HEROIINI
Morfiinin diasetyylijohdannainen heroiini on laajalti väärinkäytetty aine, ja tällaiseen väärinkäyttöön on väistämättä liittynyt monia kuolemantapauksia ja käyntejä päivystyksessä. Heroiinia poltetaan, nuuskitaan tai ruiskutetaan joko ihon alle (”ihoon popsimalla”) tai suonensisäisesti. Suonensisäisesti nautittuna heroiini aiheuttaa lämpimän ihon punoituksen ja voimakkaan mielihyvän tunteen.1 Nämä ja muut heroiinin farmakologiset vaikutukset johtuvat pääasiassa siitä, että heroiini vaikuttaa ruoansulatuskanavan ja keskushermoston (CNS) opiaattireseptoreihin.2 Keskushermostoon kohdistuvien vaikutustensa kautta heroiini lievittää kipua, vaimentaa yskää, lamaa hengitystä ja hämärtää aistimuksia. Suolistossa heroiini häiritsee suoliston liikkuvuutta. Toinen tunnettu heroiinin vaikutus on pupillien supistuminen, vaikutus, joka todennäköisesti välittyy silmämotorisen kompleksin autonomisen osan tasolla.
Heroiinin yliannostuksen tunnusmerkkejä ovat kooma, pistemäiset pupillit ja hengityksen lamaantuminen.1 Näistä hengityksen lamaantuminen on suurin huolenaihe. Se voidaan helposti ja nopeasti kumota opioidiantagonisteilla naloksonilla tai nalmefeenillä. Koska naloksonin puoliintumisaika plasmassa on lyhyt (noin 60-90 minuuttia) verrattuna monien opioidien pitkiin puoliintumisaikoihin, tätä ainetta käytettäessä potilaita on seurattava tarkasti, ja jotkut potilaat tarvitsevat toistuvia annoksia. Nalmefeeni, jonka puoliintumisaika plasmassa on pidempi (noin 11 tuntia), on lisätty monien ensiapupoliklinikoiden farmakologiseen arsenaaliin, ja monet pitävät sitä nyt merkittävänä kliinisenä edistysaskeleena.3
Heroiinin väärinkäyttöön liittyvät neurologiset komplikaatiot voidaan jakaa ei-infektiivisistä lähteistä johtuviin komplikaatioihin ja infektiivisistä lähteistä johtuviin. Ne, jotka eivät ole infektioperäisiä, johtuvat enimmäkseen aivojen hypoksiasta, joka on seurausta heroiinin yliannostuksen aiheuttamasta hypoventilaatiosta ja hypotensiosta.4 Näihin kuuluvat aivoinfarkti5,6 ja akuutti tai viivästynyt posthypoksinen leukoenkefalopatia.7,8 Ei-infektoituneen potilaan heroiinin yliannostuksen jälkeiseen aivoinfarktiin voi liittyä myös suora verisuonten puristuminen,5 mahdollinen vaskuliitti tai vasospasmi9,10 tai tromboemboliset tapahtumat.11 Heroiinin suorat vaikutukset aivoverisuoniin vaativat vielä lisätutkimuksia.
Heroiinin väärinkäyttäjillä havaittuja infektioon liittyviä neurologisia komplikaatioita ovat mm. aivokalvontulehdus, aivojen abskessi, emboliset infarktit (potilailla, joilla on endokardiitti) ja ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttamat neurologiset häiriöt.12 Suonensisäisen huumeidenkäytön rooli HIV:n leviämisessä tunnetaan hyvin, ja sitä pidetään merkittävänä kansanterveysongelmana.
Muita heroiinin väärinkäyttöön liittyviä neurologisia komplikaatioita ovat muun muassa myelopatia (pääasiassa kaulan ja rintakehän tasolla),13 kouristukset,14 ja ekstrapyramidaalinen toimintahäiriö, joka on sekundaarinen tyvitumakkeiden vaurioitumisen vuoksi.11,15,16 Jälleen kerran myös nämä hermostolliset komplikaatiot ovat todennäköisesti sekundaarisia hypoksis-iskeemisen loukkauksen vuoksi, joka liittyy hengityslamaantuneisuuteen ja hypotensioon. Myös tetrahydrobiopteriinin puutteen yhteydessä on todettu palautuvaa parkinsonismia.17 Lisäksi on kuvattu heroiinin väärinkäytön jälkeinen etenevä ventraalinen pontiinioireyhtymä18 ; sen taustalla olevaa syytä ei tunneta hyvin.
