TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT
Tutkimukseen osallistui yhteensä 55 potilasta, jotka sairastivat tyypin 2 diabetesta ja joita hoidettiin pelkällä ruokavaliolla ja sulfonyyliureoilla (taulukko 1). BMI arvioitiin jakamalla kehon paino (kilogrammoina) pituuden neliöllä (metreinä).
- View inline
- View popup
- Download powerpoint
Diabetes diagnosoitiin amerikkalaisen diabetesjärjestön kriteerien mukaan (14). Koehenkilöillä, joiden plasman paastoglukoosipitoisuus oli ≥7,0 mmol/l, todettiin alustavasti diabetes. Tämän jälkeen koehenkilöille tehtiin 75 g:n oraalinen glukosetoleranssikoe (OGTT) (Trelan G 75; Shimizu, Shizuoka, Japani), ja niillä, joiden plasman paastoglukoosipitoisuus oli ≥7,0 mmol/l tai plasman 2 tunnin glukoosipitoisuus ≥11,1 mmol/l, todettiin diabetes. Tyypin 2 diabetes määriteltiin insuliinin erityksen asteen, iän, alkamisajankohdan ja suvussa esiintyvän diabeteksen mukaan.
Vastaanottohetkellä 50:tä potilasta hoidettiin pelkällä ruokavaliolla ja viittä potilasta sulfonyyliureoilla (glibenklamidi 2,5-5,0 mg/vrk). Ketään potilaista ei hoidettu insuliinilla tai insuliinille herkistävillä aineilla. Viidellätoista potilaalla oli perifeerinen neuropatia ja yksinkertainen diabeettinen retinopatia, ja 10 potilaalla oli mikroalbuminuria. Makrovaskulaarisia komplikaatioita ei todettu.
Tietoinen suostumus saatiin kaikilta tutkittavilta ennen tutkimuksen aloittamista.
Tutkimusasetelma
Potilaiden ottamisen jälkeen potilaat saivat ruokavalio- ja liikuntaterapiaa 6 viikon ajan. Ruokavaliohoito oli seuraava: Ruokavalio koostui 20 % (energia) proteiinista, 25 % rasvasta ja 55 % hiilihydraateista. Ruokavaliohoidon noudattamisen tarkisti ravitsemusterapeutti kahdesti viikossa. Liikuntaterapian aikana potilaat kävelivät päivittäin noin 10 000 askelta; askelten määrä päivässä laskettiin askelmittarilla, ja hoitaja tarkisti lukeman joka päivä. Ruokavaliota ja liikuntaterapiaa ei muutettu hoidon aikana.
Glukoosin, HbAlc:n ja insuliinin pitoisuudet veressä, Clamp-IR:n, HOMA-IR:n ja yksinkertaisten insuliiniherkkyysindeksien (30 minuutin ja 2 tunnin glukoosin, 30 minuutin ja 2 tunnin insuliinin sekä 30 minuutin ja 2 tunnin insuliiniherkkyysindeksin arvot, jotka saatiin 75 g:n pituisen OGTT-testin aikana)(9,10) arvot sekä kehon rasvapinta-ala ja verenpaine mitattiin kaikilta koehenkilöiltä viikon kuluessa sairaalahoitoon ottamisesta ja viikon kuluessa sairaalasta poistumisesta. Sulfonyyliureat vedettiin pois 1 vrk ennen clamp-tutkimusta; kukaan potilaista ei saanut mitään lääkettä ensimmäisen clamp-tutkimuksen jälkeen hoidon aikana.
Plasman glukoosipitoisuus mitattiin automaattisella entsymaattisella menetelmällä. HbAlc (normaaliarvo 4,3-5,8 %) mitattiin korkean suorituskyvyn nestekromatografialla. Seerumin insuliini mitattiin immunoradiometrisellä määrityssarjalla (Insulin Riabead II kit; Dainabot, Tokio). Tämä sarja sisälsi125I-merkittyjä ja merkitsemättömiä anti-inhimillisen insuliinin mousemonoklonaalisia vasta-aineita. Määrityksen sisäiset ja väliset variaatiokertoimet olivat 1,9 % ja 2,0 %.
