A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

Tässä katsauksessa käytetty kirjallisuus valittiin PubMed-tietokannasta relevanssin perusteella. Englanninkieliset artikkelit löydettiin hakusanoilla ”polycystic ovary syndrome or PCOS” ja ”bariatric surgery”, jotka rajattiin koskemaan naisia ja ihmisiä. Lisäkirjallisuutta kerättiin ristiinviittaamalla artikkeleita valittujen artikkeleiden lähdeluettelossa.

Primäärihaun avulla tunnistettiin 88 otsikkoa. Näistä otsikoista valittiin tarkasteltavaksi yhteensä 10 tutkimusta (kuusi kokonaista käsikirjoitusta ja neljä tiivistelmää). Kaiken kaikkiaan 225 naista arvioitiin useiden PCOS:ään ja bariatriseen kirurgiaan liittyvien lopputulosten osalta.

Painonpudotusta helpottavat elämäntapa- ja ruokavaliomuutokset ovat PCOS:n perustavanlaatuista ensilinjan hoitoa. Kun otetaan huomioon, että näiden toimenpiteiden hyödyt eivät yleensä säily pitkällä aikavälillä, bariatrinen kirurgia olisi luonnollisesti sisällytettävä PCOS:n hoitovaihtoehtoihin. Buchwaldin ym. systemaattisessa katsauksessa raportoitiin, että eri mahalaukun ohitusleikkausmenetelmillä hoidettujen potilaiden painonpudotus oli keskimäärin 61,2 prosenttia. Nämä havainnot vahvistetaan myös uudemmassa Carlin AM:n ja muiden kirjoittamassa vertailevassa tutkimuksessa, jossa raportoidaan vastaavalla tavalla 69 %:n EWL:stä RYGB:n jälkeen yhden vuoden seurannassa .

Escobar-Morrale ja muut tutkivat 17 PCOS-tautia sairastavaa naista, joille tehtiin joko Scopinaron biliopancreatic diversion tai laparoskooppinen mahalaukun ohitusleikkaus . Seurantaan käytettävissä olleiden 12 potilaan keskimääräinen painonpudotus oli 41 ± 9 kg (95 %:n luottamusväli, P < 0,001) 12 ± 5 kuukauden kuluttua . Painonpudotus vastasi kokonais- ja vapaan testosteronin, androstenedionin, dehydrogeipiandrosteronisulfaatin (DHEAS) tasojen huomattavaa normalisoitumista sekä kiertävän sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) lisääntymistä . Lisäksi hirsutismin (Ferriman-Gallwey) pistemäärä väheni (9,5±6,8:sta 4,9±4,2:een; P=0,001), ja myös insuliiniherkkyys palautui (5,8±2,8:sta 1,6±1,0:een, P<0,001) . Potilaiden kuukautiskierto palautui normaaliksi kaikilla potilailla. Kymmenellä näistä potilaista ovulaatio vahvistettiin palautuneeksi mittaamalla keltarauhasen vaiheen seerumin progesteronipitoisuuksia.

Eid ym. raportoivat, että 24:llä RYGB:llä hoidetulla PCOS-potilaalla keskimääräinen ylipainon lasku oli 56,7 % ± 21,2 % ja keskimääräinen BMI 30 ± 4,5 vuoden seurannassa . Painonpudotukseen liittyi T2DM:n häviäminen kaikilla potilailla ja korkean verenpaineen (78 %) ja dyslipidemioiden (92 %) normalisoituminen. Niistä 23 naisesta, joilla oli alun perin hirsutismin piirteitä, 12:lla hirsutismi hävisi kokonaan 8±2,3 kuukauden seurannassa, yhdeksällä hirsutismi hävisi eriasteisesti leikkauksen jälkeen ja kahdella ei tapahtunut muutosta . Kaikki naiset ilmoittivat normaalien kuukautiskiertojen alkaneen uudelleen keskimäärin 3±2,1 kuukauden kuluttua leikkauksesta . Hedelmällisyys palautui viidelle naiselle, jotka pystyivät tulemaan raskaaksi ilman CC-hoitoa.

