Vacunas contra la viruela: piense antes de actuar
Después de que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) revisara sus recomendaciones de 1991 en junio de 2001 para incluir el uso de la vacuna de vaccinia si el virus de la viruela (variola) se utilizara como agente de terrorismo biológico, o si se produjera un brote de viruela por otra razón imprevista, se produjeron una serie de acontecimientos que demostraron cómo la ciencia y la ética, incluyendo el respeto de los derechos de las personas y el papel del gobierno para proteger a sus ciudadanos, podían aliviar los temores al tiempo que se establecían recomendaciones actuales y futuras que todos podían aceptar.32 Lo que sigue es una discusión del debate sobre el desarrollo de políticas que condujo a una estrategia eficaz de vacunación contra la viruela.
Este plan incluía la vacunación previa a la exposición para los primeros intervinientes o los equipos de tratamiento enviados para atender a los expuestos.32 Modlin33 era presidente del ACIP cuando se publicaron las recomendaciones de 2001, y más tarde escribió un cauteloso editorial en marzo de 2002 en el que pedía que los responsables políticos sopesaran el mejor análisis disponible de la morbilidad y los costes relacionados con la vacuna frente a la mejor evaluación disponible del riesgo de liberación de viruela. Fauci34 siguió con una cautela similar, con un recordatorio de por qué se suspendió el programa de vacunación contra la viruela frente a los riesgos conocidos, las transmisiones conocidas y los casos conocidos en todo el mundo: había varias muertes relacionadas con la vacuna cada año mientras el riesgo de contraer la enfermedad seguía disminuyendo. Coincidió con la estrategia de «vacunación en anillo», que funcionó durante las décadas pasadas y que consiste en aislar a los sospechosos o confirmados de estar infectados con el virus y luego rastrear a los contactos y a sus contactos para vacunarlos. Esto minimizó el riesgo de eventos adversos de la vacuna (AVEs) y utilizó eficazmente las vacunas limitadas y otros recursos, incluyendo la mano de obra para adjudicar el plan.34 Se estima que un programa de vacunación generalizado produciría 4600 AVEs graves y 285 muertes.35 Estas cifras son inaceptables para muchos que no se enfrentan a ningún riesgo conocido y ninguna prueba sustancial de viruela fuera de los depósitos conocidos.36,37 Meltzer,38 a través de los CDC, en diciembre de 2001, demostró que el número de personas susceptibles y la tasa de transmisión supuesta son las variables más importantes que influyen en el número total de casos de viruela que cabe esperar de una liberación intencionada de viruela en una comunidad.
Las revistas médicas no revisadas por pares comenzaron a detallar las reservas sobre el Programa Nacional de Vacunación contra la Viruela (NSVP) a las pocas semanas de su anuncio. En los preparativos para el inicio del programa el 24 de enero de 2003, los hospitales cuestionaron abiertamente la carga financiera que suponían los exámenes de preselección, la administración de las vacunas, el control de los empleados para detectar los AVE y el tratamiento, en caso necesario, de los 500.000 socorristas previstos. También les preocupaba que los riesgos de un programa a tan gran escala por un rumor infundado basado en «qué pasaría» pudieran reducir una plantilla ya escasa porque los trabajadores vacunados podrían tener que faltar al trabajo. Los hospitales también señalaron el riesgo de que sus trabajadores sanitarios transmitieran la vacunación a los pacientes de sus instalaciones y a los familiares de los trabajadores sanitarios. La política de salud pública en este caso no abordó las ramificaciones legales de la compensación a los PS vacunados que sufrieran un AVE, ya fuera temporal o permanente. ¿Quién debe pagar al PS si no puede trabajar? ¿Los costes médicos subsiguientes se pagarían a través de la compensación de los trabajadores o del propio seguro médico del PS? 39 La Ley de Seguridad para la Protección de la Responsabilidad, parte de la Ley de Seguridad Nacional de 2002 (Título VII, Subtítulo G), amplió la protección de la responsabilidad a los fabricantes de la vacuna, a los hospitales que la administran y a las personas que reciben la vacuna, presumiblemente si transmiten la vacunación a otra persona.40 Los abogados de los hospitales debatieron qué lugares estaban protegidos porque parecía que los propios hospitales estaban protegidos sólo si su clínica de vacunación estaba en las instalaciones, pero no si elegían un centro de salud fuera de las instalaciones, como una clínica.41 Los informes de AVE de trabajadores sanitarios se acumulaban con el inicio del NSVP, lo que ralentizaba el programa. Si el 30% de los PS de algunos centros hubiera tenido que faltar al trabajo, la pesadilla de la dotación de personal podría haber sido peligrosa. En abril de 2003, el ACIP de los CDC publicó un suplemento, Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program (Recomendaciones para el uso de la vacuna contra la viruela en un programa de vacunación previo al evento), a su recomendación de 2001 sobre la vacuna contra la viruela, que trasladó el enfoque de que cada hospital estableciera y mantuviera al menos un equipo de respuesta, a que sólo tuviera un equipo en el estado. Esta revisión demostró un saludable y transparente intercambio de ideas, utilizando medios de comunicación impresos médicos y no médicos, foros abiertos y comités abiertos a todas las partes implicadas: el vacunado previsto, su empleador, el gobierno y los científicos.42 El ACIP de los CDC publicó otro suplemento, esta vez excluyendo a las personas con enfermedades cardíacas o factores de riesgo del NSVP después de que salieran a la luz informes de miopericarditis entre el personal sano que fue vacunado.43 El diálogo entre los constituyentes ha ido ganando fuerza.
