Abstract
Psykoosin akuutin puhkeamisen iäkkäämmällä tai iäkkäämmällä henkilöllä, jolla ei ole ollut aiempia psykiatrisia häiriöitä, tulisi vaatia perusteellista tutkimusta psykiatristen oireiden neurologisten syiden löytämiseksi. Tässä raportissa verrataan ja asetetaan vastakkain uusien psykoottisten oireiden kliinisiä piirteitä kahden potilaan välillä, joista toisella oli akuutti tyvitumakkeiden hemorraginen aivohalvaus ja toisella akuutti keskiaivojen iskeeminen aivohalvaus. Tyvitumakkeiden vaurioista johtuvien harhaluulojen ja hallusinaatioiden oletetaan kehittyvän otsalohkon toimintahäiriön seurauksena, joka aiheuttaa todellisuutta tarkistavien aivoratojen heikentymistä, kun taas keskiaivojen vaurioista johtuvien visuaalisten hallusinaatioiden oletetaan kehittyvän ponto-genikulaarisen ja takaraivo-otsalohkojärjestelmän estävän kontrollin häiriön vuoksi. Aivohalvauksen seurauksena ilmenevillä psykoottisilla oireilla on erilaisia kliinisiä piirteitä, jotka riippuvat aivohalvauksen sijainnista aivoissa. Hoito antipsykoottisilla lääkkeillä voi lievittää oireita.
1. Johdanto
Hallusinaatioiden ja harhaluulojen akuutin alkamisen iäkkäillä ja iäkkäillä potilailla, joilla ei ole tiedossa aiempia psykiatrisia häiriöitä, tulisi saada aikaan perusteellinen tutkimus psykoottisten oireiden sekundaaristen tai neurologisten syiden varalta. Aiemmissa raporteissa on kuvattu akuutin psykoosin puhkeamista akuutin aivohalvauksen tai muiden rakenteellisten vaurioiden seurauksena, jotka vaikuttavat useisiin eri aivoalueisiin, mukaan lukien prefrontaali- ja takaraivokuoret sekä subkortikaaliset paikat, kuten basaaligangliot, talamus, keskiaivot ja aivorunko .
Useiden eri mekanismien on oletettu selittävän psykoottisten oireiden akuutin kehittymisen hankittujen aivovaurioiden seurauksena, mukaan lukien otsalohkojen suorat vammat tai otsalohkojen normaalin toiminnan häiriintyminen prefrontaalisen aivokuoren ja subkortikaalisten rakenteiden välisten yhteyksien vaurioitumisen kautta, mikä aiheuttaa todellisuuden seurannan toimintojen heikentymistä , primaaristen näköaivokuorialueiden suora loukkaantuminen (Antonin oireyhtymä), joka aiheuttaa vaurioitumattomilta näköaivokuoren alueilta tulevien signaalien vääränlaista tulkintaa, ja ponto-genikulaarisen ja takaraivokulmaisen alueen yhteyksien estävän kontrollin menettäminen, joka johtaa visuaalisiin aistiharhoihin, joiden on kuvattu muistuttavan silmien nopeiden silmänliikkeiden unta (REM-unia) (pedunkulaarinen hallusinoosi) . Näin ollen oletimme, että hankituista aivovaurioista johtuvalla uudella alkavalla psykoosilla voi olla erilaisia kliinisiä piirteitä riippuen vastuussa olevan vaurion sijainnista ja taustalla olevista aivorakenteista ja mekanismeista.
Tässä raportissa vertailemme kahta tapausta uudella alkavalla akuutilla psykoosilla, joka oli seurausta subkortikaalisista aivohalvauksista, jotka sijoittuivat erilaisille aivoalueille, tyvitumakkeisiin (basaaliganglioihin) ja keskiaivoihin. Tässä raportissa käsitellyille tapauksille tehtiin aivojen kuvantamistutkimukset, yleiset fyysiset ja neurologiset tutkimukset, rutiiniverikokeet ja muut aivohalvauksen selvittelyyn liittyvät tutkimukset. Molemmissa tapauksissa akuutisti kehittyneet psykoottiset oireet eivät johtuneet samanaikaisesta deliriumista, ja ne vastasivat hyvin hoitoon antipsykoottisilla lääkkeillä.
2. Tapausesittely 1: Vasemman tyvitumakkeen aivohalvaus
Viisikymmentäyhdeksänvuotias oikeakätinen mieshenkilö, jolla ei ollut tiedossaan aiempaa sairaushistoriaa, tuotiin ensiapupoliklinikalta ensiapupoliklinikalle sen jälkeen, kun hänellä oli ollut akuutisti kotona ilmennyt oikeanpuoleinen heikkous sekä näkö- ja kuuloharhoja, jotka olivat alkaneet noin kahdeksan tuntia ennen sairaalaan saapumista. Potilas oli valpas ja orientoitunut itseensä, paikkaan ja päivämäärään. Tutkimuksessa havaittiin oikean puolen kasvojen alaraajahalvaus ja oikean puolen halvaus, johon liittyi pronaattorihalvaus. Kevyen kosketuksen ja nuppineulanpiston tunto oli normaali ylä- ja alaraajoissa molemmin puolin. Syvät jännerefleksit olivat reippaat oikealla puolella verrattuna vasempaan.
Potilas kertoi sisältökohtaisista harhaluuloista, joiden mukaan hänen oikeanpuoleinen ruumiinsa oli ”mätänemässä”, että hänellä oli hammas, joka oli mätänemässä oikealla puolella suuta, ja että sairaanhoitajat olivat loukanneet hänen oikeaa ruumiinosaansa häntä kuljetettaessa. Huolimatta siitä, että hänen hoitavat lääkärinsä vakuuttivat toistuvasti, ettei mikään näistä ollut totta, hän jatkoi näiden kiinteiden väärien uskomusten esittämistä. Hänen visuaaliset hallusinaationsa koostuivat siitä, että hän näki värejä ja valoja ja kuuli ääniä, jotka kertoivat hänelle, että hänen ruumiinsa oikea puoli oli ”kuollut”. Häntä hoidettiin pienellä annoksella risperidonia, ja hänen hallusinaatioidensa esiintymistiheys väheni tasaisesti seuraavien kahden viikon aikana.
Alustava laboratoriotutkimus osoitti normaalia seerumin kemian analyysia, normaalia täydellistä verenkuvaa, normaalia virtsanäyteanalyysia ja negatiivista virtsan toksikologista seulaa laittomien aineiden varalta. Seerumin HIV-testi oli negatiivinen, ja kilpirauhasta stimuloivan hormonin taso oli normaaleissa rajoissa.
Aivojen 1,5 Teslan magneettikuvaus ilman kontrastia osoitti 3,8 cm x 2,2 cm:n kokoisen intraparenkymaalisen hematooman, joka sijaitsi vasemmassa tyvitumakkeessa ja jonka viereinen ödeema todennäköisesti vaikutti koronaariseen sädekehään (corona radiate) ja mahdollisesti ulottui näköhermoihin. Keskiviivan siirtymää ei ollut havaittavissa. Harmaan ja valkoisen erilaistuminen säilyi, ja kammiot, sulcit ja cisternat olivat normaalit. Lisäksi akselin ulkopuolisia nestekertymiä tai merkittävää atrofiaa ei esiintynyt, eikä akuutista tai subakuutista iskeemisestä muutoksesta ollut merkkejä. Valkoisessa aineessa oli pieniä periventrikulaarisia hyperintensiteettejä FLAIR-sekvenssissä (FLAIR, fluid attenuated inversion recovery), mikä vastaa kroonista pienten verisuonten verisuonisairautta (kuva 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Aivojen magneettikuvaus, jossa näkyy vasen kallonsisäinen verenvuoto. (a) Aksiaalinen T1-painotteinen kuva, (b) aksiaalinen T2-painotteinen kuva, (c) sagittaalinen T1-painotteinen kuva, (d) aksiaalinen gradienttikaikukuva (GRE), (e) aksiaalinen diffuusiopainotteinen kuva, (f) mukautettu diffuusiokerroin (ADC) -kuva.