Clamp IR arvioitiin hyperinsulinemia-euglykemiallisella clamp-tekniikalla, jossa käytettiin keinotekoista haimaa (STG-22; Nikkiso, Tokio)(1,7,15,16,17,18).Lyhyesti sanottuna kello 8:00 aamulla, Kaksi teflonpäällysteistä kanyylia työnnettiin sisään; toinen työnnettiin vasempaan antecubitaalilaskimoon insuliinin (Humulin R; Eli Lilly, Indianapolis, IN) ja 10-prosenttisen glukoosin infuusiota varten ja toinen työnnettiin oikeaan kontralateraaliseen lämmitettyyn käden laskimoon valtimoverinäytteenottoa varten.Perusverinäytteenoton jälkeen glukoosin ja insuliinin määrittämistä varten annettiin ensimmäinen insuliiniannos ensimmäisten 10 minuutin aikana logaritmisesti pienenevällä tavalla seerumin insuliinin nostamiseksi nopeasti halutulle tasolle (1 200 pmol/l); tämä insuliinitaso pidettiin sitten yllä jatkuvalla insuliini-infuusiolla, jonka nopeus oli 13,44 pmol – kg-1- min-1 120 minuutin ajan. Keskimääräinen insuliinitaso saavutti vakaan tason 90-120 minuutin kuluttua clamp-tutkimuksen aloittamisesta (ennen hoitoa 1 224,0 ± 208,8 pmol/l; hoidon jälkeen 1 177,2 ± 232,8 pmol/l).Veren glukoosipitoisuutta seurattiin jatkuvasti, ja se pidettiin halutulla tasolla (5,24 mmol/l) infuusiolla, jossa annettiin 10 % glukoosia. Glukoosin infuusionopeutena pidettiin viimeisten 30 minuutin aikana annetun glukoosin keskimääräistä määrää, jota pidettiin clamp IR:n arvona.
HOMA:a käytettiin insuliiniresistenssin arviointiin ennen ja jälkeen hoidon(2). Jos oletetaan, että <35-vuotiailla normaalipainoisilla <35-vuotiailla normaaleilla koehenkilöillä IR on 1, potilaan arvot voidaan laskea insuliinin ja glukoosin paastopitoisuuksista seuraavan kaavan avulla: paastoseerumin insuliini (μU/ml) × paastoplasman glukoosi (mmol/l)/22,5. Verinäytteet HOMA-IR-mittauksia varten otettiin jokaiselta koehenkilöltä klo 8.00 aamulla yön yli kestäneen vuodelevon jälkeen. Tutkittiin kolme erillistä insuliininäytettä, jotka otettiin 15 minuutin välein, ja keskimääräistä insuliinitasoa käytettiin HOMA-IR-laskennassa. HOMA-IR:n toistettavuuden arvioimiseksi analysoimme toisen HOMA-IR:n kaikilta potilailta toisen kerran 5 päivän kuluessa ensimmäisestä HOMA-IR:stä ennen hoitoa ja sen jälkeen. HOMA-IR:n variaatiokerroin ennen hoitoa oli 10,2 % ja hoidon jälkeen 9,8 %.
75 g:n OGTT aloitettiin klo 8.00 alkaen yön yli kestäneen vuodelevon jälkeen (nälkä klo 11.00). Verta otettiin 0, 30 ja 120 minuutin kohdalla, ja plasmaglukoosi- ja seerumin insuliinitasot arvioitiin.
Vartalon rasvapinta-ala arvioitiin aiemmin kuvatulla tavalla(19). Kokonaispoikkipinta-ala, vatsan sisäinen viskeraalisen rasvan pinta-ala ja ihonalainen rasvan pinta-ala mitattiin vatsan tietokonetomografialla, joka otettiin navan tasolta. Mikä tahansa vatsan sisäinen alue, jolla oli sama tiheys kuin ihonalaisella rasvakerroksella, määriteltiin viskeraalisen rasvan alueeksi.
Verenpaine määritettiin kolme kertaa selinmakuulla 5 minuutin levon jälkeen.
Statistiset analyysit
Tiedot ilmaistaan keskiarvoina ± SD. Studentin t-testi suoritettiin ennen ja jälkeen hoidon mitattujen muuttujien keskiarvojen vertailemiseksi. Puristimen IR:n ja useiden kliinisten insuliiniherkkyysindeksien välistä suhdetta arvioitiin yksimuuttujaisella regressioanalyysillä.HOMA-IR:n ja puristimen IR:n välisten regressiosuorien vertailu kaltevuuden ja leikkauspisteen suhteen ennen hoitoa ja hoidon jälkeen suoritettiin kovarianssianalyysillä; tässä analyysissä käytettiin F-testiä kahden regressiokertoimen välisen eron arvioimiseksi. HOMA-IR- ja clamp IR -arvot muunnettiin kaikki logaritmisiksi ennen regressio- ja kovarianssianalyysiä, jotta ne lähestyisivät normaalijakaumaa. Studentin testi ja korrelaatiot suoritettiin käyttämällä StatView 4.0 -ohjelmaa (Abacus Concepts, Berkeley, CA) Macintoshille. Kovarianssianalyysi ja regressioanalyysi tehtiin Macintoshille tarkoitetulla PRISM 2.0 -ohjelmalla (Graph-Pad software, San Diego, CA). Todennäköisyysarvo P < 0.05 kaksipuolisissa testeissä katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.
.