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La sífilis, que una vez se creyó casi erradicada en Estados Unidos, está reapareciendo. La incidencia de la infección de transmisión sexual ha aumentado casi todos los años desde 2001, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. De 2017 a 2018, el número de casos de sífilis primaria y secundaria notificados en Estados Unidos aumentó un 14,4% (de 30.644 a 35.063).
Los oftalmólogos pueden desempeñar un papel importante en el cuidado de los pacientes con la enfermedad, que puede manifestarse como uveítis. Pero la uveítis sifilítica puede ser difícil de diagnosticar porque la inflamación puede presentarse de diversas maneras, dice el doctor Arthi Venkat, oftalmólogo del Instituto Oftalmológico Cole de la Clínica Cleveland.
«Es importante hacer pruebas de sífilis a casi todos los pacientes con uveítis», dice. «Si no se diagnostica y trata adecuadamente la uveítis sifilítica, los resultados del paciente pueden ser devastadores».
En este estudio de caso, la Dra. Venkat explica a qué hay que prestar atención y por qué la sífilis ocular no debe tratarse como otros tipos de uveítis.
Presentación
Un hombre de mediana edad informó de una disminución de la visión en ambos ojos durante dos semanas. La agudeza visual era de 20/250 OD y 20/80 OS. No había acudido a un médico en más de 10 años e informó de síntomas constitucionales de sudores nocturnos y pérdida de peso.
«Este paciente dijo que era sexualmente activo con múltiples parejas masculinas y que no usaba protección», dice el Dr. Venkat. «Cualquier persona que mantenga relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas, independientemente de su orientación sexual, está en riesgo».
La fotografía de fondo de ojo mostró zonas laterales a la fóvea con un aspecto notablemente punteado.
En la tomografía de coherencia óptica (OCT), el epitelio pigmentario de la retina aparecía irregular y nodular, un signo frecuentemente asociado a la sífilis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, señala el Dr. Venkat.
«La sífilis en pacientes con sistemas inmunitarios más fuertes puede manifestarse con una inflamación más visible en el examen, en contraste con este paciente, cuya inflamación en el examen era sutil», dice.
Los estudios de imagen revelaron más actividad inflamatoria. El Dr. Venkat observó áreas multifocales de hiperautofluorescencia en la autofluorescencia del fondo de ojo, lo que indica una inflamación de la retina externa.
«Basándose en estos resultados, la sífilis ocupa un lugar muy alto en el diferencial», dice el Dr. Venkat. «Las otras afecciones menos probables que pueden tener este aspecto son la sarcoidosis, la tuberculosis, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y el linfoma vitreorretiniano primario.»
Diagnóstico
Los resultados de las pruebas de IgG para la sífilis fueron >8,0, lo que indica que el paciente estaba previamente infectado por sífilis. Un resultado de la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) de 1:128 indicó que el paciente estaba activamente infectado.
Debido a que se sospechaba que la inmunidad estaba comprometida, el paciente también se sometió a la prueba del VIH y resultó ser positivo.
Tratamiento
El paciente fue ingresado para recibir penicilina intravenosa (IV) y ser evaluado por especialistas en enfermedades infecciosas.
«Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América clasifican la sífilis ocular como neurosífilis», dice el Dr. Venkat. «Es una distinción importante. La neurosífilis requiere penicilina intravenosa o una combinación de penicilina intramuscular con probenecid. No se puede tratar la sífilis ocular como la primaria, sólo con antibióticos orales».
La resonancia magnética cerebral, la citología del líquido cefalorraquídeo y el TAC abdominal descartaron un linfoma. Las pruebas para otras enfermedades en el diferencial también resultaron negativas. El RPR del líquido cefalorraquídeo fue reactivo (1:256), confirmando la neurosífilis.
El día 2 después de la penicilina intravenosa, se empezó a administrar al paciente esteroides para atemperar la inflamación que puede producirse cuando la sífilis responde al tratamiento antibiótico.
«El tratamiento con esteroides para la uveítis es habitual, pero en la uveítis sifilítica, los esteroides sin antibióticos pueden causar una pérdida de visión irreversible y otros efectos sistémicos devastadores», dice el Dr. Venkat. «Los antibióticos deben estar presentes cuando se administran esteroides a alguien con sífilis ocular».
Con el tratamiento, la visión del paciente mejoró significativamente. Algunos pacientes con sífilis ocular pueden no tener una recuperación completa de la visión dependiendo de la extensión de la afectación de la retina.
Discusión
La sífilis ocular puede ser la presentación primaria de una infección por lo demás asintomática. Por eso la Dra. Venkat incluye la prueba de sífilis como protocolo para todos sus pacientes con uveítis.
«La sífilis es una de las causas infecciosas más comunes de uveítis que veo», dice la Dra. Venkat. «En este caso, el paciente probablemente tuvo sífilis durante mucho tiempo, pero no fue consciente de ello hasta que la progresión del VIH redujo su inmunidad hasta un punto que provocó la aparición de los síntomas. Ese es un escenario común».
La uveítis, en general, puede ser crónica y difícil de tratar, y a menudo requiere un tratamiento continuo con esteroides o inmunosupresión. En cambio, la uveítis sifilítica es relativamente fácil de curar con antibióticos. Los esteroides pueden utilizarse junto con la penicilina para tratar la inflamación. Unas pruebas y un diagnóstico adecuados permiten gestionar a tiempo esta forma de uveítis altamente tratable.
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