Una revisión del impacto de la cirugía bariátrica en mujeres con síndrome de ovario poliquístico

La literatura utilizada en esta revisión fue seleccionada de la base de datos PubMed en función de su relevancia. Se identificaron artículos en inglés utilizando los términos de búsqueda «polycystic ovary syndrome or PCOS» y «bariatric surgery» limitados a mujeres y humanos. Se recopiló literatura adicional mediante referencias cruzadas en la lista de referencias de los artículos seleccionados.

Se identificaron 88 títulos a través de la búsqueda primaria. De esos títulos, se seleccionaron para su revisión un total de 10 estudios (seis manuscritos completos y cuatro resúmenes). En total, se evaluaron 225 mujeres para obtener múltiples resultados relacionados con el SOP y la cirugía bariátrica.

Las modificaciones del estilo de vida y de la dieta que facilitan la pérdida de peso son fundamentales para el tratamiento de primera línea del SOP. Teniendo en cuenta que los beneficios de estas medidas no suelen mantenerse a largo plazo, la cirugía bariátrica debería incorporarse naturalmente a las opciones de tratamiento del SOP. Una revisión sistemática realizada por Buchwald et al. informó de una pérdida de peso excesiva (LPE) del 61,2% de media en pacientes sometidos a diversos procedimientos de bypass gástrico . Estos resultados se ven confirmados por un estudio comparativo más reciente escrito por Carlin AM et al. que informa de forma similar de un 69% de pérdida de exceso de peso después de la RYGB en un año de seguimiento.

Escobar-Morrale et al. estudiaron a 17 mujeres con SOP que se sometieron a la derivación biliopancreática de Scopinaro o al bypass gástrico laparoscópico . La pérdida de peso media de las 12 pacientes disponibles para el seguimiento fue de 41±9 kg (intervalo de confianza del 95%, P < 0,001) después de 12±5 meses . La pérdida de peso se correspondió con una importante normalización de los niveles de testosterona total y libre, androstenediona, sulfato de dehidrogeipiandrosterona (DHEAS), así como con un aumento de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) circulante . Además, la puntuación de hirsutismo (Ferriman-Gallwey) disminuyó (de 9,5±6,8 a 4,9±4,2; P=0,001), y también se restableció la sensibilidad a la insulina (de 5,8±2,8 a 1,6±1,0; P<0,001) . Los ciclos menstruales de las pacientes volvieron a la normalidad en todas ellas. En 10 de estas pacientes, se confirmó el restablecimiento de la ovulación mediante mediciones de las concentraciones séricas de progesterona en la fase lútea.

Eid et al. informaron de que entre 24 pacientes con SOP tratadas mediante RYGB, se produjo una pérdida media de exceso de peso del 56,7%±21,2% y un IMC medio de 30±4,5 al año de seguimiento . La pérdida de peso estuvo asociada a la resolución de la DMT en todas las pacientes y a la normalización de la HTA (78%) y la dislipidemia (92%). De las 23 mujeres que originalmente presentaban características de hirsutismo, 12 se resolvieron por completo a los 8±2,3 meses de seguimiento, nueve mostraron diversos grados de resolución después de la operación, mientras que dos no informaron de ningún cambio. Todas las mujeres informaron de la reanudación de los ciclos menstruales normales tras una media de 3±2,1 meses después de la cirugía. La fertilidad se restableció en cinco mujeres que fueron capaces de concebir sin el uso de la terapia CC.

Jamal et al. examinaron los resultados en 20 mujeres después de la RYGB durante una media de 46,7 meses . El IMC medio preoperatorio fue de 52,8 ± 9,08 kg/m2, y tras la cirugía el %EWL medio fue del 64% al final del estudio . El hirsutismo se resolvió en cuatro (29%) pacientes, en los que la mejoría estuvo ligada al 45% de LPE . Los trastornos metabólicos mejoraron con la pérdida de peso; siete (77,8%) de las mujeres originalmente con DMT experimentaron una remisión completa y tres (50%) de la HTA se resolvieron, la mayoría en el primer mes. El ciclo menstrual también se normalizó en 14 (82%) pacientes, lo que ayudó a que seis de diez pacientes que antes no podían quedarse embarazadas concibieran en los tres años siguientes al tratamiento.

Legro et al. publicaron un estudio de 29 mujeres obesas tratadas con RYGB . Se observó una pérdida de peso significativa, en particular la relación entre la grasa androide y la ginoide disminuyó, a los 12 y 24 meses de seguimiento . No se descubrió ningún cambio significativo en el perfil de hirsutismo, pero los niveles de hormonas andrógenas se alteraron sustancialmente a los 12 y 24 meses . La SHBG aumentó notablemente en el primer mes, lo que se correlacionó con un descenso máximo de los niveles de testosterona y estradiol entre los tres y los seis meses. La duración de la fase folicular se acortó entre 7,9 y 8,9 días después de la operación a los seis meses (P<0,001) . Por otra parte, los perfiles endocrinos del ciclo menstrual resultaron bastante similares en cada visita de seguimiento, sin cambios importantes en comparación con los niveles preoperatorios. El volumen ovárico total no cambió significativamente a lo largo de los 12 meses (16,1±13,1 cm3 al inicio del estudio frente a 13,3±6,4 cm3 a los 12 meses, P=0,70) ni el tamaño del folículo más grande (12±9,4 mm al inicio del estudio frente a 8,6±2,9 a los 12 meses). Un estudio realizado por Eid et al. informó de una disminución del IMC medio de 14 mujeres, que pasó de 44,8±5,9 kg/m2 al inicio a 29,2±5,9 kg/m2 12 meses después de la operación. Se observó que los marcadores metabólicos se beneficiaron de la RYGB, con una disminución sustancial de los niveles de glucosa en ayunas (FBS), insulina, colesterol y triglicéridos a los 12 meses (P<0,05) . Se observó una mejora notable en los niveles de testosterona a los 12 meses. El hirsutismo se resolvió en siete de las 11 pacientes a los 12 meses, y la menstruación regular se restableció entre los seis y los 12 meses posteriores a la operación en las 10 pacientes que tenían ciclos irregulares al inicio. Curiosamente, el estudio también concluyó que el grado de cambio de peso no se correlacionaba con las mejoras en los resultados mencionados anteriormente.

Wang et al. estudiaron dos grupos de 24 pacientes obesas con SOP y compararon el tratamiento con SG laparoscópica con el de las modificaciones del estilo de vida . Se observó que la masa corporal y el IMC se redujeron significativamente en el grupo de pacientes con SG tres meses después de la cirugía, y la pérdida máxima se observó a los seis meses de la cirugía. Comparativamente, los pacientes del grupo de SG mostraron una mayor pérdida de peso (P<0,0001) . Los niveles de andrógenos, en promedio, disminuyeron significativamente después de la cirugía (P=0,012) . Se observó una mejora más pronunciada en el restablecimiento de los ciclos menstruales y la ovulación, especialmente entre los tres y los seis meses del postoperatorio.

Un estudio más centrado realizado por Turkmen et al. evaluó el cambio metabólico en 13 mujeres obesas con SOP durante seis meses después de someterse a la RYGB . A los seis meses de la intervención quirúrgica, el IMC medio disminuyó significativamente (47,15±7,57 kg/m2 de referencia frente a 35,46±7,04 kg/m2 a los seis meses) y todos los biomarcadores relacionados con el síndrome metabólico, menos los niveles séricos de HDL y la presión arterial diastólica, se normalizaron . Al final del estudio, todavía había seis pacientes anovulatorios . La testosterona y la SHBG se normalizaron en todas las pacientes, pero los niveles séricos de progesterona y alopregnanolona sólo aumentaron en las pacientes ovulatorias . Sin embargo, el volumen ovárico total a los seis meses no presentaba diferencias entre los dos grupos de pacientes . Estos hallazgos sugieren una relación entre la ovulación, la progesterona y su metabolito alopregnanolona.

Abiad et al. analizaron los efectos de la pérdida de peso mediante SG sobre la PCR y la adiponectina entre 22 mujeres obesas a los tres, seis y doce meses . El IMC entre las seis pacientes obesas con SOP disminuyó sustancialmente un año después (36,28%) en comparación con las pacientes obesas sin SOP (33,04%) (P=0,002) . Tanto la SHBG (58,62±30,44, P=0,005) como la testosterona total (10,29±6,30, P=0,011) mejoraron significativamente en los tres primeros meses, pero ambas se mantuvieron constantes en los meses siguientes. Los niveles de insulina mostraron una tendencia a la baja, con una marcada mejora en los tres primeros meses (14,45±7,49, p=0,005) del postoperatorio, que coincidió con un descenso significativo de la FBS (94,5±9,73 a 85±7,81, P=0,003) . El perfil lipídico mejoró significativamente, lo que coincidió con el aumento de los niveles de adiponectina en el postoperatorio (5,05±1,98-7,25±0,21) en todos los intervalos de seguimiento . Por último, se observó una disminución de los niveles de PCR en asociación con la pérdida de peso en el grupo del SOP a los tres meses (4,18±3,94, P=0,048), pero se estabilizó en el seguimiento posterior.

