Abstract
Introducción. El tratamiento quirúrgico de los defectos infraóseos es un procedimiento invasivo, que con frecuencia requiere el uso de material adjunto, como injertos o productos biológicos, lo que lleva mucho tiempo y se asocia con gastos y morbilidad para el paciente. En la literatura se ha informado sobre el uso de láseres en la regeneración periodontal, y cada longitud de onda tiene beneficios potenciales a través de diferentes interacciones láser-tejido. El objetivo de esta serie de casos fue evaluar la eficacia de un nuevo protocolo de doble longitud de onda en el tratamiento de los defectos infraóseos. Materiales y métodos. Se trataron 32 defectos (uno en cada paciente) mediante desbridamiento ultrasónico, seguido de la aplicación sin colgajo de láser de erbio, cromo:itrio, escandio, galio, granate (Er,Cr:YSGG) (longitud de onda 2780 nm), y la aplicación final de láser de diodo (longitud de onda 940 nm). Se midieron las profundidades de bolsillo (PD) al cabo de 6 meses y se repitieron las radiografías al cabo de un año. Resultados. La media de la PD inicial fue de 8,8 mm (rango de 6 a 15 mm) y a los 6 meses fue de 2,4 mm (rango de 2 a 4 mm), siendo la reducción media de la PD de 6,4 ± 1,7 mm (rango de 3 a 12 mm). Hubo un aumento significativo de la altura ósea lineal relativa (extensión apical del hueso), con un porcentaje medio de relleno óseo del 39,7 ± 41,2% y el 53% de las localizaciones mostrando al menos un 40% de relleno óseo. Conclusiones. Los resultados se comparan favorablemente con la cirugía tradicional y requieren una mayor validación mediante ensayos clínicos controlados aleatorios.
1. Introducción
El manejo exitoso de las bolsas periodontales asociadas a defectos infraóseos mediante el tratamiento no quirúrgico únicamente es una modalidad de tratamiento impredecible. El resultado óptimo de dicho tratamiento sería la resolución completa de la bolsa e, idealmente, con la formación de nuevos aditamentos. Para conseguirlo de forma predecible, se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas regenerativas, junto con el uso de multitud de materiales regenerativos osteoconductores u osteoinductores. Por lo demás, la formación de nueva inserción es un resultado inconsistente tras el tratamiento no quirúrgico únicamente, aunque puede producirse de forma espontánea, sobre todo en los casos en que los defectos son profundos y estrechos.
Los láseres en la terapia periodontal, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, son cada vez más comunes, pero la base de pruebas sigue siendo muy controvertida. En general, el nivel de investigación ha sido pobre e inconsistente, lo que hace difícil alcanzar un consenso general . «Los láseres» se han agrupado en la literatura en lugar de analizar cada longitud de onda y sus posibles interacciones tisulares, por lo que los beneficios de ciertas longitudes de onda se diluyen a menudo en las revisiones sistemáticas, y las conclusiones deben tomarse con precaución, aceptando las limitaciones del bajo número de estudios y las incoherencias en los protocolos y la metodología .
Se han propuesto varios tipos diferentes de láseres como alternativas o complementos a la terapia periodontal quirúrgica convencional, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , y láseres de diodo , y han mostrado un uso eficaz en la regeneración o al menos alguna evidencia radiográfica de relleno óseo.
Cada uno de ellos tiene diferentes mecanismos de acción, ya que los láseres de Erbium no penetran tan profundamente y son menos bactericidas, pero su uso es seguro en las superficies radiculares y el hueso, mientras que los láseres de diodos y Nd:YAG tienen un mayor potencial para causar daños térmicos en la superficie radicular y el hueso, pero penetran más profundamente con un mayor efecto fotobiomodulador . La energía láser se puede suministrar a través de finas fibras flexibles o puntas, en lugares de la bolsa periodontal a los que la instrumentación convencional es menos capaz de llegar.
Mientras que en un entorno de práctica especializada, el autor había informado previamente sobre los resultados del relleno óseo utilizando un protocolo desarrollado de sólo el láser Er,Cr:YSGG . Por lo tanto, el propósito de esta serie de casos retrospectiva fue evaluar la eficacia de utilizar un enfoque de doble longitud de onda con el láser Er,Cr:YSGG (2780 nm) y un láser de diodo de penetración más profunda (940 nm) como complemento de la terapia no quirúrgica convencional, en la resolución de las bolsas periodontales asociadas con defectos infraóseos, que en la mayoría de los casos pueden haber requerido de otra manera la cirugía regenerativa u ósea para tratar con eficacia.
