Gravesin taudin aiheuttamaan kilpirauhasen myrskyyn liittyvä psykoosikriisi

Abstract

Esittelemme tapauksen potilaasta, jolla oli aiempi psykiatrinen sairaus, jota Gravesin taudin aiheuttama kilpirauhasen myrsky pahensi akuutisti ja jolla psykoosinestohoito aiheutti katatonian. Nämä yhdistelmät ovat erittäin harvinaisia, ja ne voidaan sekoittaa Hashimoton enkefalopatiaan, erityisesti jos aivo-selkäydinnesteessä on kilpirauhasen vasta-aineita. Hoito koostuu laukaisevan sairauden hallinnasta (tässä tapauksessa kilpirauhastoksikoosin poistamisesta) ja bentsodiatsepiinien käytöstä. Joissakin tapauksissa psykiatristen oireiden korjaantuminen on kuitenkin osittaista ja voi vaatia sähkökouristushoidon käyttöä.

1. Johdanto

Kilpirauhassairauteen liittyy yleisesti neuropsykiatrisia ilmenemismuotoja etiologiasta riippumatta. Kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavat potilaat valittavat yleensä ärtyneisyyttä, ahdistuneisuutta, keskittymiskyvyn puutetta, muistin heikkenemistä ja vaikeuksia päivittäisten toimintojen suunnittelussa . Harvemmin potilaat saavat kouristuksia, myoklonusta, korea tai katatoniaa, ja vain 1 prosentilla potilaista oli samanaikainen psykoosin kriisi . Tässä vaiheessa Brandt et al. havaitsivat, että kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavilla potilailla oli suurentunut riski joutua sairaalahoitoon psykiatrisen sairauden vuoksi sekä olla hoidossa psykoosilääkkeillä ja anksiolyytteillä . Hu et al. havaitsivat myös, että kaksisuuntainen mielialahäiriö on yleinen näillä potilailla .

Brain et al. kuvasivat ensimmäisenä 63-vuotiaan kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastaneen miehen, jolle kehittyi desorientaatiota, kouristuskohtauksia ja hemipareesi ja jonka testit olivat positiivisia kilpirauhasperoksidaasin (TPO) autovasta-aineiden suhteen aivo-selkäydinnesteessä . Nämä neurologiset oireet nimettiin Hashimoton enkefalopatiaksi (HE), ja sitä esiintyy potilailla, joilla on subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta ja avoin kilpirauhasen vajaatoiminta, mutta sitä voi esiintyä myös potilailla, joilla on kilpirauhasen liikatoiminta . HE:n kliiniset ilmenemismuodot koostuvat fokusoituneista neurologisista häiriöistä (25 prosentissa tapauksista) tai diffuusista ja kroonisesta taudinkulusta, jolle on ominaista dementia, sekavuus ja aistiharhat (75 prosentissa tapauksista) . On raportoitu, että potilaan oireet paranevat steroidihoidon myötä, ja sittemmin se tunnetaan myös nimellä ”glukokortikoidille reagoiva enkefalopatia” . Muita raportoituja poikkeavuuksia ovat hyperintensiiviset leesiot aivojen magneettiresonanssissa (MR), korkeat proteiinipitoisuudet aivoselkäydinnesteessä ja hitaat EEG-aallot . Tämä kokonaisuus on diagnoosin kannalta haasteellinen, ja se voidaan helposti sekoittaa primaariseen psykiatriseen sairauteen.

Esittelemme tapauksen naisesta, jolla oli aiempia psykiatrisia ilmenemismuotoja, jotka pahenivat kilpirauhastoksikoosin vuoksi. Hänen kliinisen kulkunsa ja TPO-autovasta-aineiden esiintymisen vuoksi HE:tä epäiltiin, mutta lopulta se hylättiin, koska se ei vastannut steroidihoitoon. Sairaalahoidon aikana potilaalle kehittyi haloperidolihoitoon liittyvä katatonia, joka lopulta parani metimatsoli- ja klonatsepaamihoidon jälkeen.

