oikea silmä. Kahdeksalla potilaalla (50 %) kyseessä oli ylempi silmäkanava, kuudella potilaalla (37,5 %) alempi silmäkanava ja kahdella potilaalla (12,5 %) sekä ylempi että alempi silmäkanava. Ensisijainen oire oli vuotoa aiheuttava epifora (93,8 %), jota seurasivat punoitus (31,3 %), turvotus (12,5 %) ja kipu (6,3 %). Ensisijainen kliininen merkki oli punctum punctum pouting (75 %) (kuva 1(a)); muita merkkejä olivat tunnusteltavissa oleva paksuuntunut canaliculus (50 %) ja punctum regurgitaatio, jossa kanavan sisältö purkautui ilmaisun alla (31,3 %). Kanavan sisältö oli kuitenkin helpompi havaita ruiskutettaessa (75 %) (kuva 1(b)). Lakrimalit olivat avoimet ruiskuttamisen jälkeen 15 potilaalla (93,8 %).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mikrobiologiset tutkimukset tehtiin näytteistä, jotka otettiin kanavien sisällöstä kuudelta potilaalta. Stafylokokkilajeja eristettiin kahdelta näistä potilaista. Nämä kaksi potilasta saivat molemmat ensin konservatiivista hoitoa, mukaan lukien antibiootteja ja ilmaisua 4 viikon ajan, eivätkä ne täysin parantuneet. Yhdelle potilaalle tehtiin sen jälkeen kuraatio ja punctoplastia, ja se parani täysin. Toiselle potilaalle annettiin toinen kurretointihoito neljän viikon ajan, mutta tilanne ei edelleenkään korjaantunut, minkä vuoksi hänelle tehtiin kurretointi, johon liittyi punctoplastia, minkä jälkeen potilas parani täysin. Ne neljä potilasta, joiden mikrobiologiset tulokset olivat negatiivisia, saivat kaikki ensin konservatiivista hoitoa, ja vain yksi heistä parani täysin. Jäljelle jääneistä kolmesta potilaasta, jotka eivät korjaantuneet kokonaan, kaksi heistä korjaantui lopulta kokonaan käyttämällä kyrettagea, johon liittyi punktoplastia, ja viimeinen sai toisen kerran yhden kyrettagea neljän viikon ajan, kun taas tämä potilas korjaantui kokonaan käyttämällä kyrettagea, johon liittyi punktoplastia.
Kuusi potilasta sai dakryokystografian. Neljällä potilaalla oli kanavan seinämän laajentuma ja/tai karheus, ja näistä kolmella potilaalla ilmeni täyttymävikoja kanavan kulmassa riippumatta siitä, oliko kyseessä kaksi ylempää vai yksi alempi kanavan seinämä (kuva 3(a)). Kahdella potilaalla kontrastiaineen jäännös säilyi 20 minuuttia injektion jälkeen (kuva 3 b). Gomori-metenamiinihopeavärjäyksellä tehdyssä mikroskooppikuvassa näkyi Actinomycesin kaltaisten filamenttien esiintyminen yhden potilaan konkretioissa.
