Evaluering af forenklede DMFT-indekser i epidemiologiske undersøgelser af tandkaries

ORIGINALE ARTIKLER

Evaluering af forenklede DMFT-indekser i epidemiologiske undersøgelser af tandkaries

Silvia CyprianoI; Maria da Luz Rosário de SousaII; Ronaldo Seichi WadaII

IPrograma de Pós-Graduação em Odontologia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Piracicaba, SP, Brasil
IIDepartamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP. Piracicaba, SP, Brasil

Korrespondance

ABSTRACT

OVERBLIK: At analysere, om to forenklede indeks, “DMF i 6 tænder”(DMF6T) og “DMF i to kvadranter” (DMF2Q), kunne være indiceret til epidemiologiske undersøgelser af mundhygiejne i henhold til cariesfordelingen.
METODER: Stikprøven kom fra epidemiologiske data i 29 kommuner. Der blev foretaget i alt 2 378 undersøgelser af 12-årige skolebørn. Den gennemsnitlige DMFT fra hver lokalitet blev udnyttet til at opnå tre DMFT-prævalensgrupper (lav, moderat og høj), for hvilke de forenklede indeks blev beregnet. Statistisk analyse blev foretaget ved hjælp af intraklassisk korrelation og Wilcoxon- og chi-kvadrat-test med et signifikansniveau på 5 %.
RESULTATER: Intraklassisk korrelation mellem DMFT-indekset og de forenklede indeks varierede fra 0,82 til 0,95 (p<0,05). Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i prævalensen af de undersøgte parametre mellem middelværdierne for DMFT- og DMF2Q-indekset (p>0,05), selv om DMF6T viste forskelle. Andelen af kariesramte, manglende og fyldte tænder var ens mellem DMFT- og DMF2Q-indeksene (p>0,05).
KONKLUSIONER: Det forenklede DMF2Q-indeks kan anvendes i epidemiologiske undersøgelser i områder med lav, moderat og høj cariesprævalens. Der skal dog foretages en bedre evaluering af DMF6T-indekset.

Nøgleord: Oral sundhed. Tandkaries, epidemilogi. Dmf-indeks. Undersøgelser af tandsundhed. Prævalens.

INDLEDNING

DMFT-indekset er blevet anvendt i vid udstrækning i epidemiologiske undersøgelser af mundhygiejne. Det anbefales af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) til måling og sammenligning af erfaring med tandkaries i befolkninger. Indekset udtrykker det gennemsnitlige antal kariesramte, manglende og fyldte tænder i en gruppe af personer.22 Da karies har karakteristika som symmetri og bilateralitet, har nogle forfattere foreslået forenklede indekser for tandkaries.4,14,18,20Pinto12 anførte, at sådanne indeks blev anvendt til at opnå hurtig og praktisk generel viden om de epidemiologiske forhold i børnepopulationer.

Selv om disse indeks i praksis blev anvendt i lokale epidemiologiske undersøgelser i henhold til rapporter fra tandlæger og optegnelser fra offentlige mundhygiejniske tjenester, er der kun få beskrivelser i litteraturen af undersøgelser af anvendelsen af disse forenklede målinger. De fleste steder, hvor sådanne målinger blev anvendt mere rutinemæssigt, blev der konstateret en høj forekomst af caries.

I løbet af de sidste 30 år har vigtige undersøgelser imidlertid vist en tydelig reduktion i forekomsten og sværhedsgraden af caries hos børn i de industrialiserede lande11,13 , Latinamerika og Caribien2 og også på forskellige steder i Brasilien3,10 .

I betragtning af denne nye epidemiologiske virkelighed er der behov for at vurdere, om de forenklede indeks stadig kan anbefales til undersøgelse af fordelingen af caries, som et alternativ til DMFT-indekset, eller når det ikke er nødvendigt at foretage en detaljeret undersøgelse af karies. Man mener også, at en reduktion af antallet af tænder, der skal undersøges, vil gøre det muligt at undersøge cariesaktiviteten. Denne situation er stadig ikke taget i betragtning i WHO’s diagnosekriterier, selv om den er af afgørende betydning for at øge kvaliteten af planlægningen af tjenesterne og fastlægge de mest hensigtsmæssige strategier til bekæmpelse af caries.

Trods det uovertrufne bidrag og den betydning, som epidemiologiske målinger har for tilrettelæggelse og planlægning af sundhedstjenesterne, er det kendt, at kommunerne har svært ved at gennemføre periodiske epidemiologiske undersøgelser af tandsundheden. Der er også problemer med at stille fagfolk til rådighed til kalibrering og indsamling af data for at gennemføre denne type undersøgelser i praksis. Metoder, der reducerer den mundtlige undersøgelses varighed, kan således være ønskelige i særlige situationer, hvor konventionelle målinger ikke kan anvendes, og derved muliggøre en vis rationalisering af ressourcerne.

Det var derfor formålet med den foreliggende undersøgelse at kontrollere, om de forenklede indeks kendt som “DMF i 6 tænder” (DMF6T) og “DMF i 2 kvadranter” (DMF2Q)4 kan anvendes til epidemiologiske undersøgelser af caries, når man tager hensyn til den nuværende fordeling af caries.

METODER

Mellem 1998 og 2001 blev der gennemført epidemiologiske undersøgelser af mundhygiejne i 30 kommuner i Campinas-regionen i staten São Paulo. Undersøgelserne omfattede forskellige aldersgrupper i befolkningen og evaluerede forskellige tandproblemer. Til diagnosticering af tandtilstanden blev den af WHO22 foreslåede metodologi anvendt. I denne blev procentsatsen for overensstemmelse mellem undersøgerne målt under kalibreringsprocesserne (resultaterne var over 85 %), og procentsatsen for overensstemmelse inden for undersøgerne blev målt i ca. 10 % af stikprøven i dataindsamlingsfasen (de endelige værdier var over 89 %). Der var tale om en systematisk probabilistisk stikprøve uden udskiftninger, og der blev opnået en svarprocent på 84,1 %.

Den forskningsetiske komité på Piracicaba Dental School, Universidade Estadual de Campinas, gav sin godkendelse til undersøgelsen (nr. 089/2002). Herefter blev der oprettet edb-databaser på grundlag af de oplysninger, der var tilgængelige fra kommunerne indtil marts 2002. Undersøgelsesregistreringer med ufuldstændige data og ugyldige felter blev udelukket. Den endelige udvælgelse bestod af epidemiologiske data om 2 378 12-årige skolebørn. DMFT-indekset blev beregnet for hver kommune.

Kommunerne blev derefter opdelt efter en sværhedsskala9 , der tyder på, at DMFT-indekset for 12-årige børn kan anvendes som en indikator for sundhedstilstanden mellem forskellige befolkningsgrupper. Denne skala angiver meget lav prævalens, når DMFT er mellem 0 og 1,1; lav prævalens mellem 1,2 og 2,6; moderat prævalens mellem 2,7 og 4,4; høj prævalens mellem 4,5 og 6,5; og meget høj prævalens, når DMFT er større end eller lig med 6,6.

Prævalensgrupperne var sammensat således: en kommune blev anset for at have meget lav cariesprævalens (125 mundundersøgelser); 13 med lav prævalens (n=1 141); 14 med moderat prævalens (n=1 018); og to med høj prævalens (n=188). Ingen kommune havde DMFT>6,6, og der blev således ikke udtaget nogen prøve i kategorien med meget høj prævalens.

Variabiliteten (standardafvigelse) af DMFT-indeksets gennemsnit blev beregnet med en fejl på 5 % og et konfidensinterval på 95 %.16 Dette gjorde det muligt at kontrollere, om antallet af prøveelementer i hver prævalensgruppe ville være tilstrækkeligt til analyserne. De skoler i kommunen med meget lav prævalens blev således udelukket på grund af utilstrækkelig stikprøvestørrelse til analyserne i henhold til de kriterier, der er vedtaget for denne undersøgelse. Der blev således i sidste ende opnået tre prævalensgrupper (lav, moderat og høj), og disse blev identificeret i 29 kommuner.

De valgte forenklede indekser var dem, der blev foreslået af Guimarães.4 Disse er kendt som “DMF i 6 tænder” (DMF6T) og “DMF i 2 kvadranter” (DMF2Q). DMF6T-indekset svarer til det gennemsnitlige antal permanente tænder, der er angrebet af caries i seks udvalgte tænder (16, 11, 24, 37, 32 og 45). Det beregnes ved hjælp af simpel lineær regression på grundlag af en regressionskoefficient på 0,27 for en alder på 12 år med et signifikansniveau på 5 % ved hjælp af følgende ligning:*

X = Y/B

hvor:

X = estimeret DMF-indeks

Y = DMF i 6 tænder

B = regressionskoefficient i forhold til alder, med værdien0.27 for en alder på 12 år

DMSF2Q-indekset svarer til det gennemsnitlige antal permanente tænder, der er angrebet af caries i den øverste venstre og nederste højre kvadrant. Det beregnes ved at multiplicere DMFT-værdien fra de to kvadranter med to.

DMFT-, DMF6T- og DMF2Q-indekset blev beregnet på denne måde for hvert individ i stikprøven, i hver prævalensgruppe og i hver kommune. Epi Info version 5.01 software blev anvendt til beregningerne og EPIBUCO til behandling og analyse af data (Narvai & Castellanos, 1999).** Der blev udviklet specifikke tilpasninger til beregning af de forenklede indekser.

For den statistiske analyse blev der valgt et signifikansniveau på 5 %. Intraklasseskorrelationskoefficienten og den statistiske signifikans blev beregnet for hver cariesprævalensgruppe sammen med målinger af sensitivitet og specificitet. Wilcox-testen blev anvendt til at kontrollere, om der var forskelle mellem middelværdierne for DMFT-indekset og de forenklede indekser. Anvendelsen af ikke-parametriske test var berettiget, da DMFT-indekset ikke udviste normalfordeling i nogen af de undersøgte situationer (p<0,0001).

For at verificere spredningen af dataene blev der anvendt spredningsdiagrammer. Chi-kvadrat-testen blev også anvendt med det formål at verificere, om de procentdele af kariesramte, manglende og fyldte tænder, der blev opnået via DMFT-indekset, lignede de procentdele, der blev fundet via de forenklede indekser.

RESULTATER

Sammenhængen mellem DMFT-indekset og de forenklede indekser blev verificeret ved hjælp af spredningsdiagrammer for lav, moderat og høj cariesprævalens. Der var et meget ens mønster for de tre cariesgrupper, dvs. at der var større nærhed i resultaterne mellem DMFT-indekset og DMF2Q-indekset. Den intraklassiske korrelationskoefficient for moderat cariesprævalens var 0,87, når DMFT-indekset blev sammenlignet med det forenklede DMF6T-indeks, og 0,95 i forhold til DMF2Q-indekset (figur).

Midlerne for DMFT-indekset i forhold til cariesprævalensgruppen kan ses i tabel 1. Dette viser, at de numeriske forskelle mellem værdierne for de forenklede indeks og DMFT-indekset er meget små i henhold til de analyserede prævalenser. Den intraklassiske korrelationskoefficient mellem DMFT-indekset og de forenklede indekser var over 0,82 og signifikant i alle de analyserede situationer. Værdierne fra følsomheds- og specificitetstestene er også vist. De forenklede indeks viste sig at være meget følsomme med hensyn til at opdage personer med caries. Specificiteten varierede imidlertid fra 0,37 til 0,80 og identificerede ikke korrekt de personer uden caries.

Med henblik på at teste forenklingsforanstaltningerne i forhold til forskellene i graden af caries blev dataene også stratificeret efter kommune (tabel 2). DMFT-indekset udviste ikke normalfordeling (p<0,0001). Det varierede fra 1,76 til 2,64 i kommunerne med lav kariesprævalens, fra 2,71 til 4,00 i kommunerne med moderat kariesprævalens og fra 5,20 til 6,20 i de to kommuner med høj kariesprævalens. I gruppen med lav kariesprævalens blev der observeret statistisk signifikante forskelle i fire kommuner, når DMFT- og DMF6T-indeksene blev sammenlignet. I gruppen med moderat prævalens blev der kun fundet statistisk signifikante forskelle i tre kommuner, når DMFT- og DMF6T-indekset blev sammenlignet, og i én kommune, når middelværdierne af DMFT- og DMF2Q-indekset blev sammenlignet. I gruppen med høj prævalens var der forskelle i én kommune mellem DMFT- og DMF6T-indekset.

I grupperne med lav, moderat og høj cariesprævalens viste Wilcoxon-testen, at midlerne for det forenklede DMF2Q-indeks var ens (p>0,05) med midlerne for DMFT-indekset. Det modsatte blev imidlertid konstateret mellem midlerne for det forenklede DMF6T-indeks og DMFT-indekset: der blev observeret en statistisk signifikant forskel (p<0,05), som vist i tabel 2.

Med henblik på at verificere, om de forenklede indeks kunne anbefales til planlægning af tjenester, blev de procentvise sammensætninger af komponenterne i DMFT-indekset og de forenklede indeks i grupperne med lav, moderat og høj cariesprævalens verificeret (tabel 3). Forskellene blev således præsenteret som andelen af manglende tænder i gruppen med lav prævalens og fyldte tænder i gruppen med høj prævalens mellem DMFT-indekset og de procentvise andele, der var estimeret ved hjælp af DMF6T-indekset. Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i procentdelen af kariesramte, manglende og fyldte tænder mellem de værdier, der blev opnået ved hjælp af DMFT-indekset og det forenklede DMF2Q-indeks.

DISKUSSION

De forenklede indeks blev udviklet ved anvendelse af lineær regression. Selv om dataene i vores prøver ikke var normalfordelte, blev den samme ligning anvendt med det formål at kontrollere, om det er muligt at anvende de forenklede indekser. En anden forudsætning, der støttede udviklingen af disse metoder, var teorien om bilateralitet i forbindelse med caries, som efterfølgende blev bekræftet af arbejde udført blandt børn og unge i alderen 7-15 år.1,4,17-19 Denne teori blev imidlertid afvist af Wood.21 I en undersøgelse af fordelingen af caries blandt 12-årige børn fandt denne forfatter, at 44 % af de første øvre kindtænder og 32 % af de første nedre kindtænder havde okklusal caries i kun én af tænderne i hvert par.

Jackson et al.7 evaluerede i alt 32.000 optegnelser fra en befolkning på over 15 år. Det blev observeret, at kariesangreb var asymmetriske hos de fleste individer, men at graden af asymmetri forblev reelt konstant efter en alder af 20-30 år, når der tages hensyn til specifikke steder på tanden (okklusale, mesiale og distale flader). Hujoel et al.6 fastslog også, at fordelingen af caries ikke er tilfældig og er koncentreret på den ene side af munden. Sidstnævnte forfattere undersøgte 12 776 voksne personer, hvoraf ca. 50 % havde to eller flere par homologe tænder, der var uoverensstemmende.

I lyset af de resultater, der blev opnået i denne undersøgelse, og i betragtning af de forskelle, der er fundet i den videnskabelige litteratur, blev det anset for vigtigt at kontrollere, om der var lighed i fordelingen af caries mellem par af homologe tænder (resultatet er ikke præsenteret). Både i den øvre og den nedre bue var andelen af tænder med nogle caries meget ens. Der blev ikke fundet nostatistisk signifikante forskelle for nogen af parrene af homologe tænder, og p-værdierne var større end 0,1542 (chi-kvadrat-test).

Så har resultaterne fra denne undersøgelse af alders- og prævalensundersøgelser vist, at caries er fordelt på en sådan måde, at det påvirker homologe tænder på samme måde. Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem middelværdierne ved anvendelse af DMF2Qsimplificeret indeks eller DMFT-indekset. Dette bekræfter teorien om bilateralitet af caries i en alder af 12 år i betragtning af, at DMF2Q er baseret på undersøgelse af en øvre og en nedre kvadrant. Det skal dog understreges, at der ikke blev foretaget nogen undersøgelse af symmetrien af caries i forhold til specifikke steder på tænderne, da vores data ikke tillod en sådan analyse. Dette fortjener fremtidig undersøgelse.

Der blev observeret små numeriske forskelle mellem middelværdierne for DMFT-indekset og de forenklede indekser (tabel 1 og 2), med bedre resultater for DMF2Q-indekset. De forenklede indeks havde således et acceptabelt reproducerbarhedsniveau, både i forhold til middelværdierne og i betragtning af korrelationen, for hvilken værdierne var meget høje og signifikante. Guimarães’ resultater4 blev således bekræftet.

Med hensyn til validitetsmålinger viste de forenklede indeks sig at være meget følsomme med hensyn til korrekt påvisning af forekomst af caries (tabel 1). Deres specificitet viste sig imidlertid at være utilstrækkelig, med dårligere resultater for det forenklede DMF6T-indeks i forhold til gruppen med høj cariesprævalens. Dette er derfor en begrænsning for anvendelsen af disse indeks. Med andre ord viste de forenklede indeks sig at have en sensitivitet til at påvise sygdommen, men de identificerede ikke korrekt de personer uden forekomst af caries. Det må således tages i betragtning, at formålet med disse indeks er at måle sygdommen i befolkningsgrupper, og de viste sig at være tilstrækkelige til dette.

Det forenklede DMF2Q-indeks viste ligheder med procentdelene af komponenterne i DMFT-indekset. Det viste de samme andele af kariesramte, manglende og fyldte tænder, uafhængigt af prævalensen af caries. Dette tyder på, at DMF2Q-indekset også kan anvendes til planlægning og evaluering af mundhygiejneprogrammer. Dette resultat bekræfter resultaterne fra Guimarães & Guimarães5 , som observerede denne lighed blandt unge mennesker i alderen 18 til 25 år. Det forenklede DMF6T-indeks viste imidlertid ikke denne lighed: der blev observeret signifikante forskelle med hensyn til procentdelen af manglende tænder i grupperne med lav og moderat cariesprævalens og procentdelen af fyldte tænder i grupperne med lav, moderat og høj cariesprævalens (tabel 3).

Det er meget sandsynligt, at de observerede forskelle med hensyn til komponenterne i det forenklede DMF6T-indeks er relateret til den nuværende betydning af cariesforekomster i kindtænderne. Nogleforskere har påvist en tendens til, at caries er koncentreret i riller og sprækker.8,15,19 DMF2Q-indekset tager højde for sådanne situationer, men det gør DMF6T ikke. Resultaterne fra den foreliggende undersøgelse tyder på, at der bør foretages en justering af ligningen, så der lægges større vægt på forekomsten af caries i kindtænderne, eller endog vælges andre tænder, der bedre udtrykker hierarkiet af cariesangreb.

Der kan være en anden forklaring, der har at gøre med den nuværende fordeling af caries. Det er muligt, at tandkaries på det tidspunkt, hvor disse forenklede indeks blev udviklet, fulgte et normalfordelingsmønster på de fleste lokaliteter, hvilket ikke blev observeret i den foreliggende undersøgelse efter anvendelse af normalitetstest (p<0,0001). De analyserede prøver fremhævede forskelle i angreb, som blev identificeret gennem de store variationer i DMFT-indekset.

Dertil kommer, at Guimarães4 og Rodrigues etal14 kommenterede, at anvendelsen af forenklede indekser gav fordele i planlægningen og evalueringen af programmer for tandsundhed. Varigheden af undersøgelserne kan reduceres med ca. 40 %, hvorved omkostningerne ved denne type undersøgelse mindskes. Det skal dog tages i betragtning, at den tid og de ressourcer, der er nødvendige for visse faser af gennemførelsen af en epidemiologisk undersøgelse, f.eks. forberedelse af undersøgelseskort, tilladelser, reklame, udtrækning af navne og rekruttering af deltagere, ikke kan ændres ved at erstatte de anvendte foranstaltninger.

Et perspektiv for fremtidig forskning, der støttes af resultaterne fra denne undersøgelse, er, at en forenkling af DMFT-indekset vil gøre det lettere at undersøge cariesaktivitet, f.eks. i forhold til tilstedeværelsen af præ-caviterede læsioner, plak og tandkødsbetændelse. Dette vil medføre en forbedring af informationens kvalitet med indlysende konsekvenser for planlægningen og evalueringen af tjenester.

Der er således på baggrund af resultaterne fra den foreliggende undersøgelse muligt at anbefale anvendelse af “DMF i 2 kvadranter”-indekset i situationer med høj, moderat og lav cariesprævalens. Det kan især anvendes, når der ønskes en hurtig diagnose af situationen med hensyn til caries, forudsat at sådanne diagnoser er i overensstemmelse med undersøgelsens mål. Det er et pålideligt alternativ, der kan anvendes i epidemiologiske undersøgelser af mundhygiejne. Det forenklede indeks “DMF i 6 tænder” bør dog undersøges nærmere, da det ikke viste sig at have en god reproducerbarhed ved de undersøgte prævalenser. Endelig understreges det, at fremtidige undersøgelser bør omfatte analyse af populationer med meget høj eller meget lav cariesprævalens og bør gøre det muligt at anvende forenklede indeks på andre aldersgrupper i befolkningen.

Til alle, der har givet tilladelse til disse undersøgelser, og til de kommunale mundhygiejnekoordinatorer, tandlæger og tandplejere, der har bidraget til gennemførelsen af denne undersøgelse.

1. Berman DS, Slack GL. Tandkaries hos engelske skolebørn: en longitudinel undersøgelse. Br Dent J 1972;133:529-38.

2. Bönecker M, Cleaton-Jones P. Trends in dental caries in Latin American and Caribbean 5-6 and 11-13-year-old children: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:152-7.