3. Tapausesittely 2: Iskeemisen aivohalvauksen aiheuttama jalkaoireinen hallusinoosi
Viisikymmentäkaksivuotias oikeakätinen nainen, jonka aiemmassa sairaushistoriassa oli tyypin 2 diabetes, verenpainetauti ja hyperlipidemia, tuotiin päivystyspoliklinikalle ystävänsä toimesta, koska hänellä oli noin kuukautta aiemmin äkillisesti ilmennyt huimausta ja kävelyn epävakautta. Hän kertoi myös uudesta kaksoiskuvasta ja takaraivopäänsärystä, jotka molemmat olivat kehittyneet akuutisti kolme päivää ennen esittelyä, sekä visuaalisista ja auditiivisista hallusinaatioista, jotka olivat kehittyneet päivää ennen esittelyä.
Potilaan tullessa päivystyspoliklinikalle potilas oli tainnutettu, mutta hänet pystyttiin herättämään, ja hän pystyi vastaamaan kysymyksiin ja noudattamaan yksinkertaisia käskyjä, kun hän oli herännyt. Hoitohenkilökunta havaitsi potilaan tarttuvan näkymättömiin esineisiin. Potilas oli valpas ja orientoitunut itseensä, sijaintiin ja päivämäärään. Kallohermotutkimuksessa havaittiin kiinteät laajentuneet pupillit molemmin puolin, jotka eivät reagoineet valoon, molemminpuolinen silmien eksotropia levossa ja täydellinen silmien liikkeiden pareesi. Sarveiskalvo- ja nielemisrefleksit olivat olemassa. Potilaalla oli tarkoituksenmukaisia liikkeitä kaikissa raajoissa, mutta vasemman puolen raajoissa todettiin enemmän spontaaneja liikkeitä kuin oikean puolen raajoissa. Kevyen kosketuksen ja nuppineulanpiston tunto oli normaali ylä- ja alaraajoissa molemmin puolin. Syvät jännerefleksit olivat myös normaalit ja symmetriset kauttaaltaan.
Potilaan visuaaliset hallusinaatiot olivat muodostuneet ja koostuivat kuolleen sedän näkemisestä. Potilaan kuuloharhat koostuivat siitä, että hän kuuli ajoittain kuolleen sedän äänen sanovan epäselviä sanoja ja lauseita. Potilas osoitti säilynyttä ymmärrystä: hän oli tietoinen siitä, että hallusinaatiot eivät olleet todellisia ja että hänen setänsä oli kuollut eikä siksi voinut olla läsnä ja puhua hänelle. Potilas sai päivystyspoliklinikalla levottomuuden vuoksi kerta-annoksen haloperidolia, joka poisti tilapäisesti kuulo- ja näköharhat loppuyön ajaksi. Potilaan hallusinaatiot olivat aluksi pahempia yöllä, mutta vähenivät sitten vähitellen suunnitellulla haloperidoliannoksella.
Tämän potilaan laboratoriotutkimuksen alkuarviointi osoitti normaalia seerumin kemian analyysia, normaalia täydellistä verenkuvaa, normaalia virtsanäyteanalyysia ja negatiivista virtsan toksikologista seulaa laittomien aineiden varalta.
Aivojen 1,5 Teslan magneettikuvauksessa ilman kontrastia näkyi DWI-sekvensseissä rajoitetun diffuusion alueita, jotka sijaitsivat molemmin puolin talamissa, vasemmassa aivopunoksessa, keskiaivoissa ja oikeassa ulkokapselissa, jotka olivat yhdenmukaisia akuuttien infarktien kanssa. FLAIR-sekvenssissä oli lisäksi pieniä, hajanaisia valkean aineen hyperintensiteettejä periventrikulaarisilla alueilla molemmin puolin, mikä vastaa pienten verisuonten verisuonitautia. Kammiot, kammiot ja sulcit olivat normaalin näköisiä, eikä niissä ollut merkittävää atrofiaa. Akselinsisäisiä tai akselin ulkopuolisia nestekertymiä ei ollut, ei massaa eikä keskiviivan siirtymää (kuva 2).
(a)
(b)
(c)
.