2. Tapauksen esittely

Sukulaiset veivät 34-vuotiaan naisen päivystyspoliklinikalle ”oudon käytöksen”, ”arvostelukyvyn muutosten” ja itsemurha-ajatusten vuoksi. He kertoivat ensimmäisestä hallusinaatioiden, vahinkoharhan, heteroaggressiivisuuden ja poikkeavan käyttäytymisen episodista, joka oli kehittynyt 12 vuotta aikaisemmin, 6 kuukautta hänen ensimmäisen synnytyksensä jälkeen. Tuolloin potilasta hoidettiin homeopaattisilla lääkkeillä (ei määritelty), jolloin oireet ilmeisesti lievittyivät. Muita lääketieteellisiä arvioita ei tehty. Viisi vuotta myöhemmin diagnosoitiin primaarinen kilpirauhasen liikatoiminta laihtumisen, kehon vapinan, hikoilun ja sydämentykytyksen vuoksi, ja sitä hoidettiin metimatsolilla vain kolmen kuukauden ajan (potilas päätti keskeyttää hoidon). Lopuksi, 3 vuotta ennen sairaalahoitoa, potilaalle kehittyi toinen aggressiivisuus- ja eristäytymiskohtaus. Jälleen kerran potilas ei mennyt lääketieteelliseen arviointiin, eikä hänen perheensä tiedä, kuinka kauan tämä käyttäytyminen jatkuu. Fyysisessä tutkimuksessa hänellä oli sydämen lyöntitiheys 120 lyöntiä minuutissa, lämpösäteilyä, märkä iho, alavatsakipu ja selvästi lisääntynyt kilpirauhasen tilavuus. Laskimme 45 pistettä Burch-Wartofskyn asteikolla kilpirauhasmyrskylle, ja laboratoriokokeet ilmoittivat kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) arvoksi <0,005 μU/ml (viite 0,27-4,2 μU/ml), vapaan tyroksiinin pitoisuudeksi (fT4L) 7,7 ng/ml (viite 0.9-1,7 ng/ml), kilpirauhasen skintigrafia, jossa oli suurentunut ja diffuusi kuvaaja, ja yleinen virtsakoe, jossa todettiin bakteriuria, lopullisena diagnoosina myrkyllinen diffuusi struuma, johon liittyi virtsatietulehduksen laukaisema tyrotoksikoosikriisi. Tällöin määräsimme hoitoon kinolonit (siprofloksasiini), tionamidit (metimatsoli), beetasalpaajat (propranololi), kolestyramiini ja suonensisäinen steroidi (hydrokortisoni). Neuropsykiatristen oireiden vuoksi tehtiin lumbaalipunktio, jossa saatiin positiivisia kilpirauhasen antiperoksidaasi-autovasta-aineita. Muut autovasta-aineet todettiin negatiivisiksi (taulukko 1). Epäilimme HE:tä, mutta tionamideilla ja steroideilla tehostetusta hoidosta huolimatta potilas ei ollut muuttunut ympäristöstään, hänen mielentilansa vaihteli ja hänellä oli näkö- ja kuuloharhoja. Näin ollen voimme vapauttaa hänet tästä diagnoosista. Psykiatrian osasto määräsi sen jälkeen hoitoon haloperidolia 5 mg lihaksensisäisesti kahdesti päivässä, mutta oireet eivät parantuneet. Haloperidolin käyttö keskeytettiin, ja hoito aloitettiin risperidonilla 2 mg/vrk ja kvetiapiinilla 300 mg/vrk, myös huonolla vasteella. Neurologian osastolla suljettiin pois infektiot, autoimmuunisairaudet, lääkkeiden toksiset oireet ja rakenteelliset muutokset (aivojen magneettikuvaus ja EEG olivat normaalit). Potilaalla alkoi kuitenkin olla mutismia, halvaantumista, negatiivisuutta, yleisen lihasjänteyden lisääntymistä ja katalepsiaa, ja testi katatoniaoireyhtymälle oli positiivinen Bush-Francis Catatonia Screening Instrumentin (BFSCI, 6 pistettä 22:sta) mukaan. Tämän uuden diagnoosin perusteella ja neuroleptisen pahanlaatuisen oireyhtymän poissulkemiseksi antipsykoottiset lääkkeet keskeytettiin, ja määräsimme loratsepaamia (3 mg päivässä), jonka oireet paranivat huomattavasti ensimmäisten 24 tunnin aikana . Pian sen jälkeen potilaan fT4-taso laski, ja hänelle annettiin 15 mCi radioaktiivista jodia (I131), jolloin fT4-taso laski ensimmäisen viikon aikana. Kaksikymmentäyksi päivää I131:n antamisen jälkeen potilas alkoi puhua ja syödä itse, ja hänet kotiutettiin hoitoon, jossa annettiin kvetiapiinia 300 mg/vrk ja metimatsolia 10 mg/vrk. Kuuden kuukauden kuluttua psykoosikohtauksesta ulkoisessa konsultaatiossa tehdyssä arvioinnissa hän on edelleen fyysisesti vakaa (ilman kilpirauhasen liikatoiminnan kliinisiä oireita), mutta hänellä on edelleen ajoittaista poikkeavaa käyttäytymistä. Kuten taulukosta 2 nähdään, potilaan TSH-tasot olivat edelleen alhaiset, mutta fT4-tasot olivat normalisoituneet, ja lopetimme lopulta metimatsolin käytön.

