Bioresorboituvia verisuonitelineitä ei ole tutkittu riittävästi SVG-interventioissa, joten niitä ei voida suositella tällä hetkellä. SVG:n suuren halkaisijan vuoksi sitä voidaan kuitenkin harkita valikoiduissa tilanteissa (ks. kuva 1).
Emboliset suojalaitteet
Emboliset suojalaitteet (EPD) on suunniteltu sieppaamaan ja talteenottamaan plakkihiukkaset, jotka emboloituvat SVG:n intervention aikana (ks. taulukko 2). Itse asiassa MACE-tapausten määrän on osoitettu kaksinkertaistuvan SVG-intervention yhteydessä verrattuna natiivien sepelvaltimoiden hoitoon.67 Vaikka ACCF/AHA/SCAI:n luokan I indikaatio EPD-laitteiden käytölle SVG-intervention aikana on ACCF:n/AHA:n/SCAI:n luokan I mukainen indikaatio, jonka mukaan EPD-laitteita voidaan käyttää SVG-intervention aikana vähentämään periproteesin aikaisten sydäninfarktien, distaalisen embolisaation ja ei-virtauksen riskiä,66 niitä käytetään edelleen liian vähän.68 . EPD:t voidaan luokitella distaalisiin okkluusiohengityslaitteisiin, distaalisiin emboliasuodattimiin ja proksimaalisiin okkluusiohengityslaitteisiin.
Distaaliset okkluusiohengityslaitteet
Distaalisissa okkluusiohengityslaitteissa käytetään interventio-ohjauslankaa, johon on liitetty okkluusiopallo, joka puhallutetaan distaalisesti SVG-vauriosta. Puhallus estää antegradan virtauksen, jolloin plakkijäämät jäävät loukkuun, joka poistetaan myöhemmin aspiraatiokatetrin avulla. Tällaisia laitteita ovat esimerkiksi PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) ja TriActiv®-järjestelmä (7F tai 8F; Kensey Nash). TriActiv-järjestelmässä on huuhtelukatetri, johon voidaan infusoida heparinoitua suolaliuosta toimenpiteen aikana, mikä puuttuu GuardWire-järjestelmästä. Näiden EPD:iden etuihin kuuluvat matala ylitysprofiili ja rajoittamaton <100 μm:n hiukkasten ja liukoisten vasoaktiivisten välittäjäaineiden talteenotto. Haittapuolina ovat embolisaatioriski johdotusvaiheen ja laitteen ylittämisvaiheen aikana, iskemia pallon sulkeutumisen aikana, rajallinen kontrastiaineen peittävyys ja riski roskien siirtymisestä proksimaalisiin sivuhaaroihin. Lisäksi ohjauslangan valintaa ei voida räätälöidä toimenpidevaatimusten mukaan, ja tarvitaan suhteellisen tautivapaita distaalisia laskeutumisalueita.
PercuSurge GuardWire -laitteesta tuli ensimmäinen FDA:n hyväksymä EPD-laite sen jälkeen, kun saatiin tuloksia SAFER-tutkimuksesta (SAFER, Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized), jossa satunnaistettiin 801 potilasta, joilla oli suonikohjujen laskimoiden verisuonten ahtauma (SVG-stenoosi), ja heille sijoitettiin stentti guardwirelaitteen akselin yli tai tavanomaisen varuslaskimoohjausjohdon ylitse.69 EPD:t vähensivät merkittävästi takaisinvirtauksen puuttumisen (3 % verrattuna 9 %:iin; P=0,02), sydäninfarktin (8,6 % verrattuna 14,7 %:iin; P=0,008) ja 30 päivän MACE:n (9,6 % verrattuna 16,5 %:iin; P=0,004) esiintyvyyttä. TriActiv-järjestelmä sai myöhemmin FDA:n hyväksynnän Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE) -tutkimuksessa, jossa TriActiv-järjestelmää verrattiin sekä GuardWire- että FilterWire EX™ -järjestelmiin (Boston Scientific).70 TriActiv ei ollut huonompi kuin muut laitteet 30 päivän MACE-arvojen osalta (11,2 % verrattuna 10,1 %:iin; P=0,65 ), mutta siihen liittyi enemmän verisuonikomplikaatioita (10,9 % verrattuna 5,4 %:iin; P=0,01) ja se vaati enemmän verensiirtoja (7,7 % verrattuna 3,5 %:iin; P=0,02). Nämä komplikaatiot saattoivat johtua TriActiv-tutkimushaarassa käytetyistä suuremman kaliiperin (8F) ohjauskatetreista.
