Visión general de la directriz del ACC/AHA de 2013 sobre el tratamiento del colesterol en sangre para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos

La recientemente publicada Guía ACC/AHA 2013 sobre el tratamiento del colesterol en sangre para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos, publicada por la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC), cambia el paradigma del tratamiento del colesterol . Basada en una rigurosa revisión sistemática de ensayos clínicos controlados y aleatorios (ECA), la nueva guía ya no se centra en los niveles de LDL-C. Las nuevas recomendaciones se centran ahora en el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). El enfoque de las directrices de 2013 es coherente con el informe de 2011 del Instituto de Medicina (IOM) sobre directrices de confianza . Sólo se consideraron los datos de los ECA de los tratamientos farmacológicos para reducir el colesterol con resultados cardiovasculares, o los meta-análisis de estos ECA. Los ECA son la evaluación más objetiva de los beneficios de la reducción de los eventos cardiovasculares y de los efectos adversos que pueden utilizarse para guiar la práctica clínica. El esfuerzo de las directrices sobre el colesterol fue apoyado por los grupos de trabajo sobre el estilo de vida y la evaluación del riesgo, que emprendieron un proceso igualmente riguroso para desarrollar sus recomendaciones basadas en la evidencia.

Recomendaciones

Debido a que el enfoque es el tratamiento del colesterol basado en la evidencia para reducir el riesgo de ASCVD en adultos, las recomendaciones enfatizan la terapia con estatinas. Se dispone de un cuerpo de evidencia muy grande de múltiples poblaciones para las estatinas, con menos evidencia disponible para el tratamiento farmacológico sin estatinas para la reducción del riesgo de ASCVD.

– Un estilo de vida saludable es la base para la reducción del riesgo de ASCVD

Los ECAs se llevaron a cabo en el marco del consejo de estilo de vida saludable. La adherencia a largo plazo a los hábitos de vida saludables y el control de otros factores de riesgo de ASCVD es un componente esencial de los esfuerzos de reducción del riesgo de ASCVD. El panel de colesterol respaldó las recomendaciones de la Guía de la AHA/ACC de 2013 sobre el control del estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular .

– Utilizar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de ASCVD en aquellos con mayor probabilidad de beneficiarse

Una fuerte evidencia de ECA apoya un beneficio neto del tratamiento con estatinas en individuos con ASCVD clínica (prevención secundaria), y en tres grupos de individuos sin ASCVD clínica (prevención primaria), edad ≥21 años con LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes de 40 a 75 años o ≥7,5% de riesgo de ASCVD a 10 años de edad de 40 a 75 años con LDL-C 70-189 mg/dl. La evidencia moderada apoya el uso de una estatina para la prevención primaria en aquellas personas con un riesgo de ECV a 10 años del 5-<7,5% de 40-75 años con un C-LDL de 70-189 mg/dl. El tratamiento con estatinas también puede considerarse en quienes no cumplen estos criterios si existen otros indicios de mayor riesgo de ECV. Para aquellos en los que no está clara una decisión basada en el riesgo, un C-LDL ≥160 mg/dl, antecedentes familiares de ECV prematura (parientes masculinos de primer grado antes de los 55 años o parientes femeninos antes de los 65 años), alto riesgo de ECV a lo largo de la vida, calcio arterial coronario elevado, PCR de alta sensibilidad ≥2 mg/l o un índice tobillo-brazo <0,9 pueden indicar un mayor riesgo de ECV. Las estatinas no deben iniciarse de forma rutinaria en individuos con insuficiencia cardíaca de clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA), o en aquellos que reciben hemodiálisis de mantenimiento debido a la falta de un beneficio en la reducción del riesgo de ASCVD.

– Las estatinas son seguras en individuos correctamente seleccionados cuando se monitorizan adecuadamente

Las estatinas tienen un excelente historial de seguridad en los ECAs, y ya no hay ninguna razón para monitorizar las transaminasas hepáticas o la creatina quinasa a menos que esté clínicamente indicado debido a los síntomas. En general, los ECAs incluyeron a personas sin enfermedades graves. Los participantes en los ensayos se sometieron a un seguimiento regular de la seguridad y la eficacia (véase más información sobre el seguimiento en la sección «No titule el tratamiento farmacológico para reducir el colesterol en función de los objetivos de LDL-C o no HDL-C»). La intensidad de las estatinas (véase la sección «Elija la intensidad adecuada del tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de ASCVD») debe ajustarse en los individuos con un mayor riesgo de efectos adversos de las estatinas (edad >75 años, antecedentes de intolerancia a las estatinas u otras características o tratamiento farmacológico que puedan influir en la seguridad de las estatinas).

Los síntomas musculares son frecuentes, pero no están necesariamente relacionados con el uso de estatinas. La relación de los síntomas musculares o de otro tipo con el tratamiento con estatinas debe establecerse interrumpiendo la estatina y volviéndola a tomar con la dosis original o más baja de la misma estatina o de otra diferente. La miopatía grave relacionada con las estatinas (con elevaciones de la creatina quinasa), la rabdomiólisis y el accidente cerebrovascular hemorrágico son raros.

Las estatinas aumentan modestamente el riesgo de diabetes, pero el beneficio de la reducción del riesgo de ASCVD supera el riesgo de diabetes en todos los individuos, excepto los de menor riesgo. El cribado de la diabetes debe realizarse de acuerdo con las directrices actuales sobre la diabetes. Deben fomentarse los hábitos de vida saludables en todos los pacientes.

– Es importante una discusión entre el médico y el paciente antes de iniciar las estatinas, especialmente en la prevención primaria de menor riesgo

La estimación del riesgo de ASCVD a 10 años es el primer paso para evaluar el potencial beneficio de reducción del riesgo de ASCVD del tratamiento con estatinas utilizado para la prevención primaria (la Calculadora de Riesgo CV de las Herramientas de las Guías de Prevención de 2013 utilizando las Ecuaciones de Cohortes Agrupadas se puede encontrar en ). Las ecuaciones de cohorte agrupadas deben utilizarse para estimar el riesgo en mujeres y hombres blancos y afroamericanos que no reciben tratamiento con estatinas y tienen un LDL-C <190 mg/dl. En aquellos con diabetes, el riesgo de ASCVD a 10 años puede ahora estimarse usando las nuevas ecuaciones, y puede informar la elección de la intensidad de la estatina. No estimar el riesgo a 10 años en aquellos con ASCVD clínica o con LDL-C ≥190 mg/dl porque todos estos adultos ≥21 años de edad deben recibir terapia con estatinas.

Una vez que se ha estimado el riesgo de ECV a 10 años, el médico y el paciente deben entablar una discusión sobre el potencial de un beneficio de reducción del riesgo de ECV basado en el riesgo estimado de ECV a 10 años y otros factores señalados en la sección «Utilizar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de ECV en aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse», los efectos adversos, las interacciones farmacológicas y las preferencias del paciente al decidir si se inicia el tratamiento con estatinas. La discusión también ofrece la oportunidad de abordar los hábitos de vida saludables y el control de otros factores de riesgo. Después de los 75 años, hay menos evidencia para la prevención primaria y las decisiones deben ser individualizadas en este grupo de edad.

– Elegir la intensidad adecuada del tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de ASCVD

Las estatinas de alta intensidad reducen el LDL-C en ≥50% (atorvastatina 40-80 o rosuvastatina 20-40 mg). Las estatinas de intensidad moderada reducen el C-LDL en un 30-<50% (atorvastatina 10-20, fluvastatina 80, lovastatina 40, pitvastatina 2-4, pravastatina 40, rosuvastatina 5-10 o simvastatina 20-40 mg). La atorvastatina 80, la rosuvastatina 20, la atorvastatina 10, la lovastatina 40, la pravastatina 40 y la simvastatina 20-40 mg se evaluaron en los ECA con un beneficio de reducción de eventos de ASCVD. En un ensayo, la atorvastatina 80 mg se redujo a 40 mg si se producían síntomas. En la prevención secundaria, hay pruebas sólidas que apoyan el uso de un tratamiento con estatinas de alta intensidad para los individuos con ECV clínica que tienen ≤75 años de edad, a menos que haya condiciones que influyan en la seguridad. La evidencia fuerte también apoya el uso de la terapia con estatinas de intensidad moderada en individuos con ASCVD clínica de edad >75 años, o si existen preocupaciones de seguridad para la terapia con estatinas de alta intensidad.

En la prevención primaria, la evidencia fuerte apoya el uso de estatinas de intensidad moderada en individuos con diabetes de edad 40-75 años y en aquellos con ≥7,5% de riesgo de ASCVD a 10 años. La evidencia moderada apoya el uso de estatinas de alta intensidad sólo en aquellos con ≥7,5% de riesgo de ASCVD a 10 años (con o sin diabetes) y las estatinas de intensidad moderada en aquellos con 5 a <7,5% de riesgo de ASCVD a 10 años y LDL-C 70-189 mg/dl. Las estatinas de alta intensidad deben utilizarse en aquellos con un LDL-C ≥190 mg/dl; puede considerarse la adición de un tratamiento sin estatinas cuando los niveles de LDL-C sigan siendo inaceptablemente elevados (véase la sección «Controlar regularmente la adherencia & a la seguridad, incluyendo la medición del LDL-C»).

– No titule el tratamiento farmacológico reductor del colesterol a objetivos de C-LDL o de C-no-HDL

Debido a que los ECAs realizados hasta la fecha han utilizado dosis fijas de estatinas y/o fármacos sin estatinas, no hay pruebas suficientes para recomendar la titulación a objetivos específicos de C-LDL o de C-no-HDL. El uso de tales objetivos puede dar lugar a un tratamiento inadecuado. Por ejemplo, un paciente con ASCVD clínica puede tener un LDL-C <100 mg/dl con pravastin 10 mg diarios, y sin embargo esta intensidad de la terapia con estatinas proporciona una terapia menos que óptima para la prevención de ASCVD. O bien, un paciente puede tener un C-LDL de 105 mg/dl con una estatina de alta intensidad. No hay pruebas de que la adición de una no estatina al tratamiento con estatinas de intensidad alta (o incluso moderada) reduzca aún más el riesgo de ASCVD, ni hay pruebas de que tal enfoque tenga un margen de seguridad aceptable.

– Supervisar regularmente la adherencia & a la seguridad, incluyendo la medición del LDL-C

Todos los ECAs evaluaron regularmente la adherencia al fármaco y la seguridad. Se debe realizar una visita de seguimiento a las 4-12 semanas del inicio de la estatina o de los cambios en el tratamiento, y debe incluir un panel de lípidos en ayunas y la evaluación de la adherencia y la seguridad. El porcentaje de reducción del C-LDL en función de la intensidad de la estatina puede servir de guía para la respuesta prevista al tratamiento: aproximadamente ≥50% para una estatina de alta intensidad, o aproximadamente 30-50% para una estatina de intensidad moderada. Cuando se desconoce el LDL-C basal, se observa que la mayoría de los participantes que recibieron una estatina de alta intensidad lograron un LDL-C <100 mg/dl. El porcentaje de reducción o el nivel de LDL-C no deben utilizarse nunca como medidas de rendimiento.

Si se produce una respuesta inferior a la prevista, debe fomentarse una mejor adherencia al estilo de vida y al tratamiento farmacológico, y/o puede aumentarse el tratamiento con estatinas. Descartar las causas secundarias de la hipercolesterolemia si está indicado (las causas más comunes son el aumento de peso o la obesidad, la ingesta elevada de grasas saturadas o trans, el hipotiroidismo, la obstrucción biliar o el embarazo).

En aquellos que reciban el tratamiento con estatinas máximamente tolerado pero que sigan teniendo una respuesta inaceptable al tratamiento, puede considerarse la adición de un tratamiento sin estatinas en individuos de alto riesgo si se considera que los beneficios de la reducción del riesgo de ASCVD superan el mayor riesgo de efectos adversos. Los individuos de alto riesgo incluyen aquellos con ASCVD clínica, LDL-C ≥190 mg/dl o diabetes de 40 a 75 años y LDL-C 70-189 mg/dl.

Una vez que se ha establecido un régimen estable de estilo de vida y de terapia farmacológica, el seguimiento debe producirse a intervalos de 3 a 12 meses.

Resumen

La guía de colesterol del ACC/AHA de 2013 proporciona un enfoque integral y basado en la evidencia para reducir el riesgo de ASCVD. Al igual que con todas las directrices, estas recomendaciones requieren la consideración del beneficio neto potencial para cada paciente, en función de sus características y preferencias únicas.