Heroiinin väärinkäyttäjillä on todettu myös perifeeristen hermojen häiriöitä. Yleensä ne johtuvat hermojen pitkäaikaisesta puristumisesta tainnutusjaksojen aikana tai injektion aiheuttamasta suorasta traumasta.19 Brachiaalisten ja lumbosakraalisten plexopatioiden ilmaantumista heroiinin käytön jälkeen on kuitenkin vaikea selittää tällä perusteella. Näissä tapauksissa paikalliset infektiot, rabdomyolyysi ja autoimmuuniprosessit on yhdistetty etiologisiksi tekijöiksi.20
Ei ole todisteita siitä, että heroiini tai muut opiaatit olisivat suoraan neurotoksisia aivoille. On kuitenkin olemassa lukuisia raportteja henkilöistä, joille on kehittynyt akuutti toksinen spongiforminen leukoenkefalopatia, joka liittyy esilämmitetyn heroiinin hengittämiseen (”lohikäärmeen jahtaaminen”).21,22 Tämän leukoenkefalopatian syytä ei tiedetä varmasti, mutta sen uskotaan liittyvän toksiseen johdannaisaineeseen, joka syntyy kuumennettaessa heroiinin vapaata emäsmuotoa.22
Perinteisillä opiaattien väärinkäyttäjillä nähdään harvoin vakavia neuro-psykiatrisia puutteita. Tutkimuksessa, jossa tehtiin yksityiskohtaisia neuropsykiatrisia arviointeja seitsemälle heroiiniriippuvaiselle, joita ylläpidettiin farmaseuttisella heroiinilla keskimäärin 32 vuoden ajan, havaittiin lieviä ja epäjohdonmukaisia kognitiivisia puutteita ja lieviä tai ei lainkaan poikkeavuuksia tietokonetomografiakuvauksissa, kun koehenkilöitä verrattiin vastaaviin kontrolliryhmiin.23 Tuoreemmat tutkimukset ovat näiden aiempien havaintojen mukaisia.24 Heroiiniriippuvaisten aivojen kuolemanjälkeisessä neuropatologisessa arvioinnissa havaittiin pikemminkin poikkeavuuksia, jotka olisivat odotettavissa hypoksisen-iskeemisen vaurion seurauksena (mukaan lukien iskeeminen hermosolujen häviäminen, lisääntynyt gliafibrillaarinen happoproteiini ja mikroglian proliferaatio), kuin todisteita heroiinin suorista hermomyrkyllisistä vaikutuksista.12 .
Opioidiriippuvuuden hoitoon on käytettävissä useita farmakologisia lähestymistapoja.25 Yksi niistä käsittää hoidon opiaattiagonistilääkkeillä, joiden vaikutusaika on pidempi kuin heroiinin ja jotka voidaan ottaa suun kautta; metadoni, täysi opioidiagonisti, kuuluu tähän luokkaan. Toinen suun kautta vaikuttava opioidilääke, jota käytetään yhä useammin opioidiriippuvuuden hoidossa, on buprenorfiini, joka on osittainen opioidiagonisti. Agonistilääkkeiden lisäksi opiaattiriippuvuuden hoidossa on kokeiltu opiaattiantagonisteja (naltreksoni). Koska opiaattiantagonistit voivat nopeuttaa akuuttia vieroitusoireita opiaattiriippuvaisella henkilöllä, huumausaineantagonistien käyttö olisi rajoitettava opiaattivapaisiin henkilöihin, jotka pyrkivät estämään uusiutumisen. Toinen lähestymistapa edellyttää opiaattien käytön lopettamista (”vieroitus”). Kehitteillä on joukko nopeita ja erittäin nopeita vieroitusmenetelmiä.26 Näiden menetelmien pitkän aikavälin tehokkuus on vielä selvittämättä.