Distaaliset emboliasuodattimet
Distaalisissa emboliasuodattimissa käytetään suodatinpusseja, joissa on 100-110 μm:n suuruiset huokoset, jotka on kiinnitetty 0,014-tuumaisen opasjohdinlangan distaaliseen osaan, jossa on luovutustuppi. Suodatinpussi asetetaan distaalisesti kohdevauriosta pidättämään roskia, jotka emboloituvat toimenpiteen aikana, ja se otetaan myöhemmin talteen pidättämänsä sisällön kanssa talteenottokatetrin avulla. Etuina ovat muun muassa kyky säilyttää kontrastiaineen läpinäkymättömyys ja perfuusio toimenpiteen aikana sekä helppokäyttöisyys. Haittapuolina ovat mahdollinen distaalisen embolisaation riski johdotuksen ja laitteen läpiviennin aikana, roskien embolisaatio suodattimen talteenoton aikana, kyvyttömyys pitää mikrohiukkaset ja liukoiset vasoreaktiiviset aineet kokonaan sisällään, halkaisijaltaan suuren syöttötupen vaatimus ja kyvyttömyys käyttää suodattimia ilman distaalista laskeutumisaluetta. Tällaisia laitteita ovat FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) ja CardioShield (MedNova).
FilterWire EX:stä tuli ensimmäinen FDA:n hyväksymä suodatin sen jälkeen, kun saatiin päätökseen FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE) -tutkimus, jossa verrattiin FilterWire EX:ää ja GuardWireä 651:llä SVG-PCI:tä saaneella potilaalla.71 MI:n, TVR:n tai kuoleman 30 päivän yhdistetty päätetapahtuma oli sama sekä FilterWire EX- että GuardWire-ryhmissä (9,9 % vs. 11,6 %; paremmuus P=0,53, ei huonommuus P<0,001), samoin kuin kuuden kuukauden MACE-luvut (19,3 % vs. 21.9 %; P=0,44).72 Tämän jälkeen esiteltiin toisen sukupolven FilterWire EZ, jonka poikkileikkausprofiili on matalampi (3,2F vs. 3,9F), huokoskoko pienempi (100 μm vs. 110 μm) ja toimitusjärjestelmä kaiken kaikkiaan parempi kuin edeltäjänsä. Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) -rekisterissä raportoitiin, että tämän laitteen onnistumisprosentti oli 97,8, ja 30 päivän MACE-prosentti oli 6,7, joka johtui yksinomaan muusta kuin Q-aallon MI:stä73 .
Spider Rx -suodatuslaite on myös FDA:n hyväksymä SVG-interventioon, ja se ei ollut FilterWire- ja GuardWire-laitteita huonompi (MACE: 9,1 % vs. 8,4 %; P=0,001 huonommuuden puuttumisen osalta) Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER) -tutkimuksessa.74 Interceptor PLUS -laite ei myöskään ollut huonompi kuin Filterwire- ja GuardWire-laitteet AMEthyst-tutkimuksessa (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75. Monikeskuksisessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin CardioShield-laitetta, kolmannen sukupolven EPD-laitetta, todettiin, että 30 päivän MACE:n ensisijainen päätetapahtuma sattui 11,4 prosentille CardioShield-laitteella ja 9,1 prosentille GuardWire-laitteella (P=0,37).76 Toissijainen modifioitu intention-to-treat-analyysi, joka sisälsi vain potilaat, jotka saivat hoitolaitetta ilman protokollapoikkeamaa, tuki myös CardioShieldin huonommuutta (P=0,022). 76
Proksimaalisen okkluusion aspiraatiolaitteet
Proxis™ (7F; St. Jude Medical), jota ei ole enää kaupallisesti saatavilla, on proksimaalisen okkluusion aspiraatiolaite, jossa käytetään ohjaavaa katetria, jossa on puhallettava ilmapallon kärki ja joka asetetaan käyttöön SVG-sairausleesion läheisyyteen. Tämä antegradatiivisen virtauksen väliaikainen keskeytys synnyttää pysähtyneen veripatsaan, joka sisältää roskia, jotka myöhemmin imetään ohjaavan katetrin kautta. Ilmapallo tyhjennetään, jotta antegradatiivinen perfuusio palautuu toimenpiteen jälkeen. Sen etuja ovat muun muassa käyttö vaurioissa, joissa ei ole distaalista laskeutumisaluetta, sekä ateromaattisten jäänteiden että vasoaktiivisten aineiden talteenotto, suojaus embolioilta ennen vaurion läpäisyä, proksimaalisten sivuhaarojen suojaus ja mahdollisuus räätälöidä ohjainlangan valinta toimenpidevaatimusten mukaan. Merkittäviä haittapuolia ovat rajallinen kontrastin peittävyys ja iskemia pallon sulkemisen aikana. Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) -tutkimuksessa arvioitiin Proxis-järjestelmää 594 potilaalla, joille tehtiin stenttaus 639:ssä SVG-vauriossa77 . Proxis-tutkimushaara ei ollut huonompi kuin kontrollihaara, jossa käytettiin distaalista EPD:tä (FilterWire tai GuardWire), ensisijaisen yhdistetyn päätetapahtuman eli sydäninfarktin, TVR:n tai kuoleman osalta 30 vuorokauden kuluttua (10,0 % verrattuna 9,2 %:iin; P=0,0061).77
Suositukset
Tutkimustulokset osoittavat, että kaikki kolme EPD-luokkaa ovat tehokkaita sepelvaltimotaudin aiheuttamien sepelvaltimotaudin aiheuttamien komplikaatioiden minimoimisessa. Sen käytössä on otettava huomioon distaalisen embolisaatioriskin aste ja itse sepelvaltimoiden anatomian monimutkaisuus, erityisesti silloin, kun tietyt EPD:t edellyttävät distaalisia laskeutumisalueita. Kuten ACCF/AHA/SCAI:n ohjeissa todetaan, EPD:tä olisi viime kädessä käytettävä SVG-toimenpiteen aikana aina kun se on mahdollista.66
Vaikka nämä laitteet ovat osoittautuneet tehokkaiksi SVG-toimenpiteen aikana, niitä käytetään edelleen huomattavan vähän. American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry -rekisterin 19 546 SVG PCI -toimenpidettä koskevassa arvioinnissa todettiin, että EPD:tä käytettiin vain 22 prosentissa tapauksista, vaikka se oli itsenäisesti yhteydessä vähäisempään takaisinvirtauksen puuttumisen ilmaantuvuuteen (OR 0,68; P=0,032).78 Yksi mahdollinen syy tähän alikäyttöön voi olla se, että syöttöholkin korkeus tekee suodattimen distaalisesta käyttöönotosta vaikeaa. Kaliyadanin ja muiden hiljattain tekemässä tutkimuksessa korostettiin, että SVG-toimenpiteiden yhteydessä on käytettävä apuvälineitä suodattimen käyttöönoton optimoimiseksi.79 . Tässä tutkimuksessa käyttöönoton epäonnistuminen väheni alkuperäisestä 21,9 prosentista 7,6 prosenttiin sen jälkeen, kun lisätoimitustekniikoita oli käytetty (P<0,01).79 Tällaiset tekniikat, jotka helpottavat laitteen käyttöönoton onnistumista, voisivat mahdollisesti parantaa kliinisiä tuloksia ja edistää distaalisen suojauksen yleisempää käyttöä.
Adjunktiivinen farmakologia
Vaihtelevia farmakologisia strategioita voidaan käyttää vähentämään sepelvaltimotautikomplikaatioita SVG-intervention aikana.
Glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjät
Glykoproteiini (GP) IIb/IIIa:n antagonistien adjunktiivinen käyttö ei tuota merkittävää hyötyä SVG-interventiossa.80-82 ACCF/AHA/SCAI:n ohjeissa suositellaan luokan III (ei hyötyä) indikaatiota näiden aineiden käytölle SVG-leesioissa.66 Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) -tutkimuksessa raportoitiin distaalisen embolisaation vähenemisestä potilailla, joita hoidettiin GP IIb/IIIa -inhibiittoreilla, mutta 30 päivän ja kuuden kuukauden kliiniset päätetapahtumat olivat vertailukelpoisia kontrolliryhmän kanssa.80 FIRE-tutkimuksen post hoc -analyysi osoitti, että toimenpiteen onnistuminen parani, kun GP IIb/IIIa -inhibiittoreita käytettiin suodatinpohjaisen emboliasuojauksen kanssa (P=0,058), mutta 30 päivän MACE-tapaukset pysyivät ennallaan.83 Sen mahdollista hyötyä on tasapainotettava mahdollisen verenvuotoriskin kanssa SVG-toimenpiteen aikana.
Antikoagulantit
Kaksoisen trombosyyttihoidon suositukset SVG-sairauden optimaalista hoitoa varten ennen sairaalahoitoa ovat samankaltaisia kuin natiivien sepelvaltimoiden PCI:ssä.66,84 Ihanteellisia antikoagulantteja SVG-toimenpidettä varten ei kuitenkaan ole erityisesti vahvistettu. Yksikeskuksisessa retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa raportoitiin, että bivalirudiini vähensi merkittävästi suuren CK-MB-tason nousua fraktioimattomaan hepariiniin verrattuna.85 Kliiniset päätetapahtumat ja sepelvaltimoverenvuodon määrä olivat samankaltaisia bivalirudiinimonoterapian, bivalirudiinin ja GP IIb/IIIa -inhibiittorin sekä hepariinin ja GP IIb/IIIa -inhibiittorin käytön yhteydessä SVG-interventioon osallistuneiden potilaiden alaryhmässä akuutin katetriablaattoritoimenpiteen ja kiireellisten interventioiden triagestrategiassa (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) -tutkimuksessa (akuutti katetrointi ja kiireellinen interventio -tutkimus, ACUITY-tutkimus).86 Pelkällä bivalirudiinilla esiintyi vähemmän lieviä vuotokomplikaatioita verrattaessa ne hepariiniin ja GP IIb/IIIa -inhibiittoriin (26 % vs. 38 %); P=0,05. Hepariini on edelleen suosittu valinta kaikissa PCI:n muodoissa, sillä nykyiset ACCF/AHA/SCAI-ohjeet suosittelevat luokan I indikaatiota sen käytölle tässä yhteydessä.66
Vasodilataattorit
Vasodilataattoreiden antaminen siirteeseen kohdistuu mikrovaskulaatioon hitaiden ja ei-virtausilmiöiden torjumiseksi. Mikrokatetrit voivat maksimoida lääkehoidon annostelun näihin verisuoniin. Esikäsittely intrakoronaarisella adenosiinilla, joka on voimakas valtimoiden ja arteriolien laajentaja, vähentää sydäninfarktin ilmaantuvuutta elektiivisen PCI:n jälkeen,87,88 samalla kun se parantaa sydänlihaksen virtausta89,90 ja vähentää takaisinvirtauksen puuttumisen ilmaantuvuutta akuutin sydäninfarktin yhteydessä.89,91 Adenosiini voi auttaa kääntämään hitaat ja takaisinvirtauksen puuttumisen ilmiöt takaisin potilailla, joille tehdään SVG-interventiotoimenpide.92,93 Suuret adenosiiniannokset (vähintään viisi 24 μg:n bolusta kukin) paransivat merkittävästi lopullista TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) -virtausluokkaa verrattuna pieniin adenosiiniannoksiin (alle viisi bolusta) (2.7 ± 0,6 vs. 2,0 ± 0,8; P=0,04) ja johti hitaampaan ja takaisinvirtauksen puuttumiseen (91 % vs. 33 %; P=0,02).93
Verapamiili vähensi tehokkaasti takaisinvirtauksen puuttumista SVG PCI:ssä.94-96 Siirteen sisäinen verapamiili (100-500 μg) paransi virtausta kaikissa 32:ssa ei-virtausjaksossa (TIMI-virtausluokka 1,4 ± 0,8 ennen ja 2,8 ± 0,5 siirteen sisäisen verapamiilin jälkeen; P<0,001) ja palautti TIMI-virtausluokan 3 88 %:ssa tapauksista.94 Profylaktinen intragraftin sisäinen verapamiili ennen SVG-toimenpidettä lievitti takaisinvirtauksen puuttumisen esiintymistä lumelääkkeeseen verrattuna (0 % vs. 33,3 %; P=0,10) ja lisäsi TIMI-kehyslukua (53,3 ± 22,4 % nopeammin vs. 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Profylaktinen intragraft-nikardipiini ilman distaalista suojalaitetta, jota seurasi suora stenttaus degeneroituneen SVG:n hoidossa, osoittautui turvalliseksi ja tehokkaaksi, ja hidas/ei-uudelleenvirtaus oli vähäistä (2.4 %) ja sairaalan sisäinen MACE (4,4 %).97 Vaikka suoraa vertailua varten ei ollut vertailuryhmää, nikardipiini vaikutti kliinisesti hyödylliseltä verrattuna historiallisiin vertailutietoihin SVG:n PCI-toimenpiteistä, jotka tehtiin ilman nikardipiinia tai distaalisia suojalaitteita.98,99,99 Nikardipiinia ei käytetä ainoastaan profylaktisesti PCI:n aikana, vaan se on myös turvallista ja erittäin tehokasta no-reflow’n kääntämisessä, kuten Huang ym. osoittivat.100
Nitroprussidi edistää typpioksidin tuotantoa vasodilataation aikaansaamiseksi. Eräässä tapaus-verrokkitutkimuksessa, jossa potilaille, joille tehtiin SVG-toimenpide, annettiin esikäsittelynä nitroprussidia (50-300 μg), raportoitiin, että CK-MB-tasojen periproteesin aikainen kohoaminen >3x ja >5x ULN väheni merkittävästi, mutta hidas tai ei-virtaussuora ei vähentynyt.101 Toisessa tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että sairaaseen SVG:hen ruiskutettu nitroprussidi (mediaaniannos 200 μg) johti erittäin merkitsevään ja nopeaan paranemiseen sekä angiografisessa virtauksessa (P<0,01 verrattuna esikäsittelyä edeltävään angiografiaan) että verenvirtausnopeudessa (P<0,01 verrattuna esikäsittelyä edeltävään angiografiaan) SVG:hen tehdyissä toimenpiteissä, joita vaikeutti joko heikentynyt virtaus tai virtauksen puuttuminen.102
Johtopäätös
SVG-kanyylin rappeutuminen, restenoosi ja murenevat leesiot, joilla on suuri emboliapotentiaali, heikentävät pitkäaikaista CABG-elviytymistä, kun taas SVG-interventio on edelleen altis korkeille periproteesin aikaisten sydäninfarktien (MI:n) ja takaisinvirtauksen puuttumisen (no-reflow) määrille. Kun SVG-sairaus edellyttää toimenpidettä, asianmukaiset stentit, EPD:t ja farmakologinen valinta ovat olennaisen tärkeitä komplikaatioiden minimoimiseksi. Sekä ensimmäisen että toisen sukupolven DES:t ovat BMS:ää parempia SVG-toimenpiteissä. ACCF/AHA/SCAI:n ohjeissa suositellaan EPD:n käyttöä aina kun se on mahdollista SVG-toimenpiteen aikana embolisaatiokomplikaatioiden riskin pienentämiseksi. Optimaalinen farmakologinen hoito hitaaseen tai puuttuvaan takaisinvirtaukseen on epäselvä, mutta erilaiset vasodilataattorit ovat lupaavia. Kun se on mahdollista, olisi harkittava pan-arteriaalista revaskularisaatiota tai hybridi natiivia sepelvaltimoiden stenttausta, johon liittyy valtimoiden revaskularisaatio, jotta laskimotransplanttijohtimet voidaan minimoida CABG:ssä.