Hoitovalikoima oli esitetty yhteenvetona kuvassa 2. Kolmetoista potilasta sai konservatiivista hoitoa ensimmäisen käynnin yhteydessä. Vain yksi heistä parani kokonaan. Toinen kieltäytyi myöhemmästä leikkauksesta (kyretisaatio tai punktoplastia ja kyretisaatio), eikä se sen jälkeen korjaantunut. Loput yksitoista potilasta hoidettiin konservatiivisella hoidolla, eikä heidän tilansa parantunut tai korjaantui vain osittain. Kolmelle näistä potilaista tehtiin kuraatio 0,9 mm:n kyretillä. Oireiden ja oireiden osittainen remissio todettiin jokaisella viikoittaisella käynnillä neljän viikon seurannassa, ja näin ollen potilaat saivat kuraattorihoitoa jokaisella näistä neljästä käynnistä. Yhdelläkään näistä potilaista ei kuitenkaan havaittu kanavatulehduksen täydellistä häviämistä. Koska pelkkä kuraattorihoito ei voi ratkaista tätä tautia, näille kolmelle potilaalle tehtiin kuraattorihoito ja punktoplastia kuukauden kuraattorihoidon jälkeen. Kahdeksan potilasta yhdestätoista epäonnistui konservatiivisessa hoidossa, ja heille tehtiin sen jälkeen punctoplastia ja kyrettage (kuva 1 d). Seitsemän näistä potilaista sairastui kanavaputkitulehduksen oireiden ja merkkien täydelliseen häviämiseen yhdellä leikkauksella. Yhdellä kahdeksasta potilaasta havaittiin oireiden ja merkkien uusiutuminen kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen. Punctoplastiaa ja kyrettagea ei tehty uudelleen potilaan pyynnöstä. Kolmelle potilaalle tehtiin punktioplastiikka ja kyrettage suoraan kanavikulitisdiagnoosin jälkeen; kaikilla näillä potilailla kanavikulitisoireet ja -merkit hävisivät kokonaan.
(a)
(b)
(a)(b)
(b)
4. Keskustelu
Tutkimuksessamme raportoitiin, että mediaaniaika canaliculiitin diagnoosiin oli 18 kuukautta, ja muissa tutkimuksissa luvut vaihtelivat 4,5 kuukaudesta 34 kuukauteen . Eri tutkimusten suurta vaihtelua on vaikea selittää, koska kaikki tutkimukset tehtiin eri paikoissa ja otoskoko oli pieni. Tutkimuksessamme potilaiden keski-ikä oli 70,6 vuotta, kun taas muissa tutkimuksissa keski-ikä vaihteli 48-71,7 vuoden välillä. Samoin kuin muissa tutkimuksissa, tutkimuksessamme suurin osa kanavatulehduspotilaista oli naisia (75 %). Tämä saattaa selittyä vaihdevuosien aikana tapahtuvilla hormonaalisilla muutoksilla, jotka vähentävät kyyneltuotantoa ja heikentävät suojaa infektioita vastaan . Puolet potilaista sairastui yhteen ylempään kanavaan, kun taas alle puolet sairastui yhteen alempaan kanavaan, mikä poikkeaa useimmista julkaistuista tiedoista . Muiden tutkimusten tapaan havaitsimme myös, että yleisin oire oli vuotoa sisältävä epifora (93,8 %) ja yleisin merkki (75 %) punctum punctum pouting . Tutkimuksessamme havaittiin, että 31 %:lla ja 75 %:lla tutkimuspotilaista oli konkretiaa, joka oli peräisin ilmaisu- ja ruiskutusmenettelystä. Pavilack ja Frueh raportoivat, että kaikilla yhdellätoista tutkimuspotilaalla oli konkretiaa ilmaistussa limakalvomaisessa materiaalissa . Anand raportoi, että 33 prosentilla 15:stä tutkimuspotilaasta oli kiveytymiä, kun hän käytti muuta kuraattorimenetelmää kuin ekspressiota tai ruiskutusta. Linin tutkimuksessa konkretioita saatiin kanavan puristamisen tai kanavikulotomian aikana yhdeksällä potilaalla 34:stä (26 %) . Joissakin raporteissa mainittiin, että konketiivien esiintyminen kanavikulaarissa osoitti konservatiivisen hoidon epäonnistumisriskiä ja kanavikuliitin uusiutumisriskiä . On tärkeää tutkia, esiintyykö kanyylin kiveytymiä, mikä auttaa hoitosuunnitelmia koskevien päätösten tekemisessä. Huomasimme, että ruiskuttaminen voi auttaa havaitsemaan konkretioiden esiintymisen paremmin. Kun lähes kaikilla potilailla (93,8 %) kyynelnesteen ruiskuttaminen oli vapaata, ruiskuttaminen ja kyynelpussin alueen painaminen on hyödyllistä regurgitaation ja kanavan sisällön havaitsemisen kannalta. Konkreetteja havaittiin 12 potilaalla, jotka tässä tutkimuksessa ruiskuttivat ja painoivat sierainpussin aluetta. Näin ollen ruiskuttaminen ei ole ainoastaan hoitomenetelmä, vaan se auttaa myös tarkan diagnoosin tekemisessä kanyyliitin osalta. Samoin kuin Linin tutkimuksessa, havaitsimme myös kyynelkanavan läpäisevyyden . Actinomyces ehdotettiin patogeeniseksi bakteeriksi canaliculitis . Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että kuuden potilaan näytteet tutkittiin mikrobiologisesti, ja näistä vain kahden potilaan näytteet olivat positiivisia Staphylococcus-lajien esiintymisen suhteen. Viljelyyn käytettiin ruiskuttamalla kerättyä märkää ja kanavan sisältöä, ja positiivisten bakteeriviljelyjen alhainen osuus (33 %) voi johtua näytteiden valinnasta. Joissakin raporteissa rutiininomaiset sidekalvon silmänpohjan pyyhkäisynäytteet eivät olleet ihanteellisia mikrobiologiseen viljelyyn, kun taas toisissa raporteissa todettiin, että Actinomyces-lajin eristämisen alhainen esiintyvyys voi johtua sen vaativasta luonteesta . Gomori-metenamiinihopeavärjäyksellä tehdyssä mikroskooppikuvassa näkyi Actinomycesin kaltaisia filamentteja, jotka saattavat olla todisteena Actinomycesin läsnäolosta konkretioissa (kuva 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dakryokystografia ei välttämättä ole välttämätön diagnoosin tekemisessä, kun taas se on hyödyllinen leesion paikantamisessa. Kuudesta dakryokystografiaa saaneesta potilaasta neljällä potilaalla havaittiin laajentuma ja/tai kanaviston seinämän karheus ja kolmella potilaalla täyttövaurioita (kuva 3(a)) kanaviston kulmassa. Kahdella potilaalla todettiin kontrastiaineen jäämiä kanavistossa 20 minuutin ajan injektion jälkeen. Demant ja Hurwitz ehdottivat myös, että canaliculuksen laajentuminen ja rosoisuus liittyvät canaliculiittiin . Sathananthan et al. ovat pitäneet kanavatulehduksen diagnoosina kanavatulehduksen täyttymishäiriöitä. Tuloksemme osoittivat, että kaikki täyttövauriot sijaitsivat lähellä canaliculuksen kulmaa. Canaliculus-kulmalla saattaa olla taipumus olla alkuperäisen vaurion sijaintipaikka, mikä poikkeaa aikaisemman tutkimuksen tuloksista, joissa todettiin, että ”vaikka divertikkeli tai canaliculus-kulman tukkeutuminen voi edistää anaerobista bakteerikasvua sekundaarisesti staasin vuoksi, suurin osa canaliculiittitapauksista saa alkunsa ilman mitään tunnistettavaa alttiutta”. Kun otetaan huomioon kyynelkanavan läpäisevyys ja vaurion sijainti, hydrodynaamiset tekijät voivat johtaa patogeenisten mikro-organismien laskeutumiseen lähelle canaliculus-kulmaa.
Konservatiivinen hoito oli tässä tutkimuksessa tehotonta lukuun ottamatta yhtä potilasta, jolla ei havaittu konkretioita sekä ilmaisusta että ruiskuttamisesta. Konservatiivisen hoidon avulla toteutetun kanavatulehduksen täydellisen paranemisen alhainen osuus saattaa liittyä konkretioiden esiintymiseen. Pavilack ja Frueh ehdottivat, että perusteellinen kuraatio ilman punktoplastiaa voisi olla riittävä täydelliseen kuraatioon . Kokeilimme curettagea, joka on edullinen lähestymistapa, kolmelle potilaallemme sen jälkeen, kun konservatiivinen hoito oli epäonnistunut. Kaikilla kolmella potilaalla oireet ja oireet lievittyivät osittain yhdessä tai kahdessa viikossa, mutta heidän tilansa ei korjaantunut kokonaan. Käytimme 0,9 mm:n suljettua kyrettiä Pavilackin tutkimuksessa käytetyn 1-2 mm:n suljetun kyretin sijasta. Pienikokoinen kyretti voi olla riittämätön poistamaan kanavan sisällön kokonaan, kun taas suurempi koko edellyttää täydellistä punctumin laajentamista, jota on vaikea toteuttaa leikkauksessa. Kaiken kanavan sisällön poistaminen kyretisaatiolla on vaikeaa erityisesti kokemattomalle kirurgille . Kanavatulehdus uusiutui vain yhdellä potilaalla 14:stä kahden kuukauden aikana, kun käytettiin kuraattoria ja punctoplastiaa. Tämä korkea täydellinen paranemisprosentti voi johtua siitä, että konkretit poistettiin kokonaan leikkauksen aikana .
Erottelimme aiemmista tutkimuksista poiketen, ettemme havainneet sukupuolten välistä eroa kanavatulehduksen ja dakryoliittien uusiutumisen suhteen. Tutkimuksessamme todettiin, että keskeinen hoitotuloksiin vaikuttava tekijä on konkretioiden havaitseminen. Konkretioiden esiintymisen ja konservatiivisen hoidon epäonnistumisen välillä on vahva korrelaatio. Leikkaus, joka on parempi toimenpide kanavan sisällön täydelliseksi poistamiseksi, saattaisi olla suositeltavampi hoitomuoto kanavikulitis-potilaille, joilla on konkretioita.
Tässä tutkimuksessa oli joitakin rajoituksia. Ensinnäkin otoskoko oli pieni, mikä saattoi rajoittaa tulosten yleistettävyyttä. Huomasimme kuitenkin, että canaliculiitti on harvinainen sairaus ja kaikki aiemmat tutkimukset olivat yhden laitoksen analyysejä, joissa otoskoko oli hyvin pieni. Lisäksi mikrobiologinen tutkimus tehtiin kuudelle potilaalle, ja näytteet, joissa oli leikkauksen aikana löydettyjä konkretioita, sisältäisivät todennäköisemmin mikro-organismeja, jotka voitaisiin viljellä. Neljänneksi käytettävissä oli vain vähän demografisia tietoja tämän harvinaisen sairauden mahdollisten riskitekijöiden ymmärtämiseksi. Tulevat tutkimukset, joissa on suurempi otoskoko, pidempi seuranta ja enemmän kerättyjä tietoja, voivat olla hyödyllisiä tämän harvinaisen sairauden ymmärtämiseksi.
5. Johtopäätökset
Yhteenvetona voidaan todeta, että silmälääkäreiden tulisi välttää canaliculiitin väärää diagnoosia hoidon viivästymisen estämiseksi. Tutkimuksessamme ehdotettiin, että ruiskuttaminen painamalla kyynelpussin aluetta voi auttaa parantamaan kanavikulitisdiagnoosia. Koska suurimmalla osalla kanavikulitispotilaista oli avoin kyynelkanava, vesi voi virrata kyynelpussiin ja sitten nenäonteloon rutiininomaisella ruiskuttamisella. Kyynelpussin alueen painaminen pitää veden kokonaan huuhtelemassa kanavikulaaria, jolloin regurgitaatio ja kanavikulaarisen sisällön havaitseminen helpottuvat. Kun havaitaan epifooran, eritteen ja pistemäisen turvotuksen oireita/merkkejä, kanavapussitulehdusta on silti epäiltävä, vaikka potilaiden, joilla on avoin kyynelkanava, kohdalla ei havaittaisikaan tihentymiä. Lisäksi verrattuna ruiskuttamiseen, ilmaisuun ja kuraattoriin kuraattorihoito ja punctoplastia ovat luotettavampia konkretioiden perusteellisen poiston ja kanavikulitismin täydellisen korjaantumisen kannalta.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Tekijöiden osuus
Qin Zhang ja Beibei Xu osallistuivat yhtä paljon tähän tutkimukseen.
Kiitokset
Kaikki kirjoittajat haluavat kiittää tohtori Catherine Wernetteä avusta muokkauksessa.