3. Dini EL, Foschini ALR, Brandão IMG, Silva SRC. Ændringer i cariesprævalensen hos 7-12-årige børn fra Araraquara, São Paulo, Brasilien: 1989-1995. Cad Saúde Pública 1999;15:617-21.

4. Guimarães LOC. Contribuição para o estudo da bilateralidade da cárie dentária em dentes permanentes. Rev Fac Odontol São Paulo 1971;9:311-8.

5. Guimarães LOC, Guimarães AMR. Simplificação do índice CPO dos 18 aos 25 anos. Rev Saúde Pública 1990;24:407-11.

6. Hujoel PP, Lamont RJ, DeRouen TA, Davis S, Leroux BG. Inden for en genstand er der et koronalt cariesfordelingsmønster: en evaluering af randommess med hensyn til midterlinjen. J Dent Res 1994;73:1575-80.

7. Jackson D, Burch PRJ, Fairpo CG. Højre/venstre asymmetri af caries på mesiale og distale overflader af permanente tænder. Br Dent J 1979;147:237-40.

8. McDonald SP, Sheiham A. Fordelingen af caries på forskellige tandoverflader ved forskellige niveauer af caries: en samling af data fra 18 tidligere undersøgelser. Community Dent Oral Epidemiol 1992;9:39-48.

9. Murray JJ. O uso correto de fluoretos na saúde pública. São Paulo: Editora Santos; 1992.

10. Narvai PC, Castellanos RA, Frazão P. Prevalência de cárie em dentes permanentes de escolares no município de São Paulo, SP, 1970-1996. Rev Saúde Pública 2000;34:196-200.

11. Petersson HG, Bratthall D. The caries decline: a review of reviews. Eur J Oral Sci 1996;104:436-43.

12. Pinto VG. Identificação de problemas. In: Saúde bucal coletiva. São Paulo: Editora Santos; 2000. s. 139-222.

13. Pitts NB, Evans DJ, Nugent ZJ, Pine Cm. Tandkarieserfaring hos 12-årige børn i England og Wales. Undersøgelser koordineret af British Association for the Study of Community Dentistry i 2000/2001. Community Dent Health 2002;19:46-53.

14. Rodrigues CRMD, Ando T, Guimarães LOC. Forenkling af cariesindekset i alderen 4 til 6 år og 7 til 10 år (løvfældende og blandede tænder). Rev Fac Odontol São Paulo 1989;3:454-9.

15. Silva BB, Maltz M. Prævalens af caries, tandkødsbetændelse og fluorose hos 12-årige skolebørn fra Porto Alegre, RS, Brasilien, 1998/1999. Pesq Odontol Bras 2001;15:208-14.

16. Silva NN. Probabilistisk stikprøveudtagning: et introduktionskursus. São Paulo: EDUSP; 2001. s. 128.

17. Vasconcelos MCC, Silva SRC. Fordeling af caries i det blivende gebis hos skolebørn i Araraquara, SP. Rev Fac Odontol São Paulo 1992;6:61-5.

18. Vasconcelos MCC, Jesus BJ, Nogueira JRB, Lui Filho O. Fordeling af caries i skolebørns permanente tænder: erfaring pr. tand. Rev Fac Odontol São Paulo 1994;8:125-30.

19. Vehkalahti M, Helminen S, Rytömaa I. Nedgang i caries fra 1976 til 1986 blandt 15-årige i Helsinki. Caries Res 1990;24:179-285.

20. Viegas AR. Forenklede indeks til vurdering af prævalensen af cariesoplevelser hos børn i alderen syv til tolv år. J Public Health Dent 1969;29:76-91.

21. Wood PF. Asymmetri af kariesangreb på de okklusale overflader af første permanente kindtænder. Aust Dent J 1985;30:123-7.

22. Verdenssundhedsorganisationen. Mundhygiejneundersøgelser: grundlæggende metoder. 4th ed. Genève; 1997.

Korrespondance til
Maria da Luz Rosário de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-900 Piracicaba, SP, Brasil
E-mail: [email protected]

Recept modtaget den 17/11/2003. Anmeldt den 1/7/2004. Godkendt den 13/9/2004.

* Tilpasset fra Guimarães5 (1971)
** Narvai PC, Castellanos RA. Levantamentos das condições das condições de aúde bucal Estado de São Paulo, 1998 . São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde, Faculdade de Saúde Pública da USP; 1999. . Tilgængelig fra: <http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm>