Abstract
Diabeettinen ketoasidoosi (DKA) on akuutti komplikaatio diabetes mellituksesta, sekä tyypin I että tyypin II diabeteksesta, sekä muista diabetestyypeistä, kuten raskausdiabeteksesta. Sille on ominaista veren glukoosipitoisuus yli 250 mg/dl ja metabolinen asidoosi (pH < 7,3 ja seerumin bikarbonaatti < 15 mEq/dl), johon liittyy suurentunut anionivaje ja ketoaineiden esiintyminen veressä tai virtsassa. Tämän patologian sisällä on alaryhmä patologioita, joille on ominaista, että ne esiintyvät ilman merkkejä hyperglykemiasta, mikä aiheuttaa diagnostisen haasteen patologian tärkeimmän merkin puuttumisen ja niiden patofysiologian monimuotoisuuden vuoksi. Tässä artikkelissa esitellään kolme kliinistä tapausta, joilla on kolme erilaista kliinistä esitysmuotoa: raskaudenaikainen DKA, natriumglukoosikotransporter 2:n (SGLT-2) estäjien käyttöön liittyvä DKA ja kolmas sepsikseen liittyvä DKA sekä narratiivinen katsaus aihetta käsittelevään kirjallisuuteen.
1. Johdanto
Diabeettinen ketoasidoosi on diabeteksen akuutti komplikaatio. Se diagnosoidaan laboratoriotulosten perusteella, jotka osoittavat metabolista asidoosia, jossa on suurentunut aukko ja näyttöä ketoaineita veressä tai virtsassa. Useimmiten se esiintyy hyperglykemian yhteydessä. Tämän patologian kliininen esitys on moninainen ja ulottuu vatsakivusta aistien heikkenemiseen ja koomaan .
Diabeettisen ketoasidoosin hyperglykemian patofysiologialla on kolme kulmakiveä: glukoneogeneesin lisääntyminen, glykogenolyysin lisääntyminen ja perifeerisen glukoosinoton väheneminen insuliinin vaikutuksen vähenemisen vuoksi reseptoreissa tai insuliinipitoisuuden laskun vuoksi . Tämä estää glukoosin kulkeutumisen solujen sisälle ja sen käytön aineenvaihdunnan polttoaineena. Toisaalta lipolyysi lisääntyy ja rasvahappoja aletaan käyttää maksassa, jossa ne metaboloituvat ketoaineiksi, joita useimmat solut voivat imeytyä .
Diabeettinen ketoasidoosi määritellään veren glukoosipitoisuuden ollessa yli 250 mg/dl, mikä on tärkein löydös, johon liittyy metabolinen asidoosi (pH < 7,3 ja seerumin bikarbonaatti < 15 mEq/dl), johon liittyy suurentunut anionivaje ja ketoaineita veressä ja/tai virtsassa . On olemassa erilaisia esitysmuotoja, jotka poikkeavat kirjallisuudessa kuvatusta tavanomaisesta esitysmuodosta, kuten normoglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi. Munro kuvasi tämän patologian ensimmäisen kerran vuonna 1973, mutta hän tutki työssään potilaita, joiden veren glukoosipitoisuus oli alle 300 mg/dl. Nykyisin määritelmä on linjassa verensokeriarvojen kanssa alle 250mg/dl . 6 %:lla potilaista verensokeri on alle 300 mg/dl ja noin 1 %:lla potilaista verensokeri on alle 180 mg/dl. Yleisimmät syyt ovat insuliinin antaminen matkalla sairaalaan ja paastoaminen . Tämän patologian diagnosointi ja hoito edellyttävät syvällistä patofysiologista tietämystä, koska se voi johtua eri etiologioista. Tässä katsauksessa esitellään 3 täysin erilaista normoglykeemisen diabeettisen ketoasidoosin tapausta.
2. Kliininen tapaus 1
22-vuotias nainen, jolla on ollut diabetes mellitus (diagnosoitu 7-vuotiaana), jota hoidetaan insuliiniglarginilla ja jonka hoitomyöntyvyys on hyvä, jolla on kilpirauhasen vajaatoiminta ja kaksi aiempaa tehohoitojaksoa, jotka johtuivat diabeettisesta ketoasidoosista, jossa verensokeriarvot olivat yli 300 mg/dl.