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Aivojen magneettikuvaus, jossa näkyy akuutti infarkti thalamissa, vasemmassa aivopuoliskossa ja keskiaivoissa. (a) Aksiaalinen T1-painotteinen kuva, (b) aksiaalinen T2-painotteinen kuva, (c) sagittaalinen T1-painotteinen kuva, (d) aksiaalinen gradienttikaikukuva (GRE), (e) aksiaalinen diffuusiopainotteinen kuva, (f) korjattu diffuusiokerroin (ADC) -kuva.
4. Keskustelu
Psykoosi on suhteellisen harvinainen komplikaatio aivohalvauksen jälkeen, ja eräässä laajassa kohorttitutkimuksessa raportoitiin psykoottisten häiriöiden kumulatiiviseksi esiintyvyydeksi vain 6,7 % kahdentoista vuoden aikana ensimmäisen aivohalvauksen jälkeen . Psykoosi potilailla, joilla on tyvitumakkeiden vaurioita, on teorian mukaan seurausta todellisuuden testauksen tai todellisuuden seurannan vähenemisestä, ja se ilmenee tyypillisesti yhdistelmänä sisältökohtaisia harhaluuloja (yleensä vainoharhaisia) ja joskus visuaalisia tai auditiivisia hallusinaatioita, vaikkakin näitä raportoidaan harvemmin . Tässä raportissa esitelty ensimmäinen tapaus oli tyypillinen potilaille, jotka saavat harhaluuloja ja hallusinaatioita tyvitumakkeiden vaurioiden vuoksi. Potilas raportoi ensisijaisesti kiinteitä vääriä uskomuksia, jotka liittyivät hänen uuteen fyysiseen vammaan oikealla puolella kehoa, mukaan lukien paranoidinen komponentti, josta osoituksena oli hänen uskomuksensa, että sairaalan hoitajat olivat vahingoittaneet häntä. Nämä väärät uskomukset olivat sisällöllisesti spesifisiä, eikä hänellä ollut harhaista ajattelua muilla alueilla. Hänen visuaaliset hallusinaationsa olivat muotoutumattomia, ja myös kuulohallusinaatiot liittyivät ensisijaisesti uuteen fyysiseen vammaan oikealla puolella kehoa, mikä viittaa siihen, että myös kuulohallusinaatiot olivat sisällöllisesti spesifisiä. Mielenkiintoista on, että potilaan lateralisoituneet nihilistiset somaattiset harhaluulot (että hänen oikea kylkensä oli mätänemässä ja hammas hänen suunsa oikealla puolella oli mätänemässä), joihin liittyi auditiivisia hallusinaatioita, joissa kerrottiin, että hänen ruumiinsa oikea kylki oli kuollut, saattavat sopia yhteen Cotardin oireyhtymän (delire des negations) kanssa, jota on raportoitu primaarisissa psykiatrisissa häiriöissä sekä neurologisissa häiriöissä, kuten dementiassa, traumaattisessa aivovammassa ja kouristuskohtauksissa .
Tyvitumakkeiden vaurioiden aiheuttamien harhaluulojen ja hallusinaatioiden ajatellaan johtuvan normaalien itsekorjaavien toimintojen häiriöistä, jotka estävät kehityksen oudoiksi uskomuksiksi, sekä tuttuudentunteen heikkenemisestä, mikä voi osaltaan edistää vainoharhaisen ideoinnin kehittymistä . Otsalohkon normaali toiminta riippuu viidestä otsalohko-alakortikaalisesta piiristä, jotka vaurioituessaan voivat muuttaa normaalia käyttäytymistä ja edistää neuropsykiatristen oireiden kehittymistä . Aiemmissa raporteissa on osoitettu, että basaaliganglioiden lakunaarinen infarkti riittää aiheuttamaan prefrontaalilohkon hypometaboliaa positroniemissiotomografiakuvantamisessa (PET), mikä viittaa heikentyneeseen tai muuttuneeseen otsalohkon toimintaan lakunaarisen aivohalvauksen välittömänä seurauksena . Potilailla todettiin myös olevan krooninen valkean aineen pienten verisuonten iskeeminen sairaus, joka voi lisäksi aiheuttaa häiriöitä otsalohkon subkortikaalisiin ratoihin, mikä edelleen helpottaa mainittuja käyttäytymisseurauksia.
