La forma de leucemia más prevalente entre los adultos en los países occidentales, la leucemia linfocítica crónica (LLC) se espera que sea diagnosticada en casi 21.000 personas en los Estados Unidos en 2018, mientras que se espera que alrededor de 4500 mueran de la enfermedad este año.1
Los pacientes con LLC corren el riesgo de sufrir un proceso denominado transformación de Richter (RT), que es la conversión de la leucemia linfocítica crónica (LLC) en un linfoma agresivo, generalmente en forma de linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) que está relacionado clonalmente con la LLC subyacente en el 80% de los casos. Con menos frecuencia, el RT se presenta como una transformación a linfoma de Hodgkin clásico. También pueden observarse otros tipos de transformación, incluida la conversión a linfoma plasmablástico, sarcoma histiocítico y otros linfomas poco comunes. Entre las personas con LLC, el RT se produce en un 2% a 10% durante el curso de su enfermedad, lo que supone una tasa de transformación del 0,5% al 1% por año.2
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¿Cuáles son los signos del RT?
Las características clínicas que pueden indicar un RT incluyen niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), así como síntomas inespecíficos, como fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía. Los clínicos pueden encontrar evidencia en la tomografía por emisión de positrones (PET) de captación de 18-fluorodeoxiglucosa (18-FDG) por encima de los valores de captación estandarizados más comúnmente referenciados. La PET, junto con la tomografía computarizada (TC), puede identificar los mejores lugares para realizar una biopsia por escisión, reconocida como el estándar de oro para el diagnóstico del RT.2
Además de los niveles de LDH, las características pronósticas clínicas importantes del RT incluyen el recuento de plaquetas y el estado de rendimiento.2 Otros predictores de un mal resultado incluyen la alteración de la proteína tumoral p53 (TP53) y una relación clonal del DLBCL con la LLC subyacente.2
Los enfoques terapéuticos actuales no son muy eficaces
El tratamiento de primera línea del RT suele ser la quimioinmunoterapia para los pacientes con el subtipo DLBCOkL. El trasplante alogénico de células madre (SCT) puede ser considerado en pacientes que son elegibles para el procedimiento. Sin embargo, la mayoría de las personas con LLC no se someten a un TCP debido a una respuesta insuficiente al tratamiento inicial, a un estado de rendimiento inadecuado (según la escala del Grupo de Oncología Cooperativa del Este, también conocida como puntuación de Zubrod) o a la falta de un donante disponible.
Independientemente de la elección del tratamiento, el resultado global es muy pobre. Actualmente se están investigando varios agentes terapéuticos novedosos, incluidos los nuevos inhibidores de PD-1, que han demostrado cierto nivel de eficacia en los ensayos clínicos de fase I y II. Lamentablemente, se ha observado una incidencia continua de RT en estudios de personas con LLC previamente tratadas con ciertas terapias dirigidas, incluidos algunos fármacos de moléculas pequeñas cuyo uso ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. en los últimos años.
«La frecuencia de RT en pacientes tratados inicialmente con agentes novedosos en lugar de quimioinmunoterapia será importante determinarla con un seguimiento más prolongado», señalan los autores de una reciente revisión de la transformación de Richter de la LLC.2
Una necesidad urgente de terapias novedosas
En vista del mal pronóstico y de las limitadas opciones de tratamiento actualmente disponibles, abordar la RT sigue siendo una necesidad crucial dentro del campo más amplio del tratamiento de la LLC. Sin duda, algunas personas han disfrutado de resultados muy mejorados -específicamente, aquellos con LLC recidivante que se someten a tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK), del linfoma de células B 2 (BCL-2) y de la fosfoinositida 3-cinasa delta (PI3K-δ). Sin embargo, los resultados para las personas con LLC y RT siguen siendo extremadamente pobres, especialmente en el caso de los individuos con RT relacionado con el clon y la alteración de TP53. Para los que entran en esta categoría, la quimioinmunoterapia, en su mayor parte, sólo produce respuestas parciales y transitorias.
«Los inhibidores de moléculas pequeñas de BTK y Bcl-2 inducen respuestas en un subgrupo de pacientes con RT, que no han sido tratados previamente con estos agentes, pero es poco probable que éstas sean duraderas», señalan los autores del artículo de revisión.2
«Se necesitan urgentemente enfoques novedosos», añaden. «Siempre que estén disponibles, los pacientes deben ser tratados en ensayos clínicos, particularmente con inmunoterapia, y siempre que sea posible, deben recibir consolidación con trasplante de células madre después de la respuesta inicial.»
Publicado: 26 de febrero de 2018