Jamal ym. tutkivat 20 naisen tuloksia RYGB:n jälkeen keskimäärin 46,7 kuukauden ajan . Preoperatiivinen keskimääräinen BMI oli 52,8 ± 9,08 kg/m2 , ja leikkauksen jälkeen keskimääräinen %EWL oli 64 % tutkimuksen loppuun mennessä . Hirsutismi korjaantui neljällä (29 %) potilaalla, joilla paraneminen liittyi 45 %:n EWL:ään . Aineenvaihduntahäiriöt paranivat painonpudotuksen myötä; seitsemällä (77,8 %) alun perin T2DM:ää sairastaneella naisella todettiin täydellinen remissio ja kolmella (50 %) HTN korjaantui, useimmilla ensimmäisen kuukauden aikana . Kuukautiskierto normalisoitui myös 14:llä (82 %) potilaalla, mikä auttoi kuutta kymmenestä potilaasta, jotka eivät aiemmin voineet tulla raskaaksi, tulemaan raskaaksi kolmen vuoden kuluessa hoidosta .

Legro ym. julkaisivat tutkimuksen 29:stä lihavasta naisesta, joita hoidettiin RYGB:llä . Merkittävää painonpudotusta havaittiin, erityisesti kilpirauhasen ja gynoidisen rasvan suhde pieneni 12 ja 24 kuukauden seurannassa . Hirsutismiprofiilissa ei havaittu merkittävää muutosta, mutta androgeenihormonitasot muuttuivat huomattavasti 12 ja 24 kuukauden kohdalla . SHBG nousi huomattavasti ensimmäisen kuukauden aikana, mikä korreloi testosteroni- ja estradiolipitoisuuksien huippupudotuksen kanssa kolmen ja kuuden kuukauden välisenä aikana . Follikulaarivaiheen pituus lyheni 7,9-8,9 päivää leikkauksen jälkeen kuusi kuukautta (P<0,001) . Vaihtoehtoisesti kuukautiskierron hormonaalisten profiilien todettiin olevan melko samanlaisia jokaisella seurantakäynnillä ilman merkittäviä muutoksia verrattuna leikkausta edeltäviin tasoihin . Munasarjojen kokonaistilavuus ei muuttunut merkittävästi 12 kuukauden aikana (16,1±13,1 cm3 lähtötilanteessa vs. 13,3±6,4 cm3 12 kuukauden kuluttua, P=0,70) eikä suurimman follikkelin koko (12±9,4 mm lähtötilanteessa vs. 13,3±6,4 cm3 12 kuukauden kuluttua, P=0,70). 8,6±2,9 12 kuukauden kohdalla, P=0,16) .

Eidin ym. tutkimuksessa raportoitiin 14 naisen keskimääräisen painoindeksin laskeneen lähtötilanteen 44,8±5,9 kg/m2 :stä 29,2±5,9 kg/m2 :iin 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Metabolisten merkkiaineiden havaittiin hyötyvän RYGB:stä, ja paastoglukoosi- (FBS), insuliini-, kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet laskivat huomattavasti 12 kuukauden kuluttua (P<0,05). Testosteronipitoisuuksissa havaittiin huomattavaa parannusta 12 kuukauden kuluttua . Hirsutismi hävisi seitsemällä potilaalla 11:stä 12 kuukauden kuluessa, ja säännölliset kuukautiset palautuivat kuuden tai 12 kuukauden kuluessa leikkauksen jälkeen kaikille 10 potilaalle, joilla oli epäsäännölliset kuukautiskierrot lähtötilanteessa . Mielenkiintoista on myös se, että tutkimuksessa todettiin, että painonmuutoksen aste ei korreloinut edellä mainittujen tulosten paranemiseen.

Wang ym. tutkivat kahta ryhmää, joihin kuului 24 liikalihavaa potilasta, joilla oli PCOS, ja vertasivat laparoskooppisella SG:llä annettavaa hoitoa elintapamuutoksiin . Kehon massan ja BMI:n todettiin pienentyneen merkittävästi SG-potilasryhmässä kolme kuukautta leikkauksen jälkeen, ja suurin menetys havaittiin kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että SG-ryhmän potilaat laihtuivat enemmän (P<0,0001). Androgeenitasot laskivat keskimäärin merkittävästi leikkauksen jälkeen (P=0,012) . Kuukautiskierron ja ovulaation palautumisessa havaittiin selvempi parannus, erityisesti kolme – kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen .

Turkmen ym. tekemässä tarkemmin kohdennetussa tutkimuksessa arvioitiin 13:n PCOS:ää sairastavan liikalihavuuden omaavan liikalihavuuden omaavan naisen metabolista muutosta kuuden kuukauden ajan RYGB:n jälkeen . Kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta keskimääräinen painoindeksi laski merkittävästi (47,15 ± 7,57 kg/m2 lähtötilanteessa vs. 35,46 ± 7,04 kg/m2 kuuden kuukauden kuluttua), ja kaikki metaboliseen oireyhtymään liittyvät biomarkkerit, lukuun ottamatta seerumin HDL-pitoisuutta ja diastolista verenpainetta, olivat normalisoituneet . Tutkimuksen lopussa oli vielä kuusi anovulatorista potilasta . Testosteroni- ja SHBG-tasot normalisoituivat kaikilla potilailla, mutta seerumin progesteroni- ja allopregnanolonitasot nousivat vain ovulaatiopotilailla . Kuuden kuukauden kohdalla munasarjojen kokonaistilavuudessa ei kuitenkaan ollut eroa näiden kahden potilasryhmän välillä . Nämä havainnot viittaavat ovulaation, progesteronin ja sen aineenvaihduntatuotteen allopregnanolonin väliseen yhteyteen.

Abiad ym. analysoivat 22 lihavan naisen painonpudotuksen vaikutuksia CRP:hen ja adiponektiiniin kolmen, kuuden ja kahdentoista kuukauden kuluttua . Kuuden lihavan PCOS-potilaan BMI laski huomattavasti vuotta myöhemmin (36,28 %) verrattuna lihaviin ei-PCOS-potilaisiin (33,04 %) (P=0,002) . Sekä SHBG (58,62±30,44, P=0,005) että testosteronin kokonaismäärä (10,29±6,30, P=0,011) paranivat merkitsevästi ensimmäisten kolmen kuukauden aikana, mutta molemmat pysyivät vakioina myös myöhempinä kuukausina . Insuliinipitoisuudet olivat laskusuunnassa, ja ne paranivat selvästi kolmen ensimmäisen kuukauden aikana (14,45±7,49, p=0,005) leikkauksen jälkeen, mikä tapahtui samanaikaisesti FBS:n merkittävän laskun kanssa (94,5±9,73 – 85±7,81, P=0,003) . Lipidiprofiili parani merkittävästi, mikä sopi yhteen leikkauksen jälkeen kohonneiden adiponektiinitasojen kanssa (5,05±1,98-7,25±0,21) kaikilla seurantaväleillä . Viime kädessä CRP-tasojen lasku yhdessä painonpudotuksen kanssa havaittiin merkitsevästi PCOS-ryhmässä kolmen kuukauden kohdalla (4,18±3,94, P=0,048), mutta se tasaantui myöhemmässä seurannassa.

Christ ja Falcone tekivät katsauksen 44:stä PCOS:ää sairastavasta naisesta koskien painonpudotuskirurgian vaikutusta aineenvaihdunta- ja hormonaalisiin tasoihin ja sen ennustettuihin hyötyihin leikkauksen jälkeen . BMI:n ja lipidiprofiilin huomattavaa alenemista havaittiin leikkauksen jälkeen (P<0,05) . Potilaiden androgeenitasot laskivat myös merkittävästi (P<0,05) siten, että hyperandrogenismin ja epäsäännöllisten kuukautisten kriteerit täyttävien osuus väheni (P<0,05) . Munasarjojen tilavuus (OV) ei kuitenkaan vähentynyt merkittävästi leikkauksen jälkeen . Tutkimuksessa analyysit osoittivat, että preoperatiivinen OV oli paras ennustaja HbA1c:n (β 95 % (luottamusväli) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) ja triglyseridien (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), kun taas vapaa testosteroni osoitti muutosta kokonaiskolesterolin (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) ja muun kuin HDL-C:n (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) pitoisuuksissa .

Viimeisimmässä tutkimuksessa Singh ym, 18 naisella, joilla oli diagnosoitu PCOS, todettiin kasvavaa painonpudotusta vuoden seurannan aikana . %EWL kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja yhden vuoden seurannassa oli vastaavasti 31 %, 49 % ja 63 % potilaista . Metabolista oireyhtymää sairastavat potilaat hyötyivät painonpudotuksesta, sillä kaikki tapaukset korjaantuivat tutkimusjakson loppuun mennessä . Keskimääräinen seerumin testosteroni laski (lähtötilanteessa 0,083±0,38 ng/ml:stä 0,421±0,25 ng/ml:iin, P<0,01) vuoden seurannassa; seerumin LH:n ja FSH:n muutokset olivat kuitenkin merkityksettömiä. Hirsutismi hävisi kokonaan 44 %:lla (5/11), ja keskimääräinen pistemäärä laski merkittävästi 11:stä 9:ään vuoden kuluttua . Ennen leikkausta 77 %:lla (14/18) naisista oli USG-kuvauksessa polykystiset munasarjat, ja leikkauksen jälkeen 55 %:lla oireet korjaantuivat täysin vuoden seurannan aikana. Tämä havainto vastasi sitä, että kaikki naiset saivat normaalin kuukautiskierron takaisin kolmen kuukauden seuranta-aikaan mennessä.