Tässä raportissa esitetyssä tapauksessa vasemmanpuoleinen basaaliganglion vaurio oli melko laaja, mikä todennäköisesti aiheutti häiriöitä paitsi edellä mainituissa otsalohkon subkortikaalisissa virtapiireissä, myös muissa subkortikaalisissa rakenteissa, kuten ulommassa tukikohdassa (external capsule), talamuksessa (thalamuksessa) ja sisemmän tukikohdan (interna capsulan) takimmaisessa haarassa. Tämä vaurio oli paljon laajempi kuin esimerkiksi oikeanpuoleisen caudate-lakunaarisen aivohalvauksen vaurio, jonka on aiemmin raportoitu aiheuttavan sisältökohtaisia harhaluuloja . Lisäksi tässä raportissa kuvattu basaaliganglion vaurio vaikutti hallitsevaan aivopuoliskoon, kun taas aiemmassa tapausraportissa, joka koski caudate-lakunaarista aivohalvausta, oli mukana ei-dominoiva aivopuolisko . Kun nämä kaksi tapausselostusta otetaan huomioon yhdessä, näyttää siltä, että yksipuoliset basaaliganglioiden vauriot joko dominoivassa tai ei-dominoivassa aivopuoliskossa riittävät tuottamaan harhoja . Tätä tukee edellinen tapausraportti, johon sisältyi rakenteellisen analyysin lisäksi aivojen fluorodeoksiglukoosipositroniemissiotomografiakuvauksesta (PET) saatuja toiminnallisia neurokuvantamistietoja . Aiemmassa tapausraportissa käytettiin PET-kuvantamista sen määrittämiseksi, että yksipuolinen vaurio, joka vaikuttaa tähän järjestelmään, voi aiheuttaa kahdenvälisiä muutoksia prefrontaaliseen toimintaan, jonka oletetaan olevan välttämätöntä harhojen ja muiden psykoottisten oireiden synnylle . Tällä hetkellä ei kuitenkaan tiedetä eikä aiemmin ole raportoitu, riittäisikö yksipuolinen prefrontaalinen toimintahäiriö tai vaurio psykoottisten oireiden tuottamiseen. Lisätutkimus, jossa hyödynnetään kehittyneitä neurokuvantamistekniikoita, kuten diffuusiotensorikuvantamista, tiettyjen aivoratojen ja -yhteyksien häiriöiden visualisoimiseksi, olisi hyödyllistä, jotta voitaisiin tarkemmin tunnistaa ja määritellä hankittujen psykoottisten ilmiöiden syntyyn osallistuvia implikoituneita reittejä.
Pedunkulaarisen hallusinoosin kuvasi sitä vastoin ensimmäisen kerran 1920-luvun alkupuolella Jean Lhermitte . Pedunkulaarisen hallusinoosin patofysiologiaa selvitettiin sitten ruumiinavaustutkimusten avulla, ja termi ”pedunkulaarinen hallusinoosi” keksittiin viitaten siihen, että aivopunokset ovat vallitsevia anatomisia rakenteita, joiden ajateltiin olevan kyseessä. Pedunkulaarinen hallusinoosi kuvataan unen kaltaiseksi, johon kuuluu eläviä ja värikkäitä visuaalisia kuvia . Tämän häiriön potilaiden raportoimat kuvat, jotka voivat olla maisemallisia tai outoja, ovat lähes aina muodostuneita ja koostuvat monimutkaisista esineistä tai ihmisistä . Lilliputin hallusinaatioita joko eläimistä tai ihmisistä on myös raportoitu . Yleensä ymmärrys säilyy ja hallusinaatioita pidetään egosyntonisina . Lisäksi on olemassa suuri osuus hypnagogisia hallusinaatioita, jotka esiintyvät pääasiassa illalla nukahtamisen yhteydessä ja joiden uskotaan liittyvän keskiaivojen ja aivorungon mekanismien häiriöön, jotka osallistuvat uni-valve-syklin hallintaan.
Tässä raportissa esitetyssä tapauksessa esiintyi hallusinaatioita, jotka ovat tyypillisiä niille, joita on raportoitu esiintyvän keskiaivojen ja talamuksen vammojen yhteydessä. Erityisesti potilaalla oli muodostuneita hallusinaatioita, joissa ymmärrys säilyi ja jotka olivat pahempia yöllä, mikä oli yhdenmukaista hypnogogisen komponentin kanssa. Hallusinaatioissa ei kuitenkaan ollut outoja tai lilliputinomaisia piirteitä, joita on kuvattu esiintyvän myös pedunkulaarisen hallusinoosin yhteydessä.
Benken aiemmassa, vuonna 2006 julkaistussa raportissa kuvattiin auditiivisia hallusinaatioita visuaalisten hallusinaatioiden lisäksi viiden tapauksen sarjassa . Kaikki Benken kuvaamat potilaat raportoivat visuaalisia ja auditiivisia hallusinaatioita, ja kolme viidestä potilaasta raportoi myös taktiilisia hallusinaatioita . Benken kuvaamiin auditiivisiin hallusinaatioihin kuuluu ääniä, sekä selviä että epäselviä, sekä eläinten ja yhdessä tapauksessa junan ääniä . Tämä on samankaltaista kuin tämän raportin potilaan kuvaamat kuuloharhat, sillä hän kertoi kuulevansa epäselviä ääniä edesmenneiltä sukulaisiltaan. Tässä raportissa kuvattu potilas ei kuitenkaan kokenut kuuloharhoja eläinten tai elottomien esineiden, kuten junien, tekemistä äänistä, joita molempia raportoitiin joillakin Benken kuvaamilla potilailla . Kirjallisuuden perusteella ei ole selvää, altistaako tiettyjen aivorakenteiden osallistuminen ääniä, eläimiä tai elottomia esineitä koskeville kuulohallusinaatioille, vai onko kenties henkilökohtaisella kokemuksella ja elämänkokemukseen liittyvillä tekijöillä merkitystä siinä, minkä tyyppisiä kuulohallusinaatioita koetaan.
Pedunkulaarisen hallusinoosin tarkka patofysiologia on edelleen epäselvä . Yleisin selitys kuvaa pedunkulaarisen hallusinoosin johtuvan vapautumisilmiöstä, joka syntyy häiriöistä nousevasta retikulaarisesta aktivoivasta järjestelmästä intralaminaarisiin talamuksen ytimiin johtavalla reitillä . Toiset ovat raportoineet tapauksista, joissa pedunkulaarinen hallusinoosi on seurausta vaurioista, jotka koskevat pääasiassa rostraalista aivorunkoa, pretectaalista keskiaivoa, aivopolkua, substantia nigraa, punaista ydintä, harmaata periaqueductaalista ja paramediaalisia talamuksia . Yleisiä syitä aivohalvauksen lisäksi ovat kasvaimet (meningeoomat, primaariset pikkuaivokasvaimet ja etäpesäkkeet), subaraknoidaalinen verenvuoto ja jopa leikkauksen aiheuttamat iatrogeeniset vammat .
Kokonaisuutena nämä tapaukset tukevat ajatusta siitä, että psykoosi on kliininen oireyhtymä, joka voi syntyä useiden erillisten taustalla vaikuttavien aivorakenteiden ja -mekanismien muutoksesta, ja että kliiniset eroavaisuudet psykoottisten oireiden laadussa voivat heijastaa kyseessä olevia taustalla vaikuttavia erityisiä järjestelmiä. Erityisesti sisällölliset harhaluulot, joihin liittyy vainoharhainen ajatusmaailma, viittaavat todennäköisesti prosessiin, joka häiritsee normaaleja otsalohkon todellisuuden seuranta- ja tarkistusjärjestelmiä, kun taas muodostuneet hallusinaatiot, joiden oivallus on säilynyt ja jotka liittyvät unisyklin muutoksiin, voivat viitata vapautumisilmiöön, jossa aivorungon ja keskiaivojen rakenteet vähentävät spontaanin näköaivokuoren toiminnan tukahduttamista. Koska molemmat hallusinaatiotyypit vastasivat hyvin antipsykoottisiin lääkkeisiin, on mahdollista, että psykoosin kehittymiselle on välttämätön yhteinen yhteinen reitti tai rakenne, joka reagoi antidopaminergisiin lääkkeisiin.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitaa.