Keskustelu
CEOT on hyvänlaatuinen kasvain, jonka syy on tuntematon ja joka liittyy odontogeeniseen laitteeseen (2). Pindborg luokitteli sen vuonna 1958 ensimmäisen kerran erilliseksi histopatologiseksi entiteetiksi. Sille on ominaista kolme erilaista histologista tunnusmerkkiä. Ensimmäinen rakenne koostuu kiinteistä epiteelikerroksista tai -saarekkeista, joiden paksuus vaihtelee ja joiden rajat erottuvat. Monikuperaisten epiteelisolujen ytimissä on polymorfiaa ja eosinofiilistä sytoplasmaa, mutta mitoosit ovat harvinaisia. Toinen tunnusmerkki koostuu akellulaarisesta hyalinisoituneesta stroomasillasta, jonka välissä on amyloidimaisen aineen keskittymiä. Kolmas tunnusmerkki on vaihteleva määrä pyöreitä, konglomeraattimaisia tai konsentrisia laminaarisia (Liesegangin rengas) kalkkeutumia (3-5). Aikaisemmin CEOT:n histologisia ominaisuuksia koskeva epävarmuus heijastui taudin moninaisiin termeihin, kuten epätavallinen ameloblastooma, kystinen odontooma ja adenoidinen adamantinooma (5). Assosiaatio adenomatoidisen odontogeenisen kasvaimen ja dentigeroottisen kystan kanssa oli raportoitu, ja se viittaa histopatogeneesin heterogeenisuuteen (2, 6, 7).
CEOT esiintyy harvoin, ja sen esiintymistiheys vaihtelee 0,17 %:sta 1,8 %:iin kaikista odontogeenisistä kasvaimista (3, 7). Molemmat sukupuolet sairastuvat yhtä usein. Tauti ilmenee yleensä 20-60 vuoden iässä. Suurin osa potilaista on ensidiagnoosin aikaan oireettomia. Hitaasti laajeneva massa voi aiheuttaa mekaanisia vaikutuksia. Vaikka sitä pidetään hyvänlaatuisena kasvaimena, on todettu paikallista kudosinvaasiota (8). Raportoitu uusiutumisprosentti vaihtelee 10-14 %:n välillä (3, 9, 10).
Kaksi kolmasosaa CEOT:ista syntyy alaleuassa, kun taas yksi kolmasosa syntyy yläleuassa (7). Suurin osa kirjatuista tapauksista on sijainnut sentraalisesti, pääasiassa alaleuan premolaari-molaarialueella. Tuoreessa Ng:n ja Siarin artikkelissa (3) raportoitiin, että aasialaisilla esiintyvyys kohdistuu etupäässä yläleukaan, kun taas länsimaissa esiintyvyys on suurempi alaleuassa. Vaikka kyseessä oli pääasiassa intraosseaalinen leesio, extraosseaalinen tyyppi on harvinaisin (5 %) kaikista CEOT:ista. Niitä on löydetty perifeerisesti ylä- tai alaleuan etuosan gingivasta, ja tietojemme mukaan kirjallisuudessa on raportoitu vain kuusi tapausta (3, 4, 7).
CEOT:n viisi röntgenologista ilmenemismuotoa edustavat todennäköisesti pikemminkin peräkkäisiä vaiheita taudin spektrissä kuin erillisiä luokkia. CEOT:n kaksi yleisintä ilmenemismuotoa ovat perikoronaalinen läpikuultavuus ja läpikuultavat alueet, joissa on diffuuseja opasiteetteja. Muut ilmenemismuodot, kuten sekamuotoinen läpikuultava-opakki leesio, joka ei liity puhkeamattomaan hampaaseen, ”ajettu lumi” -ilmiö ja kiinteä läpinäkymättömyys, edustavat vain vähemmistöä tapauksista (7).
Tapauksessamme esiintyi magneettikuvantamisilmiöitä, jotka olivat verrattavissa useimpiin muualla kuvattuihin poskionteloniveliä ympäröiviin kasvaimiin, ja ne olivat pääasiassa matalalla signaalin intensiteetillä T1-painotetuissa kuvissa ja korkealla signaalin intensiteetillä T2-painotetuissa kuvissa. Heterogeeninen kontrastin voimistuminen massan sisällä on yleinen löydös sivuontelokasvaimissa. Mielenkiintoista on, että laajamittaiset kalkkeutumat ja massan keskellä sijaitseva puhkeamaton leukahammas näkyivät selvästi CT- ja MR-kuvissa meidän tapauksessamme. CT-kuvauksissa ne näkyivät diffuusina suurena heikentymisenä, mikä viittaa kalkkeutumiseen ja luutumiseen. Sekä T1- että T2-painotteisissa magneettikuvissa ne näkyivät matalan signaalin intensiteetin alueina. Tämä hampaan mukana tuleva puhkeamaton hammas on mainittu 52 prosentissa CEOT-tapauksista (4, 7). Suurimmassa osassa tapauksista siihen liittyy intralesionalisia kalkkeutumia. Paikallinen kudosinvaasio, johon liittyi yläleuan etu- ja mediaaliseinämän rikkoutuminen ja alveoliprosessin osallistuminen, näkyi kontrastia vahvistavissa T1-painotteisissa kuvissa matalan signaalin kuoren korvautumisena korkean signaalin kasvaimella. MR-kuvaus osoitti tapauksessamme paremmin poskiontelolihaksen ja ihonalaisen kudoksen invaasion poskessa. Vastoin yleistä käsitystä vähemmän aktiivisesta ja vähemmän kalkkeutuneesta ekstraosseaalisesta CEOT-tyypistä, tapauksessamme oli karkeaa kalkkeutumista ja paikallista invaasiota. Tietojemme mukaan ei ole yhtään raporttia paikallisesti aggressiivisesti käyttäytyvän ekstraosseaalisen CEOT:n MR-kuvantamisesiintymistä.
CT-löydökset olivat samankaltaiset kuin kuvatut, ja niissä oli heterogeeninen massa, jossa oli lievästi matala-asteinen reunus ja korkea-asteinen keskus. CT oli hyödyllinen osoittaessaan kalkkeutumat, puhkeamattoman hampaan ja luisen eroosion.
Edistyneellä kuvantamisella CT- ja MR-kuvantamisella saatiin rajattua sekä CEOT:n koko että laajuus, mikä on olennaista kirurgisen suunnittelun kannalta. Kasvaimen enukleaatio on edelleen hoidon peruspilari. Koska kirjallisuudessa on vain rajallinen määrä tapauksia, joista on saatavilla pitkäaikaistuloksia, pitkäaikaisseuranta on aiheellista (10).
Vaikka se on harvinaista, on tärkeää sisällyttää ekstraosseaalinen CEOT yläleuan antrumissa olevan monimutkaisen massan erotusdiagnostiikkaan. Keskellä on etsittävä huolellisesti tyypillistä puhkeamatonta hammasta, joka tukisi kasvaimen odontogeenistä alkuperää. Maxillary antrumin painemuutoksen esiintyminen ja leesion yksinomaan ekstraosseaalinen sijainti tekevät pahanlaatuisista sairauksista, kuten osteogeenisestä sarkoomasta tai kondrosarkoomasta, epätodennäköisiä syitä. Odontogeenisten kasvainten erotusdiagnostiikkaan kuuluvat odontooma ja hyvänlaatuiset fibroosiset leesiot, mukaan lukien fibroosinen dysplasia ja ossifioiva fibrooma. Vaikka fibroosinen dysplasia on pohjimmiltaan intraosseaalinen leesio, luun laajentuminen sen mukana voi simuloida kasvainmassaa kyseisellä alueella. Leuassa esiintyvässä ossifioivassa fibroomassa voi olla karkeaa kalkkeutumista leesion sisällä. Kompleksisen odontooman tyypillinen röntgenkuva on amorfinen peittymä, jossa on lukemattomia erillisiä hampaan kaltaisia tihentymiä (dentikkeleitä) (11). Tapauksessamme tämä piirre puuttuu, ja odontooma eroaa histologisesti CEOT:sta. CT- ja MR-kuvantamisen pitäisi sujuvoittaa tulkintaa, mutta viime kädessä histologinen tutkimus on pakollinen diagnoosin tekemiseksi.