2. Materiales y Métodos
Los pacientes fueron diagnosticados en consulta de periodontitis crónica o periodontitis agresiva según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Condiciones Periodontales de 1999 . En ese momento se tomaron radiografías periapicales de toda la boca y se recomendó una planificación del tratamiento adecuada en función del riesgo.
Todos los pacientes fueron tratados por el mismo operador, con una combinación de instrumentación convencional de la superficie radicular, seguida de la aplicación de Er,Cr:YSGG y luego de láser de diodo. El procedimiento se muestra en las figuras 1(a)-1(j). Se administró anestesia local en todos los lugares afectados por el pocketing. El anestésico utilizado fue una solución de clorhidrato de lignocaína al 2% con adrenalina al 1 : 80000 y se administró como una combinación de infiltraciones bucales y palatinas y/o bloqueos dentales inferiores, para conseguir una anestesia completa de los dientes y los tejidos blandos. A continuación, se llevó a cabo el desbridamiento supra y subgingival utilizando puntas de raspado ultrasónicas de diferentes ángulos (Dentsply Cavitron, insertos FSI 100, FSI SLI 10 L y 10 R). A continuación se aplicó la energía láser.
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En primer lugar se utilizó una punta periodontal de zirconio de 14 mm y 500 micras de disparo radial (Biolase, Irvine California, RFPT5). Los ajustes utilizados fueron la potencia de 1,5 W, la frecuencia de 30 Hz, el 50% de agua, el 40% de aire y el modo H (pulso corto de 60 μs). La punta se introdujo en la base de la bolsa y se mantuvo en un ángulo paralelo al eje largo de la raíz y al revestimiento epitelial en la medida de lo posible. Una vez que tocaba el hueso, se retiraba ligeramente y se movía constantemente en sentido vertical (apicocoronal), hacia arriba y hacia abajo de la bolsa, y de lado a lado (bucolingual o mesiodistal según la ubicación de la bolsa), con movimientos de barrido lentos y suaves. Esto se continuó hasta que no se vieron más depósitos de tejido de granulación saliendo de la bolsa. A continuación se utilizó una cureta periodontal raspando a lo largo de las paredes óseas del defecto, para eliminar los últimos trozos de tejido de granulación. A continuación, se volvió a introducir la punta del láser y se movió lentamente y en ángulo, esta vez primero en paralelo a la superficie de la raíz y luego hacia todo el hueso que la rodea, ahora que se ha eliminado el tejido de granulación, con el objetivo de que haya un contacto energético con todos los tejidos duros (hueso y superficie de la raíz). La punta del láser se desplazó suavemente a lo largo del hueso circundante, ya que este tipo de láser y de punta tienen cierto grado de sensibilidad táctil. Por último, la punta se pasó fuera de la bolsa, paralela al tejido, para interrumpir el epitelio que rodea al diente a una distancia del margen gingival equivalente a la profundidad de la bolsa.
Si el sangrado era excesivo tras el procedimiento, se aplicó presión con una gasa húmeda humedecida con agua a los tejidos hasta que se detuvo el sangrado.
A continuación se utilizó el láser de diodo de 940 nm fuera de la bolsa, manteniendo la pieza de mano de contorno en el margen gingival durante un período de 20 segundos, tanto en sentido bucal como lingual, a una potencia de 1,4 W. Esto equivalía a una dosis de 5 J/cm2.
Se aconsejó a los pacientes que comenzaran a cepillarse los dientes con normalidad al día siguiente y que utilizaran cepillos interdentales de tamaño adecuado. No se llevaron a cabo antibióticos ni ajustes oclusales en ninguno de estos casos.
La reevaluación periodontal consistente en la profundidad de las bolsas, el sangrado al sondeo y la movilidad se llevó a cabo a los 2 y 6 meses, y se repitieron las radiografías periapicales (técnica de paralelismo con soportes) en aquellos lugares que estaban asociados a defectos infraóseos, como mínimo a los 12 meses del tratamiento.
Se incluyeron en los análisis radiográficos y estadísticos todos los casos consecutivos en los que se había tratado un defecto infraóseo y se disponía de radiografías de seguimiento a los 12 meses (32 pacientes consecutivos en total). Se excluyeron los pacientes que tenían antecedentes médicos contradictorios, como los inmunodeprimidos, o que habían sido tratados con antibióticos complementarios.