Christ y Falcone realizaron una revisión en 44 mujeres con SOP sobre el impacto de la cirugía bariátrica en los niveles metabólicos y hormonales y sus beneficios previstos tras la operación . Se observaron reducciones sustanciales del IMC y del perfil lipídico en el postoperatorio (P<0,05) . Los niveles de andrógenos de las pacientes también disminuyeron significativamente (P<0,05), de modo que el porcentaje que cumplía los criterios de hiperandrogenismo y menstruación irregular se redujo posteriormente (P<0,05). Sin embargo, no se observó que el volumen ovárico (VO) disminuyera significativamente en el postoperatorio. En el estudio, los análisis mostraron que el VO preoperatorio fue el mejor predictor del cambio en la HbA1c (β 95% (intervalo de confianza) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) y los triglicéridos (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), mientras que la testosterona libre era indicativa de cambios en los niveles de colesterol total (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) y no-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03).

En el último estudio de Singh et al, 18 mujeres diagnosticadas de SOP mostraron cantidades crecientes de pérdida de peso en un periodo de seguimiento de un año. El porcentaje de pérdida de peso a los tres meses, seis meses y un año de seguimiento fue del 31%, 49% y 63%, respectivamente, entre las pacientes. Los pacientes con síndrome metabólico se beneficiaron de la pérdida de peso, ya que todos los casos se resolvieron al final del período de estudio. La testosterona sérica media disminuyó (de 0,083±0,38 ng/ml al inicio a 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) al año de seguimiento; sin embargo, los cambios en la LH y la FSH séricas fueron insignificantes. El hirsutismo se resolvió completamente en el 44% (5/11) con una disminución significativa de la puntuación media de 11 a 9 al cabo de un año. En el preoperatorio, el 77% (14/18) de las mujeres presentaban ovarios poliquísticos en la USG, y en el postoperatorio el 55% mostraron una resolución completa durante el periodo de seguimiento de un año. Este hallazgo se correspondió con que todas las mujeres recuperaron la función normal del ciclo menstrual a los tres meses de seguimiento.

Pérdida de peso y cirugía bariátrica

La obesidad y el síndrome de ovario poliquístico conducen, de forma independiente y colectiva, a la presentación del síndrome metabólico. En todos los estudios, la cirugía bariátrica conduce a una disminución significativa del IMC de las pacientes con SOP. Gran parte de las pérdidas máximas se producen aproximadamente 12 meses después de la cirugía. Tras la pérdida de peso, se produce la resolución del síndrome metabólico. En cinco de los estudios, casi todas las pacientes con síndrome de ovario poliquístico pudieron dejar de tomar sus medicamentos para la dislipidemia y/o la hipertensión. Un estudio llegó a explicar cómo la pérdida de peso afecta positivamente a la interacción entre la adiponectina y la inflamación. Sin embargo, los beneficios parecen ser limitados a pesar de una pérdida de peso sustancial porque las pacientes con SOP ya demuestran un estado inflamatorio elevado que es resistente a la pérdida de peso. Cabe señalar que un estudio postula que estas mejoras no se correlacionan con el grado de pérdida de peso. Sin embargo, esto no debe socavar los resultados reportados, ya que los cambios metabólicos se lograron incluso entre aquellos con menores cantidades de pérdida de peso. Dado que la mayoría de los estudios sólo realizaron un seguimiento medio de un año, se desconoce si la pérdida de peso se mantiene a largo plazo. Un seguimiento insuficiente puede sesgar los resultados en cuanto a los beneficios duraderos del tratamiento del SOP con cirugía bariátrica.

Resistencia a la insulina y cirugía bariátrica

La pérdida de peso secundaria a la cirugía bariátrica, más importante aún, ayuda a aliviar la resistencia a la insulina de las pacientes con SOP. En conjunto, entre los estudios que estudiaron la resistencia a la insulina en las pacientes, casi todas ellas mostraron una resolución total de la DMT2 o una normalización de los niveles de insulina al final del período de estudio. Como señalan algunos artículos, este es un factor importante en la disfunción menstrual crónica que se observa en las pacientes con SOP. La corrección de los ciclos menstruales y de la ovulación suele coincidir con la resolución de la resistencia a la insulina. Un estudio analizó además los resultados del postoperatorio y demostró que, en comparación con los grupos de control, las pacientes con SOP se estabilizan antes, mientras que las pacientes sin SOP continúan, con lo que se produce una mayor mejora del síndrome metabólico. Se pueden realizar más estudios para determinar la diferencia entre la resistencia a la insulina asociada al SOP y la resistencia a la insulina relacionada con la obesidad.

Hiperandrogenismo y cirugía bariátrica

El exceso de insulina estimula la secreción de andrógenos de las células teales del ovario a través de los receptores de LH . El hiperandrogenismo se mide más comúnmente utilizando los niveles de testosterona y SHBG, con un estudio que incorpora las hormonas precursoras (androstenediona y DHEAS). La testosterona está inversamente relacionada con la SHBG, por lo que cuando los niveles de SHBG aumentan, los niveles de testosterona disminuyen a su vez. La línea de tiempo natural parece ser un aumento inicial de la SHBG, seguido de una posterior disminución de los niveles de testosterona. Los niveles de andrógenos disminuyeron significativamente en todos los estudios, pero la normalización total sólo se alcanzó en un estudio.

El hirsutismo es una comorbilidad natural asociada al hiperandrogenismo. Sin embargo, a través del análisis de los estudios, encontramos que su mejora no sigue directamente la disminución o normalización del hiperandrogenismo. Ningún estudio mostró una resolución completa del hirsutismo, sino que los resultados variaron desde cambios insignificantes en el perfil del hirsutismo hasta un 78% de resolución. Estos hallazgos muestran que el hiperandrogenismo no se resuelve sólo con la cirugía bariátrica, y es necesario investigar más para determinar el mecanismo para mejorar su resolución.

Disfunción ovulatoria y cirugía bariátrica

La aromatización extra-gonadal de la testosterona conduce a un aumento de los niveles de estrógeno. Estos niveles afectan a los bucles de retroalimentación ascendentes que dan lugar a la alteración de las relaciones FSH/LH. Con este mecanismo en marcha, las pacientes experimentan anovulación y ciclos menstruales irregulares resultantes, lo que conduce a cambios de fenotipo en el ovario en forma de SOP. Cinco estudios informaron del restablecimiento completo del ciclo menstrual. Tres de los estudios mostraron que casi todas las mujeres tuvieron un restablecimiento completo, mientras que dos estudios tuvieron cambios no significativos al final del periodo de estudio. Uno de los dos estudios con cambios no significativos sólo tuvo un período de seguimiento de seis meses, por lo que es posible que no haya pasado suficiente tiempo para que se presenten cambios significativos. Tras el restablecimiento, muchas mujeres que querían quedarse embarazadas tuvieron éxito mediante la concepción natural, mientras que unas pocas utilizaron técnicas de reproducción asistida. A pesar de su éxito, tres de los estudios descubrieron poco o ningún cambio en el volumen ovárico incluso con el restablecimiento de sus ciclos menstruales. Los resultados muestran que la cirugía bariátrica suele tener un efecto beneficioso en el restablecimiento de los ciclos menstruales regulares. Sin embargo, incluso con el éxito del embarazo postoperatorio, no existe una relación clara y directa entre la normalización de la morfología ovárica y la cirugía bariátrica.

Limitaciones

El acceso limitado a los datos de la base de datos de PubMed dificultó la extracción de conclusiones completas y la realización de una evaluación completa de la calidad en esta revisión (Tabla 1). El número de estudios disponibles sobre el éxito de la intervención quirúrgica para el SOP es muy escaso, y el tamaño de la muestra es aún más limitado. La prevalencia del SOP es elevada entre las pacientes, pero el número de pacientes con SOP que se someten a cirugía bariátrica no es del mismo nivel. Los criterios de diagnóstico tampoco son uniformes en todos los estudios, lo que afecta a la población estudiada. Aunque los estudios incluidos fueron en su mayoría RYGB, hay otros tipos de cirugía bariátrica que tienen aún menos literatura que estudie sus efectos sobre el SOP. El tiempo de seguimiento no es uniforme, lo que puede sesgar los resultados y dar lugar a diferencias significativas entre los estudios. Las pérdidas de seguimiento y los abandonos en muestras ya de por sí pequeñas afectan al análisis estadístico de los estudios.