Painonpudotus ja bariatrinen kirurgia

Ylipaino ja PCOS johtavat itsenäisesti ja yhdessä metabolisen oireyhtymän ilmenemiseen. Kaikissa tutkimuksissa bariatrinen kirurgia johtaa PCOS-potilaiden BMI:n merkittävään laskuun. Suurin osa suurimmasta pudotuksesta tapahtuu noin 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Painonpudotuksen jälkeen metabolinen oireyhtymä häviää. Viidessä tutkimuksessa lähes kaikki PCOS-potilaat pystyivät lopettamaan dyslipidemia- ja/tai verenpainelääkityksensä. Yhdessä tutkimuksessa mentiin niin pitkälle, että selitettiin, miten laihtuminen vaikuttaa positiivisesti adiponektiinin ja tulehduksen väliseen vuorovaikutukseen. Hyödyt näyttävät kuitenkin jäävän vähäisiksi huomattavasta painonpudotuksesta huolimatta, koska PCOS-potilailla on jo valmiiksi korkea tulehdustila, joka on vastustuskykyinen painonpudotukselle. On huomattava, että eräässä tutkimuksessa väitettiin, että nämä parannukset eivät korreloi painonpudotuksen asteen kanssa. Tämä ei kuitenkaan heikennä raportoituja tuloksia, sillä metabolisia muutoksia saavutettiin myös niillä, joiden painonpudotus oli vähäisempää. Koska useimmissa tutkimuksissa seurattiin keskimäärin vain yhden vuoden ajan, ei tiedetä, säilyykö painonpudotus pitkällä aikavälillä. Riittämätön seuranta saattaa vääristää tuloksia, jotka koskevat PCOS:n hoidon pysyviä hyötyjä bariatrisen kirurgian avulla.

Insuliiniresistenssi ja bariatrinen kirurgia

Bariatrisen kirurgian seurauksena tapahtuva painonpudotus, mikä on vielä tärkeämpää, auttaa PCOS-potilaiden insuliiniresistenssin lievittämisessä. Kollektiivisesti tutkimuksissa, joissa tutkittiin potilaiden insuliiniresistenssiä, lähes kaikilla potilailla todettiin joko T2DM:n täydellinen häviäminen tai insuliinitasojen normalisoituminen tutkimusjakson loppuun mennessä. Kuten muutamissa artikkeleissa on todettu, tämä on tärkeä tekijä PCOS-potilailla ilmenevissä kroonisissa kuukautishäiriöissä. Kuukautiskierron ja ovulaation korjautuminen osui usein samaan aikaan insuliiniresistenssin resoluution kanssa. Eräässä tutkimuksessa analysoitiin edelleen leikkauksen jälkeisiä tuloksia ja osoitettiin, että kontrolliryhmiin verrattuna PCOS-potilaiden kuukautiskierto vakiintuu aikaisemmin, kun taas muiden kuin PCOS-potilaiden kohdalla se jatkuu, jolloin metabolisen oireyhtymän paraneminen on suurempaa. Lisätutkimuksia voidaan tehdä PCOS:ään liittyvän insuliiniresistenssin ja lihavuuteen liittyvän insuliiniresistenssin välisen eron määrittämiseksi.

Hyperandrogenismi ja bariatrinen kirurgia

Ylimääräinen insuliini stimuloi androgeenien erittymistä munasarjojen tiehytsoluista LH-reseptorien kautta . Hyperandrogenismia mitataan yleisimmin testosteroni- ja SHBG-tasoilla, ja yhdessä tutkimuksessa on otettu huomioon myös esiasteiden hormonit (androstenedioni ja DHEAS). Testosteroni on käänteisessä suhteessa SHBG:hen, joten SHBG-tasojen noustessa testosteronitasot puolestaan laskevat. Luonnollinen aikataulu näyttää olevan SHBG:n alkukasvu, jota seuraa testosteronitasojen lasku. Androgeenitasot laskivat merkittävästi kaikissa tutkimuksissa, mutta täydellinen normalisoituminen saavutettiin vain yhdessä tutkimuksessa.

Hirsutismi on luonnollinen liitännäissairaus, joka liittyy hyperandrogenismiin. Tutkimuksia analysoimalla havaitsimme kuitenkin, että sen paraneminen ei seuraa suoraan hyperandrogenismin vähenemistä tai normalisoitumista. Yhdessäkään tutkimuksessa ei havaittu hirsutismin täydellistä häviämistä, vaan tulokset vaihtelivat hirsutismin profiilin merkityksettömistä muutoksista 78 prosentin häviämiseen. Nämä havainnot osoittavat, että hyperandrogenismi ei poistu pelkästään bariatrisen kirurgian avulla, ja lisää tutkimusta tarvitaan mekanismin selvittämiseksi, jotta sen resoluutiota voitaisiin parantaa paremmin.

Ovulatorinen toimintahäiriö ja bariatrinen kirurgia

Testosteronin ekstragonadaalinen aromatisoituminen johtaa lisääntyneisiin estrogeenitasoihin. Nämä tasot vaikuttavat nouseviin takaisinkytkentäsilmukoihin, jotka johtavat muuttuneisiin FSH/LH-suhteisiin. Kun tämä mekanismi on toiminnassa, potilailla esiintyy anovulaatiota ja siitä johtuvia epäsäännöllisiä kuukautiskiertoja, mikä johtaa fenotyyppimuutoksiin munasarjoissa PCOS:n muodossa. Viidessä tutkimuksessa raportoitiin kuukautiskierron täydellisestä palautumisesta. Kolmessa tutkimuksessa lähes kaikilla naisilla kuukautiskierto palautui täysin, kun taas kahdessa tutkimuksessa muutokset eivät olleet merkitseviä tutkimusjakson lopussa. Toisessa niistä kahdesta tutkimuksesta, joissa muutokset eivät olleet merkitseviä, seuranta-aika oli vain kuusi kuukautta, joten on mahdollista, että merkittävien muutosten ilmenemiseen ei kulunut riittävästi aikaa. Palauttamisen jälkeen monet naiset, jotka halusivat tulla raskaaksi, onnistuivat luonnollisen hedelmöittymisen kautta, kun taas muutamat käyttivät avusteisia lisääntymismenetelmiä. Menestyksestä huolimatta kolmessa tutkimuksessa havaittiin, että munasarjojen tilavuus ei juurikaan muuttunut, vaikka kuukautiskierto oli palautettu. Tulokset osoittavat, että bariatrinen kirurgia vaikuttaa yleensä myönteisesti säännöllisten kuukautiskiertojen palauttamiseen. Saatavilla olevien tutkimusten määrä PCOS:n kirurgisen toimenpiteen onnistumisesta on hyvin vähäinen, ja otoskoko on vielä rajallisempi. PCOS:n esiintyvyys potilaiden keskuudessa on suuri, mutta niiden PCOS-potilaiden määrä, joille tehdään bariatrinen leikkaus, ei ole samalla tasolla. Diagnostiset kriteerit eivät myöskään ole yhtenäiset kaikissa tutkimuksissa, mikä vaikuttaa tutkimuspopulaatioon. Vaikka mukana olleet tutkimukset olivat enimmäkseen RYGB-tutkimuksia, on olemassa muitakin bariatrisia leikkaustyyppejä, joiden vaikutuksia PCOS:ään on tutkittu vielä vähemmän kirjallisuudessa. Seuranta-aika ei ole yhdenmukainen, mikä voi vääristää tuloksia ja johtaa merkittäviin eroihin tutkimusten välillä. Seurantahäviöt ja keskeytykset jo valmiiksi pienessä otoksessa vaikuttavat tutkimusten tilastolliseen analyysiin.

Tulevaisuuden suositukset

Tärkeintä on, että tarvitaan suuri, monikeskuksinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jotta voidaan täysin arvioida kunkin leikkaustyypin vaikutukset lihaviin PCOS-naisiin. Kansallisen terveysinstituutin nykyisissä ohjeissa suositellaan bariatrista leikkausta potilaille, joiden painoindeksi on >40 kg/m2 tai joiden painoindeksi on >35 kg/m2 ja joilla on vakavia liitännäissairauksia. Koska PCOS-oireyhtymä vaikuttaa kuitenkin useisiin väestöryhmiin, nämä ohjeet eivät ehkä ole riittäviä, ja niitä olisi muutettava. Tutkimukset, joissa verrataan potilaiden hedelmällisyyslukuja erityyppisten bariatristen leikkausten jälkeen, edistäisivät myös suuresti PCOS:n hoidon ymmärtämistä.