Las radiografías del antes y el después de cada zona infraósea se colocaron aleatoriamente una al lado de la otra sobre un fondo negro. Un examinador independiente y ciego (RW) evaluó la altura ósea lineal relativa de las radiografías midiendo la longitud de la raíz desde el CEJ hasta el ápice, desde el CEJ hasta la extensión coronal de la altura ósea (COR) en la superficie de la raíz, y desde el CEJ hasta la extensión ósea más apical en la superficie de la raíz (API) (como se muestra en la figura 2). Las mediciones de API y COR se dividieron por la longitud total de la raíz para calcular las alturas óseas lineales apicales y coronales relativas.
3. Resultados
No se notificaron efectos adversos tras el tratamiento y, aunque no se utilizó una escala analógica visual, se informó anecdóticamente de la escasa o nula necesidad de analgésicos en el postoperatorio en la mayoría de los casos y de que no se produjeron infecciones postoperatorias que requirieran antibióticos, y aquellos pacientes a los que se les había practicado previamente una cirugía convencional informaron de una experiencia mucho más «agradable».
Se incluyeron en el análisis 32 sitios asociados a defectos infraóseos, de 32 pacientes. 22 eran mujeres y 10 hombres, con una edad media de 56,7 ± 10,7 años (rango 32-79 años). De ellos, 3 eran fumadores. La profundidad de bolsa (PD) media al inicio del tratamiento era de 8,8 mm (rango 6-15 mm). La profundidad media de la bolsa 6 meses después del tratamiento era de 2,4 mm (rango 2-4 mm), y la reducción media de la PD era de 6,4 ± 1,7 mm (rango 3-12 mm). La profundidad máxima de la bolsa después de 6 meses fue de 4 mm. Los resultados de cada zona se muestran con más detalle en la figura 3.
No hubo cambios significativos en la altura del hueso supracrestal. Sin embargo, hubo una ganancia significativa en la altura ósea lineal relativa (extensión apical del hueso) en todos los sitios. El porcentaje medio de relleno óseo fue de 39,7 ± 41,2%, y el 53% de las localizaciones mostraron al menos un 40% de relleno óseo en los defectos infraóseos. Estos resultados se muestran en la figura 4. En la figura 5 se muestran algunos de los casos clínicos.
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4. Discusión
Los resultados vistos en esta serie de casos se comparan muy favorablemente con otras terapias regenerativas quirúrgicas y sugerirían que esta técnica mínimamente invasiva con el uso adjunto de dos longitudes de onda de láser es una modalidad de tratamiento eficaz para la gestión de los defectos infraóseos. Cada longitud de onda láser tiene una interacción tisular diferente, por lo que los beneficios potenciales del uso conjunto de dos longitudes de onda láser pueden ser mayores que los de una sola.
Las puntas de disparo radiales son ideales para el uso en bolsas periodontales debido a su capacidad de disparar energía láser lateralmente sobre la superficie de la raíz y también sobre el revestimiento de la bolsa. Al hacerlo, son eficaces en la eliminación de la biopelícula de la superficie de la raíz sin causar daños térmicos o mecánicos y, al mismo tiempo, son capaces de ablacionar el tejido blando y tener un efecto bactericida.
La longitud de onda del Er,Cr:YSGG (2780 nm) está cerca del pico del coeficiente de absorción del agua; por lo tanto, la absorción de la energía se produce rápidamente, lo que da lugar a la evaporación del agua, la ablación microexplosiva y la reducción de la acumulación de calor. El elevado coeficiente de absorción de la frecuencia luminosa por parte de los lipopolisacáridos le confiere su efecto bactericida y se ha comprobado que tiene un efecto bactericida significativo tanto en P. gingivalis como en A. actinomycetemcomitans, ambos patógenos periopatógenos . Puede utilizarse de forma segura en el tratamiento de las bolsas periodontales y se ha afirmado en la literatura que proporciona una experiencia más cómoda al paciente, con menos complicaciones postoperatorias, y una curación más rápida de la herida . Algunos estudios han llegado a concluir que el uso de esta longitud de onda láser puede ser una alternativa adecuada al desbridamiento convencional con colgajo abierto en el tratamiento de bolsas profundas y de pacientes con periodontitis crónica avanzada . Sin embargo, la bibliografía está aún en pañales y la mayoría de las revisiones sistemáticas que han considerado esta longitud de onda han concluido que no hay suficientes estudios ni consistencia entre ellos para concluir que el tratamiento con láser sea de algún modo superior a la terapia periodontal convencional .
Además de tener un efecto bactericida, la eliminación del biofilm, la capa de barrillo, la endotoxina y el cálculo , y la capacidad de eliminar el tejido de granulación, el Er,Cr:YSGG también modifica la superficie de la raíz de tal manera que es más favorable para la fijación de los fibroblastos y los componentes sanguíneos, en comparación con las superficies radiculares raspadas (con ultrasonidos o con instrumentos manuales) . La eliminación del epitelio exterior quizás actúe de forma similar a una membrana periodontal, retrasando el crecimiento descendente de las células epiteliales y permitiendo más tiempo para que se forme una adhesión de tejido conectivo, que tarda cinco veces más . De hecho, algunos estudios en animales en los que se utilizó el láser de CO2 para eliminar el epitelio externo demostraron evidencias histológicas de regeneración periodontal . La acción del láser sobre el hueso, con el sangrado resultante, también promueve la liberación de citoquinas estimulantes y factores de crecimiento, que pueden haber desempeñado un papel en el crecimiento óseo resultante observado en estos casos.
En recientes estudios de regeneración periodontal se ha hecho gran hincapié en la importancia de la estabilidad de la herida y, de hecho, se ha demostrado que el uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas da lugar a resultados regenerativos equivalentes, incluso sin la aplicación de injertos y otros materiales regenerativos. En el uso del láser descrito aquí, el desbridamiento y la eliminación del tejido de granulación se llevan a cabo sin necesidad de utilizar un solo aparato, lo que puede dar lugar a resultados equivalentes a los de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, suponiendo un desbridamiento adecuado de la herida. Yukna et al. 2007 y Nevins et al. 2012 demostraron pruebas histológicas de regeneración utilizando láseres Nd:YAG, siendo una parte importante del protocolo la consecución de un coágulo de sangre y la estabilidad de la herida.
Se sabe que los láseres de diodo tienen un efecto bactericida, en particular sobre los patógenos periodontales pigmentados . Sin embargo, el momento, la aplicación y la dosis utilizados en estos casos permitieron más un posible efecto bioestimulante debido a su penetración más profunda que los láseres de Erbium, con muy poco, si es que hay, aumento de la temperatura . Los posibles mecanismos celulares fomentados por el uso del láser de diodo de esta manera y con esta dosis incluyen la estimulación de las células madre del ligamento periodontal; la estimulación de los fibroblastos; y la diferenciación celular de los osteoblastos . La estimulación y regulación de citoquinas ayuda a la regeneración y reduce la inflamación. Sadighi 2012 demostró que la terapia con láser de baja intensidad produjo beneficios adicionales al injerto óseo solo en defectos infraóseos de 2 y 3 paredes, con una regeneración más rápida, una mayor reducción de la profundidad de la bolsa y menos sangrado al sondeo. Doğan et al. 2014 también encontraron mayores beneficios clínicos al combinar GTR con terapia láser de bajo nivel, a dosis similares a las utilizadas en este estudio.
Por lo tanto, la combinación de las dos longitudes de onda del láser proporciona diferentes interacciones láser-tejido, en comparación con el uso de una sola longitud de onda, lo que puede haber sido beneficioso en estos casos. El láser de erbio tiene un beneficio principalmente quirúrgico, en el tejido blando, la superficie de la raíz y el hueso, junto con un efecto bactericida y modificador de la superficie de la raíz que puede desempeñar un papel en la cicatrización de la herida; y el diodo tiene potencialmente un efecto principalmente bioestimulador, que contribuye a la regulación de las citoquinas y desempeña un papel en el proceso de cicatrización de la herida. La técnica mínimamente invasiva ahorra tiempo y gastos al profesional y ahorra gastos al paciente, en comparación con el tratamiento quirúrgico con aletas, y evita el uso de costosos materiales de injerto. Los resultados centrados en el paciente se consideran factores de creciente importancia y existe una necesidad significativa de que se informe más de esto en la literatura . El protocolo produjo resultados predecibles, como lo demuestran los resultados observados en un gran número de casos tratados de la misma manera, y justifica su incorporación en ensayos clínicos controlados aleatorios doblemente ciegos para su validación y posterior investigación.
Intereses contrapuestos
Rana Al-Falaki recibe ocasionalmente descuentos en equipos y honorarios por conferencias de Biolase.
Contribuciones de los autores
El profesor Francis Hughes, del Departamento de Periodoncia del King’s College London Dental Institute, Universidad de Londres, Reino Unido, realizó los cálculos de las mediciones radiográficas y el análisis estadístico. La Dra. Reena Wadia, Departamento de Periodoncia, King’s College London Dental Institute, Universidad de Londres, Reino Unido, realizó las mediciones ciegas de las radiografías.