Volvulación del intestino medio: Una causa rara pero mortal de dolor abdominal en el embarazo: ¿cómo podemos diagnosticar y prevenir la mortalidad?

Los resultados maternos y fetales tras el vólvulo del intestino medio materno pueden ser desastrosos, especialmente si el diagnóstico se retrasa. En general, nuestra revisión demostró que la mortalidad materna y fetal fue del 13% y del 35%, respectivamente. También observamos que todas las muertes maternas se produjeron en el tercer trimestre. Postulamos que el vólvulo, en una paciente anatómicamente predispuesta, se produce de forma intermitente y se resuelve en la paciente no embarazada o en la paciente grávida temprana. Sin embargo, durante el tercer trimestre del embarazo, cuando hay un aumento de la altura y el tamaño del útero, las pacientes predispuestas pueden experimentar una barrera estática, que impide la resolución del vólvulo, lo que conduce a una obstrucción mecánica de bucle cerrado con desarrollo de infarto venoso. Se sabe que los resultados fetales están directamente relacionados con la fisiología materna; por lo tanto, el retraso en el diagnóstico del vólvulo del intestino medio puede dar lugar a un infarto intestinal con hipovolemia, insuficiencia renal y shock séptico, que dan lugar a un compromiso fetal.

La tríada clásica del vólvulo del intestino medio consiste en dolor abdominal generalizado, vómitos y obstipación, que se solapan con los síntomas comunes durante el embarazo . Durante el embarazo, el agrandamiento uterino desplaza gradualmente el intestino hacia el epigastrio haciendo que los signos de vólvulo sean atípicos. Al final del embarazo, el dolor abdominal del vólvulo suele pasar de ser cólico a ser constante. Se siente sobre todo en el epigastrio. Debe diferenciarse del dolor paroxístico de la contracción uterina. El dolor de espalda de nueva aparición también puede sugerir una patología intraabdominal. Es importante realizar una anamnesis meticulosa para averiguar la naturaleza de los vómitos, ya que la presencia de contenido bilioso indica una obstrucción del intestino delgado, lo que debería dar lugar a una investigación más exhaustiva. Debido al estado circulatorio hiperdinámico del embarazo, las pacientes con vólvulo del intestino medio no necesariamente se presentan en primera instancia con shock. La fiebre, la taquicardia y la leucocitosis suelen ser signos tardíos en el embarazo y se manifiestan cuando el intestino afectado se ha infartado. Por lo tanto, en una paciente obstétrica con una historia clínica sin complicaciones, que se presenta con dolor abdominal, vómitos biliosos y obstipación, se deben considerar las causas quirúrgicas además de las etiologías obstétricas o ginecológicas. Es importante que la bioquímica normal no excluya el vólvulo del intestino medio. Son esenciales las observaciones serias y frecuentes con análisis de sangre y de cabecera.

El diagnóstico precoz se basa en una sólida evaluación clínica y en el uso eficaz de la radiología. La vacilación a la hora de realizar investigaciones radiológicas en el embarazo es a menudo el principal obstáculo para lograr un diagnóstico definitivo. La dosis máxima de radiación a la que puede exponerse un feto con seguridad es de 10 rads. Actualmente ningún estudio diagnóstico supera los 5 rads . Las mujeres embarazadas con sospecha de abdomen agudo deben ser informadas sobre la seguridad de las imágenes radiológicas. La ecografía (US) y la resonancia magnética (MRI) han sido reportadas como seguras en el embarazo sin riesgo asociado para el feto . La ecografía se utiliza a menudo en primera línea; sin embargo, el desplazamiento de las vísceras intraabdominales con el útero grávido puede limitar su sensibilidad . La RM desempeña un papel importante en el diagnóstico del vólvulo con el característico «signo del remolino» que demuestra la torsión mesentérica, además de la obstrucción de asa cerrada con puntos de transición. También se han descrito modalidades que dependen de la radiación ionizante, como la radiografía abdominal (RX) y la tomografía computarizada (TC). La evidencia de un intestino delgado dilatado con múltiples niveles de aire-líquido en la RXA debería aumentar la sospecha de obstrucción intestinal, aunque no siempre son diagnósticos . La TC de baja dosis del abdomen y la pelvis también es una opción cuando otras pruebas no son concluyentes, ya que se cree que es la modalidad de imagen más adecuada para evaluar la isquemia mesentérica en la población general . Es importante tener en cuenta la accesibilidad y disponibilidad de la herramienta de imagen, ya que esto no debería retrasar la cirugía si se sospecha clínicamente de obstrucción intestinal en una mujer embarazada con un abdomen virgen. Curiosamente, a pesar de ser la forma de imagen radiológica más fácilmente disponible, la RHA no se utiliza con frecuencia cuando las mujeres embarazadas presentan síntomas de vólvulo del intestino medio, según nuestra revisión de la literatura. Es probable que esto se deba al miedo a la exposición a la radiación, como se ha mencionado anteriormente.

Si se sospecha de obstrucción intestinal en mujeres embarazadas, se debe adoptar un enfoque proactivo para el tratamiento con una hidratación agresiva de fluidos intravenosos, descompresión nasogástrica y sustitución de electrolitos. No es infrecuente que la etiología subyacente no sea evidente tras las evaluaciones clínicas y las investigaciones adicionales. Una intervención quirúrgica rápida y multidisciplinar mejora las posibilidades de supervivencia del paciente. Entre los 23 casos, la duración media desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 56 horas. En un caso, una paciente con vólvulo masivo del intestino medio fue diagnosticada sólo 26 horas después de la aparición de los síntomas y fue sometida a una extensa resección del intestino delgado y grueso, pero desgraciadamente falleció más tarde debido a las complicaciones del síndrome del intestino corto.

El tratamiento definitivo del vólvulo del intestino medio es casi siempre la cirugía. En nuestra revisión, sólo dos casos no incluyeron adhesiolisis y/o resección intestinal. Uno se trató de forma conservadora con anticoagulación en el contexto de una trombosis mesentérica superior, y el otro se trató de forma endoscópica con una sonda nasoyeyunal en el segundo trimestre. Ambos casos tuvieron buenos resultados maternos y fetales. La gravedad de la isquemia intestinal determina el alcance de la intervención quirúrgica para el vólvulo del intestino medio. En los casos en los que todos los intestinos son todavía viables, la detorsión del vólvulo y el restablecimiento de la anatomía normal, como el procedimiento de Ladd, pueden ser suficientes. En presencia de infarto, la resección es obligatoria. El hecho de que la anastomosis se realice en primer lugar o en dos fases depende de la fisiología del paciente. El síndrome de intestino corto es una complicación reconocida de la resección intestinal extensa, en la que el paciente necesitaría nutrición parenteral total de por vida. Esto por sí solo se asocia a una importante morbilidad a corto y largo plazo. En un caso, el paciente fue paliado tras una laparotomía exploratoria que reveló un extenso infarto intestinal.

Una cuestión importante es el impacto de la resección intestinal en la futura fertilidad. Los datos sobre el intervalo de tiempo ideal entre embarazos después de una resección intestinal extensa son escasos; por lo tanto, no podemos hacer una recomendación basada en la evidencia. Sin embargo, sugerimos que se logre la optimización nutricional tras la resección intestinal antes de considerar un nuevo embarazo.

4. Conclusión

Actualmente existe un conocimiento limitado y, por lo tanto, una falta de consenso respecto al tratamiento óptimo del vólvulo del intestino medio durante el embarazo. No obstante, el conocimiento de esta enfermedad poco frecuente, pero que pone en peligro la vida, constituirá la base para una evaluación clínica meticulosa, que cuando se apoye en un uso juicioso de las investigaciones radiológicas, se espera que minimice el retraso en el diagnóstico y el tratamiento. La intervención quirúrgica oportuna de forma multidisciplinar es necesaria para evitar la pérdida de vidas.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en este trabajo.

Contribuciones de los autores

EC recopiló los datos y preparó el manuscrito. DL hizo revisiones críticas del manuscrito. KM, NS, y VR fueron responsables de la supervisión general del proyecto. Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito.