El diagnóstico y el tratamiento de una presunta infección corneal puede ser muy parecido a entrar en un laberinto: No tienes un mapa para llegar a tu destino y muchos caminos prometedores se convierten en decepcionantes callejones sin salida. Sin embargo, no hay que perderse entre los innumerables detalles de la historia y el examen del paciente. En este artículo, los especialistas en córnea detallan cómo diagnostican y tratan las úlceras de la córnea, con la esperanza de ofrecerle una orientación muy necesaria en su búsqueda de una cura.
Factores decisivos
Aunque los especialistas en córnea suelen ver las úlceras cuando están en fases avanzadas, en lugar de sólo manchas sospechosas, pueden arrojar luz sobre lo que el oftalmólogo integral debe observar en la historia y el examen del paciente para erradicar la causa de su dolencia.
– Historia. «La primera, segunda, tercera y cuarta pregunta más importante que hay que hacer es: ‘¿Es usted usuario de lentes de contacto? «, afirma el Dr. Sadeer Hannush, cirujano del servicio de córnea del Wills Eye Hospital y director médico del Lions Eye Bank of Delaware Valley. «El uso de lentes de contacto es la causa más común de queratitis infecciosa. Si el paciente dice que sí, se puede intentar identificar un incumplimiento del protocolo de cuidado de las lentes de contacto haciéndole preguntas como: «¿Duerme con ellas? ¿Las limpia correctamente? ¿Nadas con ellas?». «
Christopher Rapuano, MD, director de la córnea del Wills Eye Hospital
Una gran úlcera corneal central por hongos Scedosporium con un pequeño hipopión. Obsérvense los bordes irregulares del infiltrado.
Servicio, añade que ducharse con lentes de contacto tampoco es tan bueno, aunque algunos pacientes lo hacen. «También pregunto: ‘¿Qué edad tiene la lente de contacto que se pone en el ojo? «, dice el Dr. Rapuano. «Esta misma mañana he visto a un paciente que llevaba tres meses seguidos con las mismas lentes de contacto».
Si el paciente no es usuario de lentes de contacto, hay otras vías que explorar en el historial. «En ese caso, hay que buscar otras causas, como un traumatismo provocado por la uña de un niño, un cepillo de rímel o el trabajo debajo de un coche», señala el doctor Hannush. Los médicos también señalan que un tipo concreto de lesión puede hacer que un determinado tipo de organismo se introduzca en la córnea. Una lesión producida por una planta o un animal, o por algo que haya hecho que un cuerpo extraño del suelo sea arrojado al ojo del paciente suelen estar detrás de las infecciones por hongos, y la exposición al agua dulce es un factor de riesgo para la Acanthamoeba. Además, pregunte sobre las intervenciones quirúrgicas previas, ya que tanto las cataratas como los procedimientos refractivos son factores que predisponen a las infecciones corneales.
Otra parte importante del historial, al menos desde la perspectiva de un especialista en córnea, es si el paciente ya ha sido tratado con algo para la afección. «Algunos pacientes están tomando antibióticos -a veces fortificados-, antimicóticos, antiamebianos o antivirales», dice el Dr. Rapuano. «Algunos pacientes vienen con todos ellos. Su médico remitente les echa toda la farmacia, esperando que algo funcione». El Dr. Rapuano añade que también se centra en cuándo empezaron los síntomas. «Si los síntomas comenzaron hace un día, eso me da un diagnóstico diferencial diferente que si fue hace una semana o un mes», dice.
– Examen. El doctor Bennie H. Jeng, jefe del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, dice que es importante confirmar inicialmente que se trata efectivamente de una infección. «En primer lugar, al examinar al paciente, hay que determinar si parece infeccioso o no», dice el Dr. Jeng. «A veces, un infiltrado estéril puede parecer una infección cuando en realidad es sólo una inflamación en la córnea. Un oftalmólogo puede ver infiltrados estériles relacionados con las lentes de contacto que aparecen en la periferia debido a cosas como el uso excesivo de lentes de contacto y la hipoxia. El reto, por tanto, es entender los factores de riesgo lo suficientemente bien, y sentirse lo suficientemente cómodo con el aspecto clínico, para saber cuándo un infiltrado es probablemente inflamatorio, y tratarlo con esteroides, no sólo con antibióticos.»
El nivel de agudeza visual también es importante. «Si es 20/20 y el paciente tiene una pequeña úlcera periférica, no me preocupa tanto como si se trata de movimientos de manos con una gran úlcera central», dice el doctor Rapuano. «¿Qué aspecto tienen los párpados? ¿Tienen los párpados úlceras? ¿Tuvo el paciente un herpes zóster
Una úlcera corneal pequeña y profunda que ha causado una perforación corneal central. Las estrías que irradian de la úlcera indican una afectación profunda o incluso una perforación.
¿Recientemente? ¿Cierran bien los párpados? Si no lo hacen, esto puede llevar a problemas debido a la exposición. En la lámpara de hendidura, hágase una idea del tamaño, la densidad y la ubicación de la úlcera. Si está en el centro de la córnea, es más preocupante que si está en la periferia. Mide el grado de inflamación de la córnea y su grosor. Si se trata de una úlcera grave que se ha comido el 95 por ciento de la córnea y está a punto de perforarla, eso lo sitúa en una categoría diferente a la de un pequeño infiltrado periférico sin ulceración que no está adelgazando la córnea en absoluto. A continuación, busque la inflamación en el propio ojo; ¿hay muchas células de la cámara anterior? ¿Tiene el paciente un hipopión? También hay que comprobar la presión intraocular. Cuando hay mucha inflamación, lo más probable es que la PIO sea bastante alta y haya que controlarla.»
El Dr. Hannush dice que si la úlcera pone en peligro la visión, el oftalmólogo general casi siempre remitirá al paciente «porque el estándar de atención para una úlcera que pone en peligro la visión es el cultivo, y la mayoría de los oftalmólogos generales no están equipados para cultivar».
«La siguiente pregunta es cuál es la etiología», dice el Dr. Jeng, quien señala que algunas presentaciones pueden ser engañosas. «A menudo vemos que la queratitis recurrente por el virus del herpes simple se manifiesta en el estroma como un proceso inmunológico, y en realidad se trata con esteroides. Sin embargo, digamos que no creemos que sea viral, sino que es más bien una bacteria u hongo clásico. Hay ciertas características que nos pueden orientar en una u otra dirección. Por ejemplo, los libros de texto te dirán que un infiltrado plumoso con lesiones satélites y una placa en el endotelio es un hongo, y en muchos casos lo es. Sin embargo, puede ser bacteriano.
«El estado del paciente también es una pista», señala. «Por ejemplo, digamos que alguien que está tomando antibióticos tópicos crónicos y esteroides desarrolla una infección: Este ojo se encuentra en un estado de inmunocompromiso local, y la infección podría ser fúngica». El entorno en el que se ejerce también es un factor. Por ejemplo, en el noreste de EE.UU. o en el norte de California, es inusual que nos encontremos con un hongo, y a menudo hay alguna razón específica cuando lo hacemos, como un paciente con esteroides crónicos o que está inmunocomprometido de alguna manera. En esos casos pensaríamos más bien en la cándida o en una infección por hongos. Sin embargo, si uno está en Miami, donde hace calor y humedad, los oftalmólogos ven más hongos, por lo que tienen que tener una mayor sospecha de ello, y el hongo no suele ser la levadura indolente sino la variedad filamentosa más agresiva».
El Dr. Rapuano dice que la Acanthamoeba puede causar hallazgos específicos si se sabe qué buscar. «En la historia, los pacientes a menudo dicen que ha estado sucediendo durante semanas», dice. «Pueden tener
Se utilizó pegamento tisular de cianoacrilato para tratar la úlcera perforada en la imagen anterior, tras lo cual se colocó una lente de contacto blanda vendada. Pueden verse pequeñas burbujas de aire bajo la lente de contacto.
Ya se ha tratado la infección por herpes, porque la Acanthamoeba se le parece. Además, a menudo tienen una cantidad extrema de dolor, bien fuera de proporción con los hallazgos clínicos y el examen. En estos casos, haré los cultivos, pero también enviaré algunas muestras al laboratorio de patología para buscar quistes de Acanthamoeba en el epitelio»
– Cultivo y gestión. Los especialistas en córnea dicen que la siguiente decisión, para ellos, sería si cultivar el organismo, y para el oftalmólogo integral, si remitir al paciente para su cultivo. El Dr. Rapuano explica cómo aborda la cuestión. «Las cosas que me empujan a cultivar: cuanto más central sea; cuanto más grande sea; cuanto más ulcerado esté; todas estas cosas hacen que sea peor y más probable que lo cultive», explica. «Además, lo cultivaré si hay una historia inusual que me haga sospechar de hongos o Acanthamoeba. En cuanto al tamaño de la úlcera, si tiene menos de 2 mm de diámetro, tiendo a no cultivar. Si es más grande, tiendo a cultivar. Sin embargo, esto es una directriz y no es absoluto».
El Dr. Hannush reconoce que el oftalmólogo general no suele estar preparado para realizar cultivos y suele empezar a administrar al paciente un antibiótico de amplio espectro. «La mayoría utiliza una fluoroquinolona de cuarta generación», dice, «o un medicamento de amplio espectro muy bueno, Polytrim, que es trimetoprima y polimixina. La trimetoprima es un fármaco de cobertura grampositiva muy bueno, especialmente para el SARM. La polimixina es un fármaco gramnegativo decente, pero no excelente. La moxifloxacina solía ser el más popular porque tenía una buena cobertura de grampositivos y negativos. La gatifloxacina probablemente tiene una cobertura de pseudomonas un poco mejor. Obviamente, si estás preocupado por una úlcera relacionada con las lentes de contacto, entonces las pseudomonas son el número uno en tu lista hasta que se demuestre lo contrario. Para las pseudomonas, si no estás dando antibióticos fortificados, considera la gatifloxacina, la ciprofloxacina y la tobramicina.»
El Dr. Hannush dice que el especialista en córnea también seguirá este curso para los pacientes que no tienen antibióticos tópicos ya a bordo y para quienes la úlcera no es una amenaza para la visión. Si hay una reacción significativa en la cámara anterior, hipopión o una úlcera cerca del eje visual, dice que los especialistas en córnea rasparán, cultivarán y comenzarán a administrar al paciente antibióticos fortificados. «Los antibióticos fortificados suelen ser tobramicina 14 mg/cc y cefazolina 15 mg/cc o vancomicina 25 mg/cc», señala. «Los tres productos tienen que ser preparados por un farmacéutico especialista en compuestos».
Los protocolos de tratamiento pueden variar. «Prescribo los fármacos para que se utilicen cada media hora mientras se está despierto y cada dos horas a lo largo de la noche», dice el Dr. Hannush. «Nunca hago cada hora durante la noche porque hace que los pacientes queden totalmente agotados. También trato de separar los tiempos de las gotas para que no se laven entre sí». El Dr. Hannush ve entonces al paciente al cabo de uno o dos días. «El primer signo de recuperación es la disminución del dolor», explica. «Esto puede ocurrir incluso cuando la úlcera no tiene mejor aspecto. Después, el siguiente signo es la reepitelización y la resolución del hipopión. El hipopión primero se organiza, es decir, deja de ser líquido. No se ve un nivel en él, sino que parece una masa en el ángulo inferior. Finalmente, el infiltrado corneal comienza a disolverse».
Si se realizan cultivos, los subespecialistas dicen que ajustarán los medicamentos en función de los resultados de los cultivos para obtener la máxima eficacia. «Si resulta ser un hongo, cambiaremos los medicamentos de forma significativa», dice el Dr. Rapuano. «Consiguen natamicina si es fusarium, aunque muchas farmacias no lo tienen, por lo que no siempre es fácil de encontrar. Si se trata de Candida, por lo general se les puede poner una gota de anfotericina compuesta. Si las muestras en el laboratorio de patología son positivas para Acanthamoeba, o tengo una alta sospecha de Acanthamoeba, comenzaré a darles Brolene y Baquacil, especialmente compuestos».
Los especialistas en córnea también señalan que los esteroides pueden desempeñar un papel en el tratamiento de algunas úlceras, aunque tienen que ser utilizados con cuidado. «Al cabo de unos días, si la infección está controlada, sabemos lo que estamos tratando y el paciente está tomando los antibióticos adecuados, se puede pensar en iniciar unas gotas de corticoides», dice. «Los esteroides son un arma de doble filo, sin embargo, en pacientes con infecciones. No los utilizamos de forma precoz para la Acanthamoeba o los hongos. Sin embargo, en las infecciones bacterianas, algunos pueden responder bien si hay mucha inflamación, ya que ésta puede mejorar con un uso juicioso de los esteroides. Los pacientes que reciben esteroides tienen que ser seguidos muy de cerca, y hay que interrumpir los esteroides si parece que están empeorando las cosas. El momento de iniciar los esteroides, si es que se usan, depende del paciente. Puede ser entre dos o tres días y una semana después de tratar la infección. Para esta aplicación, a menudo utilizaremos Lotemax o Pred Forte t.i.d. o q.i.d. y veremos cómo lo hacen».
A lo largo de las siguientes una a tres semanas, el Dr. Rapuano disminuirá lentamente los medicamentos y añadirá una pomada nocturna para sustituir las gotas administradas durante la noche. «Empezaremos con una pomada nocturna como la gentamicina, la ciprofloxacina, la polisporina o similares y luego iremos disminuyendo lentamente los medicamentos durante el día», dice. «También dejaremos la gota de esteroides, una vez que la inflamación haya mejorado, y seguiremos a partir de ahí».
Casos difíciles
En algunos casos, los organismos resultan difíciles de eliminar o las heridas no se curan. He aquí cómo responder.
– Cambiar de medicamento. El doctor Hannush dice que, en algunos casos, el organismo puede ser diferente de lo que se esperaba al principio. «Si, por ejemplo, el paciente está tomando tobramicina/vancomicina fortificada y no hay respuesta, hay que volver a raspar y cultivar», dice. «Acabo de tener un caso así. Volví a raspar y sospeché que se trataba de una úlcera por hongos, así que inicié empíricamente al paciente con voriconazol tópico al 1% y empezó a mejorar.»
– Trasplantes de emergencia. «Si no mejoran, puedes volver a cultivar», dice el doctor Rapuano. «O puedes determinar que es demasiado profunda y no está apareciendo en el cultivo, por lo que puedes hacer una biopsia: bajar de un tercio a la mitad del grosor de la córnea con un punzón y enviar la mitad a patología y la otra mitad al laboratorio de cultivos.
«Si están perforados», continúa el Dr. Rapuano, «y parece que es sólo una pequeña perforación en la córnea, puedes usar un poco de pegamento para sellar la perforación si crees que la infección está mejorando. Sin embargo, a menudo hay que hacer un trasplante de emergencia -o «en caliente»-«. Dice que estos trasplantes pueden ser pequeños si la perforación es pequeña y está en la periferia, pero a menudo tienen que ser grandes, ya que suelen utilizarse para úlceras centrales grandes. También es mejor no esperar demasiado para hacerlo, ya que la úlcera crece con el tiempo. «Estos trasplantes tienen una tasa de éxito bastante buena para resolver la infección, pero a menudo se enturbian y hay que repetirlos entre seis y doce meses después», dice.
– Herida que no cicatriza. El Dr. Rapuano dice que, en algunos casos raros, es capaz de matar el organismo en la córnea, pero la infección hizo tanto daño al tejido que la superficie tiene dificultades para sanar. «Cuando hemos tratado la infección y parece que está mejorando, pero el arañazo de la córnea no está cicatrizando bien, utilizaremos la membrana amniótica», dice. Las opciones para ello son la membrana criopreservada, como ProKera, y la membrana deshidratada, como AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix o Aril. «El uso de la membrana es bastante sencillo», dice el Dr. Rapuano. «No hay una gran curva de aprendizaje. Algunos médicos los pegan, otros los suturan y otros utilizan varias capas.» REVISIÓN
El Dr. Rapuano ha sido consultor de Allergan, Bausch + Lomb y Bio-Tissue. Los doctores Hannush y Jeng no tienen intereses financieros en ninguno de los productos comentados en el artículo.