Abstract
La difencioprona (DCP) es un sensibilizador de contacto que se utiliza para tratar trastornos dermatológicos de origen inmunológico, como la alopecia areata (AA) extensa. El vitíligo es un efecto secundario poco frecuente pero conocido de la terapia con DPCP que se forma en el lugar de tratamiento o en zonas alejadas. En este trabajo se describe el caso de un hombre de 37 años que desarrolló alopecia total con pérdida de cejas y pestañas y que presentó algunas manchas de vitíligo en el cuero cabelludo y en el brazo, distantes del lugar de aplicación del DPCP, y el de una mujer de 42 años con 25 años de historia de pérdida de cabello y 3 meses de aplicación de DPCP que reveló algunas manchas de vitíligo en el cuero cabelludo distantes del lugar de aplicación a la 6ª semana. Teniendo en cuenta la ausencia de antecedentes personales y familiares de vitíligo en nuestros dos casos, la hipótesis del vitíligo latente no queda demostrada. La prueba del parche positiva en el brazo izquierdo de uno de los pacientes también sugiere el papel directo del DPCP como causa de la aparición del vitíligo. Como el desarrollo del vitíligo por DCP es imprevisible y la despigmentación puede persistir indefinidamente, es importante informar a todos los pacientes sobre este potencial efecto adverso antes de iniciar el tratamiento.
1. Introducción
La alopecia areata (AA) es una de las enfermedades con mayor frecuencia de restricción orgánica, caracterizada por una pérdida de cabello no cicatricial, considerada como un trastorno autoinmune y que se presenta aproximadamente en el 2% de la población . El manejo varía mucho entre los dermatólogos. Las modalidades de tratamiento incluyen corticosteroides, irritantes tópicos, fotoquimioterapia (PUVA), inmunoterapia de contacto y fármacos biológicos . No se ha demostrado que ningún tratamiento altere el curso de la enfermedad o tenga un beneficio significativo a largo plazo. Los sensibilizadores de contacto incluyen el dinitroclorobenceno (DNCB), la difenilciclopropenona (DPCP) y el éster dibutílico del ácido escárico (SADBE). El vitíligo es uno de los efectos adversos indeseables y poco frecuentes de los sensibilizadores tópicos. Esta complicación se ha convertido en un reto principal para los dermatólogos debido a su resistencia al tratamiento . Utilizamos DPCP para el tratamiento de adultos con más del 50% de afectación del cuero cabelludo. En la actualidad, la inmunoterapia tópica con DPCP se considera el tratamiento más eficaz de la AA, con tasas de éxito que oscilan entre el 4% y el 85%. En este trabajo se presentan dos casos de AA que desarrollaron vitíligo tras el tratamiento con DCPC.
2. Texto principal
2.1. Caso 1
Un hombre de 37 años desarrolló alopecia total, pérdida de cejas y pestañas y adelgazamiento generalizado del cabello desde los 31 años, sin antecedentes personales ni familiares de vitíligo. Había sido tratado con corticosteroides con el diagnóstico de AA con buena respuesta al tratamiento, pero debido a los efectos adversos, se suspendió el tratamiento y se comenzó a aplicar DPCP 0,5% durante 4 meses (una vez a la semana) en las zonas de pérdida de cabello tras lavar las zonas 5 horas después sin sensibilización previa, lo que dio como resultado el primer signo de rebrote de cabello a principios de la cuarta semana y el cabello casi total de la cabeza con rebrote de cejas, pestañas y barba al tercer mes. Se observaron algunas manchas de vitíligo en el cuero cabelludo y en el brazo, alejadas del lugar de aplicación del DPCP, que fueron precedidas por una dermatitis de contacto en el cuero cabelludo (Figuras 1 y 2). A continuación, el pelo oscuro de la mancha despigmentada fue sustituido gradualmente en el cuero cabelludo por pelo blanco. El recuento sanguíneo completo y el perfil bioquímico eran normales y la prueba de anticuerpos antinucleares era negativa, pero la peroxidasa antitiroidea estaba en un rango alto (29,7; rangos normales hasta 16) en este caso.
Parches de vitíligo en el cuero cabelludo con pelo blanco.
Parches de vitíligo en el brazo izquierdo distantes del lugar de aplicación del DPCP.
2.2. Caso 2 Caso 2
Una mujer de 42 años con 25 años de historia de pérdida de cabello y una duración media de 3 meses de terapia con DPCP antes de la aparición del vitíligo es el segundo caso. La primera presentación de la enfermedad fue una pérdida de cabello generalizada. Había sido tratada con corticosteroides con el diagnóstico de AA durante varios años, pero debido a la baja eficacia, el tratamiento fracasó. Se quejaba de pérdida de pelo en forma de moneda en el cuero cabelludo y el cuerpo desde los 17 años. En la exploración física se observaron manchas irregulares redondeadas de 1 a 2 cm, principalmente en las regiones occipital y parietal. No tenía antecedentes personales ni familiares de vitíligo. En nuestro centro, la paciente fue tratada con corticoides intralesionales y minoxidil tópico, pero debido a la permanencia de las manchas de pérdida de cabello, se prescribió DPCP tópico al 0,5% una vez a la semana sin sensibilización previa. El tratamiento dio como resultado el primer signo de rebrote de pelo blanco a la 6ª semana, y algunas manchas de vitíligo aparecieron en el cuero cabelludo con pelo blanco y oscuro uniforme, así como en su cara, después de 5 meses distantes del lugar de aplicación. Tras la primera aplicación de DPCP, se observó una marcada reacción con eritema macular en el cuero cabelludo, que remitió a los pocos días. No ha habido ninguna recaída de la alopecia en el seguimiento de varios meses después de la interrupción de la terapia DCP y las áreas despigmentadas permanecieron sin cambios.