Más de un año después del inicio del NSVP, los responsables políticos demostraron que estaban escuchando las preocupaciones del personal sanitario que se ofreció a ser vacunado al aprobar la Ley de Protección del Personal de Emergencia contra la Viruela de 2003 (13 de diciembre de 2003).44 Con una financiación de 42 millones de dólares, el programa proporciona prestaciones económicas y médicas a los miembros elegibles de un plan de respuesta de emergencia contra la viruela aprobado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. que sufran ciertas lesiones médicas causadas por una vacuna contra la viruela. Además, las personas no vacunadas que se lesionen tras entrar en contacto con miembros vacunados de un plan de respuesta a emergencias -o con una persona con la que la persona vacunada haya estado en contacto- pueden tener derecho a las prestaciones del programa. El programa también ofrece prestaciones a los supervivientes de las personas que reúnen los requisitos y cuyo fallecimiento fue consecuencia de una lesión cubierta. En respuesta a la desconexión sentida por los PSC, el HHS elaboró la Tabla de compensación por lesiones causadas por la vacuna contra la viruela, publicada en la edición del Registro Federal del 27 de agosto de 2003.45 La tabla entró en vigor tras su publicación. El hecho de que esto pasara del HHS a la ley federal sólo contribuyó a la pérdida de la fe pública en el programa.
Bozzette y sus colaboradores46 publicaron A Model for Smallpox-Vaccination Policy en el sitio web del New England Journal of Medicine el 19 de diciembre de 2002. Este modelo estocástico de resultados consideraba una serie de amenazas, incluyendo un engaño, y predecía el número de muertes, pero no la morbilidad o el alcance de los AVEs, tras el uso de varias medidas para contener la propagación de la viruela. El estudio puso en primer plano las implicaciones políticas, concretamente el beneficio del aislamiento, al tiempo que destacaba la falta de jurisprudencia con la preocupación de la negación de las libertades civiles.46 La ley federal otorga al Servicio de Salud Pública de EE.UU. la facultad de detener a las personas, durante el tiempo y de la manera que sea razonablemente necesaria, que se crea que están infectadas con una enfermedad transmisible y en la etapa de contagio, para evitar la transmisión de la enfermedad.47 Durante siglos, las estrategias de contención para combatir la proliferación de la viruela, que se propaga a través de la transmisión respiratoria de grandes gotas por contacto cara a cara, han tenido éxito. En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que las muestras de aire tomadas en las proximidades de los pacientes con viruela rara vez eran positivas. Esto, junto con la observación de que la mayoría de los pacientes con enfermedad no complicada no son capaces de generar una tos lo suficientemente fuerte como para propulsar aerosoles a larga distancia, construye el caso clínico para las estrategias de contención de la viruela.48 La vacunación de contención puede dirigirse a las personas con mayor riesgo de enfermedad: aquellos que tuvieron contacto cara a cara dentro de los 2 m.49 Al final, el debate sobre la viruela en el siglo XXI no se hizo serio por una amenaza real o un brote; afortunadamente, el tiempo permitió a la ciencia apaciguar los temores legítimos, ya que el proceso produjo triunfalmente un resultado éticamente sólido.