3. Pohdinta

Kilpirauhasen liikatoimintahäiriöön liittyvä psykoosin aiheuttama psykoosikriisi on todella harvinainen. Sitä vastoin psykiatriset ilmenemismuodot liittyvät yleisesti kilpirauhasen vajaatoimintaan ”myksedeemahulluuden” muodossa tai liittyvät kilpirauhashormonien (fT4) korkeiden tasojen nopeaan korjaamiseen . Vaikka psykoosilla voisikin olla itsenäinen syy (esim. primaarinen sairaus), kilpirauhastulehdus itsessään voi kuitenkin pahentaa psykiatrisia ilmenemismuotoja . Itse asiassa näyttää siltä, että kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavilla potilailla havaittu adrenerginen hyperaktiivisuus voisi vaikuttaa tiettyihin aivotoimintoihin. Lisäksi transtyretiinin alentuneet tasot aiheuttavat vapaiden kilpirauhashormonien lisääntymistä kallonsisäisessä tilassa .

Psykoosikriisin erotusdiagnostiikkaan on sisällytettävä trauma, autoimmuunisairaudet, huumeiden väärinkäyttö, iatrogeeniset syyt, aivohalvaukset, kasvaimet, synnynnäiset häiriöt (velokardiofaktaalinen oireyhtymä), aineenvaihduntahäiriöt, sepsis, neurologiset infektiot, Addisonin tauti, liikatoiminta (hyperparatyreoosi), ohimolohkoepilepsia, NMDA:n autovasta-aineisiin liittyvä enkefalopatia ja skitsofrenia . Tämä edellyttää psykiatrin ja neurologin suorittamaa asianmukaista arviointia ja kunkin sairauden spesifistä hoitoa.

Tässä tapauksessa psykiatrisia oireita pidettiin aluksi epätyypillisenä psykoosina, koska potilaalla on voimakas disorientaatio/hämmentyneisyys, katatoniset oireet ja monimodaaliset hallusinaatiot. Aluksi epäilimme HE:tä etenevien neurologisten ja psykiatristen oireiden ja positiivisten autovasta-aineiden vuoksi. Tässä vaiheessa jopa 86 %:lla HE-potilaista on kohonnut seerumin anti-TPO-tiitteri, 48 %:lla anti-tyroglobuliinin (anti-Tg) vasta-aineita ja 65 %:lla anti-enolaasin vasta-aineita ilman korrelaatiota vasta-ainetitterin ja taudin vaikeusasteen välillä . Kliiniset tiedot paranevat kuitenkin steroidien tai immunosuppressiivisen lääkkeen antamisen jälkeen, mitä ei tapahtunut tässä tapauksessa. Lisäksi antipsykoottisten lääkkeiden käyttö tässä potilasryhmässä voi aiheuttaa neurotoksisuutta, joka korjaantuu vasta bentsodiatsepiinien antamisen jälkeen .

Tässä tapauksessa yli kuuden kuukauden taudinkulku, aiempi psykiatrinen sairaus ja oireiden jatkuminen kilpirauhassairauden paranemisesta huolimatta tukevat primaarisen psykiatrisen häiriön samanaikaista esiintymistä, jota kilpirauhastoksikoosi pahensi. Kliinisen tapauksen uudelleenarvioinnin jälkeen epäilimme, että synnytyksen jälkeen kehittyneet psykoottiset oireet johtuivat synnytyksen jälkeisestä sekamuotoisesta psykoosista, johon liittyi sekamuotoinen jakso kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteydessä ja jonka myöhemmät jaksot liittyivät kilpirauhassairauteen. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla naisilla esiintyy todennäköisemmin synnytyksen jälkeistä psykoosia (jopa 22 %) . Lisäksi ei ole harvinaista, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville potilaille kehittyy katatonisia oireita, jotka liittyvät erityisesti joidenkin neuroleptien hoitoon, kuten tässä tapauksessa määrätyt lääkkeet . Lopullisen psykiatrisen diagnoosin tekeminen tässä tapauksessa on kuitenkin haastavaa, koska potilaan sukulaiselta puuttuvat tiedot hänen tavanomaisesta mielialastaan (masennuksen tunnistamiseksi). Spekuloimme, että ensimmäinen episodi voisi johtua kilpirauhastulehdukseen liittyvästä ohimenevästä kilpirauhastoksikoosista, joka vaikuttaa myös joihinkin naisiin synnytyksen jälkeisenä aikana (mikä johtuu kilpirauhasvasta-aineiden noususta synnytyksen jälkeen ensimmäisen kuukauden aikana synnytyksen jälkeen) . Lisäksi 5-7 % kilpirauhassairauksista havaitaan synnytyksen jälkeisenä aikana, ja lähes 20 %:lla synnytyksen jälkeistä psykoosia sairastavista naisista oli kilpirauhassairaus .

Kilpirauhashormoneilla on tärkeä rooli mielialan ja kognition säätelyssä, ja kilpirauhassairauksiin liittyvien neuropsykiatristen ilmenemismuotojen kirjo on hyvin laaja . Kuten tässä tapauksessa on kuvattu, laukaiseva lääketieteellinen syy on hoidettava unohtamatta ensisijaisen syyn samanaikaista olemassaoloa. Meidän on otettava huomioon, että psykiatriset oireet ovat geneettisen haavoittuvuuden ja ympäristöstressin (laukaisevat sairaudet) yhdistelmä. Hoitoon kuuluu psykiatrian ja neurologian riittävä seuranta. Koska tässä vaiheessa ei tapahdu lopullista psykiatrista paranemista kilpirauhassairauden korjaantumisesta huolimatta, ehdotetaan, että potilas saattaa tarvita sähkökouristushoitoa.

Kiinnostuksenäkökohtien ristiriidat

Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.

Tekijöiden panos

Urias-Uribe Lilibet ja Valdez-Solis Emmanuel osallistuivat yhtä paljon tähän työhön.

Kiitokset

Tekijät kiittävät Hugo Morales-Briseño, M.D., neurologian yksiköstä ja tohtori Jesús Favilaa psykiatrian yksiköstä heidän neuvoistaan tämän tapauksen hoidossa ja diagnosoinnissa. He kiittävät myös tohtori Victor Rodríguez-Pereziä hänen avustaan käsikirjoituksen tarkistamisessa.