El crecimiento de pelo oscuro dentro del parche vitiliginoso en ambos pacientes se debió probablemente a la activación de los melanocitos foliculares por un efecto no específico de la dermatitis de contacto. Las manchas vitiliginosas en los lugares de contacto con DPCP pueden ser consecuencia de una hipopigmentación postinflamatoria.
3. Discusión
La alopecia areata (AA) es una enfermedad de causa desconocida. Todavía no hay pruebas de una etiología autoinmune de esta enfermedad . En los pacientes con AA no tratada se observa un infiltrado de linfocitos T alrededor y dentro del bulbo de los folículos pilosos . Los factores genéticos como la tipificación HLA, el síndrome atópico, los anticuerpos tiroideos y las enfermedades autoinmunes se han asociado a los subtipos de AA . Aunque el mecanismo de acción del DPCP no se ha definido con claridad, se considera una de las modalidades eficaces para el tratamiento de la AA mediante la inducción de una dermatitis alérgica de contacto . Se ha propuesto que diferentes células T migran a la zona tratada, lo que aumenta la eliminación del antígeno folicular, prediciendo una tasa de respuesta del 100% para los pacientes con una pérdida de cabello del 26% al 49%, del 88% para los pacientes con una pérdida de cabello del 50% al 74%, del 60,3% para los pacientes con una pérdida de cabello del 75 al 99% y del 17,4% para los pacientes con AA totalis/universalis . Aunque el tratamiento de los pacientes que padecen AA con DPCP presenta unas tasas de respuesta elevadas, similares a las comunicadas por estudios anteriores, debe tenerse en cuenta el riesgo potencial de vitíligo. El tratamiento es adecuadamente tolerado por la mayoría de los pacientes, y están dispuestos a repetir los cursos de tratamiento en caso de recaída. Dado que el desarrollo del vitíligo por DCP es imprevisible y la despigmentación puede persistir indefinidamente, es importante informar a todos los pacientes sobre este posible efecto adverso antes de iniciar el tratamiento. En este trabajo el punto considerable fue la recuperación completa del AA en ambos pacientes unos meses después, pero ambos pacientes desarrollaron una reacción eczematosa en el lugar de aplicación y la revelación del pelo blanco (Leucoderma) y las manchas vitiligo fue la causa principal de la interrupción de la terapia. El tratamiento se interrumpió y, al cabo de 3 meses, las lesiones hipopigmentadas no desarrollaron pigmentación. La alta tasa de recaída bien documentada en la literatura médica también se observó en nuestros pacientes después de interrumpir el tratamiento . La prueba del parche se realizó con DPCP 0,5% en el brazo izquierdo del paciente varón, y se observó una reacción eritematosa a los pocos días. La lesión hipopigmentada en el lugar de la prueba del parche apareció al cabo de tres semanas. El tratamiento de la leucodermia incluye la interrupción del DPCP, la aplicación de esteroides tópicos o la fototerapia. En la mayoría de los casos, puede producirse una repigmentación con el tratamiento, pero la recuperación completa es infrecuente. En este trabajo se pidió a los pacientes que recibieran fototerapia para las lesiones de vitíligo, pero se perdieron durante el seguimiento. Henderson e Ilchyshyn informaron de un caso de pérdida extensa de cabello que estaba bajo el tratamiento de una solución de DCP al 2% que dio lugar a un rebrote espontáneo en parches. Después de este tratamiento, se desarrolló una extensa dermatitis en el cuero cabelludo y, posteriormente, en las manos y las piernas, así como una dermatitis de bajo grado, seguida de una extensa despigmentación en la mitad derecha del cuero cabelludo y en la cara y el cuello trece semanas más tarde.
Tanto el vitíligo como la AA tienen un origen autoinmune y, en ocasiones, se han descrito asociados entre sí, mientras que la concurrencia de ambas enfermedades al mismo tiempo es muy rara. Yadav et al., Adams et al. y Dhar et al. han descrito algunos casos de concurrencia de ambas enfermedades. Las áreas hipopigmentadas pueden ser el curso primario de la enfermedad que se revela como resultado del fenómeno de Koebner en pacientes sospechosos de vitíligo o pueden ser la consecuencia del efecto citotóxico directo del tratamiento con DCPC sobre los melanocitos tras la absorción sistémica (particularmente en áreas distantes) que la distinción de estos dos no es posible . Teniendo en cuenta las afirmaciones anteriores sobre la asociación de AA y vitíligo en ausencia de tratamiento con DCPC, se puede suponer que la aplicación de DCP hace que se revele el vitíligo latente en los pacientes sospechosos, pero en lo que respecta a la ausencia de antecedentes personales y familiares de vitíligo en nuestros dos casos, la hipótesis mencionada no queda demostrada. La prueba del parche realizada en el primer caso, que dio lugar a una reacción eritematosa tras la aparición de un parche hipopigmentado en la región de la prueba en el brazo izquierdo, puede demostrar la consecuencia del vitíligo secundario y el papel directo del tratamiento con DCPC, que se muestra de forma similar en el informe de Mario Cezar et al.
Nuestra paciente no recuperó la pigmentación tras la terapia tópica con corticosteroides para el vitíligo; sin embargo, necesitamos más evaluaciones de los parches hipopigmentados y del cabello a largo plazo, así como fototerapia para el tratamiento.
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