Potilas hakeutui konsultaatioon oksentelun ja vatsakivun vuoksi 12 tuntia sen alkamisesta. Fyysisessä tutkimuksessa vatsa oli paisunut ja siinä oli diffuusi kipu eikä merkkejä vatsakalvon ärsytyksestä. Laboratoriotulokset osoittivat seuraavat arvot: pH: 7,25; bikarbonaatti: 10 mEq/dl; BE: -14,9; verensokeri: 153 mg/dl ja positiivinen ketonemia. Vastaanoton laboratoriotulokset on esitetty taulukossa 1. Normoglykeemisen diabeettisen ketoasidoosin diagnoosin jälkeen kuukautiskierron muutosten yhteydessä ja laukaisevien tekijöiden tutkimiseksi pyydettiin ihmisen koriongonadotropiinin beeta-alayksikön pitoisuuksia: 98,928 IU/L. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus tehtiin, ja siinä todettiin raskauspussi, jonka sisällä oli alkio. Elvytys aloitettiin parenteraalisella kristalloidilla, jota annettiin 250 ml/h 24 tunnin ajan. Niihin sekoitettiin isotonisia suolaliuoksia ja polyelektrolyyttiliuoksia. Kokonaistulo on 7000 ml / 24 hs. Virtsan määrä on 2750 ml / 24 hs. Positiivinen saldo on 4250 ml/24 hs. Jatkuva insuliini-infuusio aloitettiin kirjallisuudessa kuvatulla tavalla (yhteensä 100 IU 48 tunnin aikana). Kliininen tila parani ja laboratoriossa seurattiin 8 tunnin välein: pH 7,47, bikarbonaatti 22 mEq/dl ja veren glukoosipitoisuus normaalialueella (< 200 mg/dl). Tavallinen insuliini glarginin annos palautettiin ja potilas kotiutettiin.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Kliininen tapaus 2
50-vuotiasta naista, entistä tupakoitsijaa, jolla on ollut valtimoverenpainetauti, dyslipidemia, vasemmanpuoleinen rintasyöpä, joka on vaatinut sytostaattihoitoa, sädehoitoa ja leikkaushoitoa, kilpirauhasen vajaatoiminta ja tyypin II diabetes mellitus, hoidetaan 10 mg/vrk:lla kapagliflotsiinia, 1 000 mg:lla metformiiniä 1 2 tunnin välein ja NPH-insuliinilla, jonka pitoisuudet ovat 40 ja 60 IU. Potilas hakeutui konsultaatioon vatsakivun, ripulin ja kuumeen vuoksi. Vastaanotettaessa potilas oli valpas, takypneettinen ja hänellä oli diffuusi vatsakipu, jossa ei ollut merkkejä vatsakalvon ärsytyksestä. Pyydettiin vatsan ultraäänitutkimusta, joka osoitti sappirakon, jossa oli useita sappikiviä. Täydelliset laboratoriotulokset on esitetty taulukossa 1. Leukosytoosin, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja vakavan metabolisen asidoosin vuoksi potilas otettiin teho-osastolle sepsisdiagnoosilla. Koska kyseessä oli metabolinen asidoosi, jonka aukko oli 32, pyydettiin ketonemiatestiä. Tulos oli positiivinen, ja potilaalla diagnosoitiin euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi.
Aloitettuaan hoidon jatkuvalla insuliini-infuusiopumpulla ja veden antamisella potilas kotiutettiin sairaalasta viiden päivän kuluttua.
4. Kliininen tapaus 3
74-vuotias miespotilas, jolla oli aiemmin ollut valtimoverenpainetauti, ei-insuliiniriippuvainen diabetes mellitus, jota lääkittiin suun kautta otettavilla hypoglykemialääkkeillä, iskeeminen kardiopatologia, johon oli asennettu stentti, ei-oligurinen krooninen munuaisten vajaatoiminta ja kryptogeeninen maksakirroosi, tarvitsi maksansiirron, ja sen jälkeen hän kärsi porttilaskimotromboosista, joka vaati veren hyytymisen estämistä. Potilas hakeutui konsultaatioon sen jälkeen, kun hän oli kolmen päivän ajan erittänyt nestemäisiä ulosteita ja oksentanut. Hän kiisti, että hänellä olisi ollut kuumepiikkejä, ja tuona päivänä hän hakeutui tämän laitoksen päivystysosastolle, jonne hänet otettiin sisään, koska hän tunsi olonsa valppaaksi, verenpaine: 130/64, syke: 108 lyöntiä minuutissa ja SO2: 97 % huoneilmassa. Fyysisessä tutkimuksessa potilas oli valpas, takypneettinen, ja hänellä oli kuivat limakalvot. Vastaanoton laboratoriotulokset on esitetty taulukossa 1. Potilaalta pyydettiin ketonemiakoe, jonka tulos oli positiivinen. Kliininen oirekuva tulkittiin ruoansulatuskanavan menetysten aiheuttamaksi nestehukaksi ja euglykeemiseksi diabeettiseksi ketoasidoosiksi. Elvytys aloitettiin kristalloidien, jatkuvan insuliini-infuusiopumpun ja suonensisäisen bikarbonaatin avulla. Potilas esitti 48 tunnin kuluttua DKA:n ratkaisukriteerit.
5. Keskustelu
Euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi on diagnostinen haaste hoitaville lääkäreille, koska hyperglykemiaa ei esiinny. Toisaalta metabolisen asidoosin syitä on monia tehohoitoyksikön potilailla, vaikka kuilua analysoitaessa korkean kuilun metabolinen asidoosi on harvinaisempi kuin hyperklooreeminen asidoosi . Siksi tämän patologian tunteminen on avainasemassa diabetesta sairastavien potilaiden hoidossa. Lisäksi laukaisevia tekijöitä on monenlaisia, ja tässä tutkimuksessa esitimme kolme tapausta, joilla oli kaksi erilaista patofysiologista syytä.
Tämän patologian laukaisevat useat syyt (taulukko 2). Seuraavat patofysiologiset mekanismit ovat yhteisiä kaikille syille: insuliinin vaikutuksen tai erityksen väheneminen, johon liittyy glukoosin kokonaisottokyvyn väheneminen solutasolla, vastavaikuttajahormonien tuotannon lisääntyminen ja maksan glukoosituotannon väheneminen tai glukoosin erittymisen lisääntyminen virtsaan .
Ruokavalio
Insuliinin käyttö ennen sairaalahoitoon tuloa
Raskaus
SGLT-valmisteiden käyttö
.2
Cocaine abuse
Pancreatitis
Cirrhosis
Use of insulin pump
Sepsis
Ensimmäinen tapaus käsittelee diabeettista potilasta, joka on raskaana. Syy siihen, että normaali raskaus nostaa veren glukoosipitoisuutta, perustuu normaalisti ilmenevään progressiiviseen insuliiniresistenssiin. Tämä resistenssi selittää myös raskausdiabeteksen pahenemisen raskauden aikana. Eksogeeninen insuliini menettää vaikutuksensa raskauden edetessä. Nämä vaikutukset johtuvat insuliinin tuhoutumisesta munuaisissa ja istukan insulinaasien vaikutuksesta.
Raskauden alussa insuliini säilyttää aktiivisuutensa, ja sen pitoisuus nousee haiman saarekkeiden beetasolujen hyperplasian vuoksi, jonka aiheuttavat istukan korkeat steroidipitoisuudet. Näiden muutosten seurauksena paastoglukemia laskee. Insuliinin pääasiallinen vaikutus elimistössä on mahdollistaa ravintoainesubstraattien varastointi energiantarpeen tyydyttämiseksi. Ravinnon saanti on ajoittaista, kun taas energian kulutus on jatkuvaa, mistä varastointitarve syntyy. Äidin elimistö varastoi energiaa glukoosin ja rasvojen muodossa. Lisäksi ihmisen koriongonadotropiini aiheuttaa oksentelua, joka aiheuttaa paastoa, nestehukkaa ja metabolista asidoosia .
Raskauden edetessä tavanomaisten vastavaikuttajahormonien, kuten ihmisen istukan laktogeenin, jota trofoblasti syntetisoi ja vapautuu verenkiertoon, aktiivisuus vähentää äidin herkkyyttä insuliinille, mikä nostaa postprandiaalisia veren glukoosipitoisuuksia . Progesteroni vähentää ruoansulatuskanavan motiliteettia, mikä lisää glukoosin ottoa . Lisäksi insuliiniherkkyys vähenee erityisesti kolmannella raskauskolmanneksella, mikä johtuu raskauden aikana tapahtuvista hormonaalisista muutoksista, kuten estrogeenin, progestogeenien, ihmisen istukan laktogeenin ja TNF-α:n erityksen lisääntymisestä . Kaikki nämä mekanismit aiheuttavat hyperglykemiaa raskauden aikana. Toisaalta istukka ja sikiö imevät suuria määriä glukoosia, mikä laskee veren glukoosipitoisuutta paaston aikana. Tämä johtaa äidin rasvahappojen erityksen lisääntymiseen ja niiden myöhempään metaboloitumiseen ketoaineiksi .
Loppuraskauden aikana sikiö lisää dramaattisesti glukoosiin perustuvaa aineenvaihduntaansa ja korostaa anabolisia prosessejaan kasvamalla. Toisaalta äidin aineenvaihdunta siirtyy kataboliseen prosessiin, jotta kaikki glukoosi voidaan lähettää sikiölle istukan kautta käyttäen rasvaa ensisijaisena polttoaineena. Diabeettisella potilaalla insuliinin saannin väheneminen vaikuttaa syvästi yleiseen aineenvaihduntaan, erityisesti maksan, lihasten ja rasvakudoksen tasolla, jotka ovat insuliinin keskeisiä toimintapisteitä. Tämän hormonin puuttuminen aiheuttaa homeostaasin häiriöitä. Plasman glukoosi-, vapaiden rasvahappojen ja ketoaineiden pitoisuudet nousevat äärimmilleen, plasman pH-arvo ja bikarbonaatti laskevat vaarallisesti, ja rasvakudos ja elimistön massa vähenevät huomattavasti. Jos insuliinitasoja ei saada palautettua, tämä tapaus voi johtaa kuolemaan.
Viimeiseksi raskauden aikana ilmenevä hengitysalkaloosi lisää bikarbonaatin erittymistä virtsaan, mikä vähentää kykyä puskuroida kehon lisääntyneen ketoonituotannon aiheuttamia pH-muutoksia . Tämä johtaa euglykeemiseen diabeettiseen ketoasidoosiin raskauden aikana.
Diabeettisen ketoasidoosin ilmaantuvuus kaikilla raskaana olevilla diabeetikoilla vaihtelee 0,5-3 % välillä, ja se on yleisempää tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla. Tyypin II ja raskausdiabetesta sairastavien potilaiden tapauksia on kuitenkin yhä enemmän . Yksikeskuksisessa tutkimuksessa, jossa analysoitiin 223 000 synnytystä, 14 532 synnytystä (6,5 %) oli komplisoitunut diabeteksen vuoksi, vain 33 potilaalla oli 40 diabeettisen ketoasidoosin episodia, joiden keskimääräinen verensokeri oli 380 mg/dl sisäänottohetkellä, kun taas vain kolmessa tapauksessa esiintyi euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi . Taulukossa 3 analysoidaan raskaudenaikaisen euglykeemisen diabeettisen ketoasidoosin eri tapauksia, niiden alkuperäistä diagnoosia ja kliinisiä oireita. Toisin kuin useimmissa kirjallisuudessa kuvatuissa tapauksissa, potilaamme sairastui DKA:han ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ketoasidoosin haitalliset vaikutukset sikiöön aiheutuvat ketoaineita ja glukoosia istukan esteen läpi kulkeutumisesta, dehydraatiosta, joka johtaa istukan heikentyneeseen perfuusioon ja elektrolyyttiepätasapainoon . Sikiön asidoosi johtuu hyperglykemiasta, joka johtaa osmoottiseen diureesiin ja sikiön intravaskulaariseen tilavuuden vähenemiseen. Sikiön hyperinsulinemia lisää hapenottokykyä. 2,3-DPG:n väheneminen lisää hapen affiniteettia hemoglobiiniin, mikä vähentää sikiön käytettävissä olevan hapen määrää ja aiheuttaa hypoksiaa . Elektrolyyttihäiriö voi aiheuttaa äidin rytmihäiriöitä ja sitä seuraavaa istukan perfuusion vähenemistä, mutta myös sikiön rytmihäiriöitä ja sydän- ja hengityspysähdyksen riskiä . Vaikka elävänä syntyneisiin sikiöihin kohdistuvia pitkäaikaisia seurauksia ei ole tutkittu, neurologisia muutoksia on havaittu. Toisin kuin muut raskauskomplikaatiot, kiireellinen synnytys DKA:n yhteydessä olisi sikiölle haitallista. Siksi on suositeltavaa vakauttaa äiti ensin . Joidenkin tutkimusten mukaan DKA-potilaiden sikiökuolleisuus voi nousta 9 prosenttiin ja perinataalikuolleisuus 9-35 prosenttiin . On kuitenkin myös kirjoittajia, jotka väittävät, että ketoasidoosi ei liity korkeampaan kuolleisuuteen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana eikä korkeampaan epämuodostumien määrään .
Hoidon peruspilari ei poikkea hyperglykeemisen ketoasidoosin hoidosta eli nesteytyksestä ja insuliinista. Erona on se, että veren glukoosipitoisuuden ylläpitämiseksi annettavan glukoosin määrän on oltava suurempi, ja raskaana olevilla potilailla on huolehdittava siitä, että veren glukoosipitoisuus pysyy sikiön hyvinvoinnin kannalta sopivana. Kirjallisuudessa on näyttöä siitä, että 250 mg/dl:n arvo (Baha M. 2014) tai 100-150 mg/dl:n väliset arvot saavuttaisivat tämän.
Toinen tapaus liittyy natriumglukoosi-kotransporter 2:n (SGLT-2) estäjien käyttöön. Diabeettisen ketoasidoosin esiintyvyys SGLT-2:n estäjillä hoidetuilla potilailla vaihtelee välillä 0,16-0,76 tapausta 1000 potilasta kohti vuodessa . Kirjallisuuskatsauksessa löydettiin 46 SGLT-2:n käyttöön liittyvää diabeettista ketoasidoositapausta, ja 70 prosentissa tapauksista ketoasidoosi oli euglykeeminen . Tärkein vaikutusmekanismi on glukoosinoton estäminen proksimaalisissa tubuluksissa, mikä lisää glykosuriaa . Lisäksi SGLT-2:n estäjät nostavat merkittävästi plasman glukagonipitoisuuksia insuliinin parakriinisen eston vähenemisen kautta ja mahdollisesti siksi, että SGLT-2 estää glukoosin kuljetuksen haiman α-soluihin . Samalla ne vähentävät 3-hydroksibutyraatin ja asetoasetaatin eliminaatiota munuaistasolla . Lisäksi kun verensokeriarvot laskevat, insuliinihoitoa saavat potilaat vähentävät insuliinin antoa. Näin ollen vastasäätelyhormonivaikutukset ovat vallitsevia, mikä johtaa lipolyysi- ja lipogeneesin vähäisempään estoon ja siten euglykeemisen ketoasidoosin käynnistymiseen . Tapausselostuksiin kuuluu 3 gliflotsiini-luokan lääkettä:
Viimeinen tapaus käsittelee potilasta, jolla oli diabeettinen ketoasidoosi, johon liittyi dehydraatio. Paaston aikana, kun maksan glykogeeni on kulutettu, ei ole glukoosin vapautumisen lähdettä verenkiertoon, mutta lipolyysi ja ketoaineiden muodostuminen lisääntyvät . Dehydraatio on myös tekijä, joka edistää euglykemian kehittymistä .
Luethi ym. analysoivat 60 kriittisesti sairaan potilaan veren glukoosipitoisuuksia, valtimoveren kaasuja sekä ketonemiaa ja ketonuriaa. Potilaista 63 %:lle kehittyi jonkinasteinen ketoosi (β-hydroksibutyyripitoisuus yli 0,6 mmol/l). Potilaista 12 %:lla se oli vaikeaa (yli 3 mmol/l), ja 33 %:lle kehittyi ketonuria (joka oli vaikeaa vain 2 %:lla potilaista). Ketoosin esiintyvyys oli sama niillä, joiden glukoosihuippu oli yli 180 mg/dl, ja niillä, joilla sitä ei esiintynyt. On mielenkiintoista havaita, että tässä tutkimuksessa vain kahdelle potilaalle 60:stä kehittyi ketoasidoosi Britannian yhteisen diabetesyhdistyksen (Joint British Diabetes Society) kriteerien perusteella ja yhdellekään ei kehittynyt ketoasidoosia ADA:n kriteerien perusteella.
Loppujen lopuksi toinen mahdollinen syy euglykeemiseen ketoasidoosiin on insuliinin antaminen ennen sairaalahoitoon pääsyä . Muita syitä ovat haiman vauriot, jotka ovat kehittyneet haimatulehduksen aikana alkoholinkäytön vuoksi, joka liittyy tämän tilan edellyttämään paastoon, mikä selittäisi euglykeemisen ketoasidoosin kehittymisen . Lisäksi kokaiinin väärinkäyttö aiheuttaa lisämunuaisen kortisolin ja noradrenaliinin erityksen lisääntymistä lisämunuaisessa tämän lääkkeen anoreksigeenisten vaikutusten lisäksi, jotka johtavat paastoamiseen .
6. Johtopäätökset
Euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi on diagnostinen haaste paitsi sen tärkeimmän merkin eli hyperglykemian puuttumisen vuoksi myös sen moninaisten laukaisevien tekijöiden vuoksi. Kun tiedämme erilaiset tilanteet, joissa sitä voi esiintyä, voimme epäillä euglykeemistä diabeettista ketoasidoosia ja aloittaa nopean ja asianmukaisen hoidon, joka kohdistuu aiheuttajaan sekä aggressiiviseen nesteytykseen, glukoosin homeostaasiin insuliinin antamisen avulla ja elektrolyyttitasapainon korjaamiseen. Viivästyminen johtaa vakaviin komplikaatioihin sekä sikiössä (raskausdiabeteksen tapauksessa) että potilaassa, mikä lisää sairaalassa tapahtuvaa sairastavuutta ja kuolleisuutta.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.