En 2016, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó una directriz en la que recomendaba sustituir el término evento aparentemente amenazante para la vida (ALTE) por el término evento breve resuelto inexplicable (BRUE) con el objetivo de identificar a los pacientes de menor riesgo (con baja probabilidad de que se repita el evento o de que exista una enfermedad grave subyacente) que no requieren ingreso hospitalario ni investigación adicional1.
Los autores de la guía consideraron que era necesario un término más específico porque ALTE es un concepto que engloba un amplio abanico de trastornos (desde la respiración periódica hasta la sepsis), lo que puede generar una sensación de incertidumbre en el clínico y, por tanto, obligar a la realización de pruebas innecesarias.2 El término alternativo, BRUE, pretende reflejar la naturaleza transitoria y la falta de una etiología clara de dichos eventos y eliminar la noción de «amenaza para la vida» que es la fuente de dicha ansiedad. La guía propuso que la evaluación de cada lactante se basara en el nivel de riesgo del evento y estableció recomendaciones para el manejo de los casos de bajo riesgo.3
A partir de este cambio, realizamos un estudio con el objetivo de revisar retrospectivamente los casos de pacientes ingresados con diagnóstico de ALTE que cumplían los criterios de BRUE.4 Posteriormente, determinamos qué casos del grupo que cumplía los criterios de BRUE se calificarían como de mayor o menor riesgo, lo que nos permitiría determinar el número de lactantes en los que la realización de pruebas y el ingreso hospitalario podrían haberse considerado innecesarios. Hasta mayo de 2018, nuestro hospital contaba con un protocolo de manejo de ALTE que pedía el ingreso de todos los pacientes con ALTE.5,6
Entre enero de 2013 y diciembre de 2017, hubo 194 pacientes con un código diagnóstico de ingreso de ALTE. Durante este período, no hubo ningún código de diagnóstico para BRUE. Excluimos a 52 bebés para los que no encontramos datos que nos permitieran determinar si el evento calificaría como BRUE. La muestra final incluyó 142 pacientes, 68 mujeres y 74 hombres, con una edad media al ingreso de 37 días (rango, 2-461 días), 95 de los cuales tenían menos de 2 meses.
De los 142 pacientes, 68 (48%) no cumplían los criterios de BRUE porque se había identificado una causa del evento durante la anamnesis o la exploración física (síntomas de resfriado, fiebre, vómitos, ruidos respiratorios anormales en la auscultación), el evento no se había resuelto en el momento de la llegada al servicio de urgencias o el paciente tenía más de 1 año.
De los 74 casos (52%) que cumplían los criterios de BRUE, 69 (93%) se calificaron como BRUE de alto riesgo. Los motivos más frecuentes para la clasificación como BRUE de mayor riesgo fueron la edad inferior a 2 meses o la edad corregida inferior a 45 semanas (51 casos), la repetición del evento (18 casos), la duración del evento superior a 1 min (16 casos), la valoración social preocupante (5 casos) y los antecedentes familiares de muerte súbita (4 casos). Varios pacientes cumplían más de un criterio de alto riesgo. Ninguno de los lactantes fue clasificado como de mayor riesgo en función de la necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) por parte de un profesional médico capacitado.
De los 5 lactantes que cumplían los criterios de BRUE de menor riesgo, 3 fueron sometidos a pruebas diagnósticas (análisis de sangre, ecografía craneal, ecocardiograma, electroencefalograma). Todos los resultados de las pruebas fueron normales, salvo el hallazgo incidental en el ecocardiograma de unas arterias colaterales aorto-pulmonares hemodinámicamente insignificantes y un foramen oval patente en 1 paciente. En estos niños no hubo anomalías en las constantes vitales durante la estancia hospitalaria, ni episodios de repetición, ni diagnóstico de enfermedad grave subyacente. La duración media de la estancia en estos 5 pacientes fue de 1,8 días.
En el grupo de 69 pacientes que cumplían los criterios de BRUE de mayor riesgo, se realizaron pruebas diagnósticas en el 48% en el servicio de urgencias y en el 74% durante la estancia hospitalaria. El 10% de estos pacientes experimentaron una repetición del evento durante la estancia. Los resultados anormales de las pruebas o los diagnósticos relevantes de las mismas incluyeron el diagnóstico de crisis convulsivas en 1 lactante, 1 caso de hipotiroidismo congénito (los resultados del cribado neonatal de enfermedades metabólicas estuvieron disponibles durante la estancia hospitalaria), 1 caso de infección respiratoria por virus sincitial respiratorio, 1 caso de meningitis por enterovirus y la detección de arterias colaterales aorto-pulmonares hemodinámicamente insignificantes en 1 lactante. La duración media de la estancia en este grupo fue de 2,6 días.
Las directrices recientes recomiendan educar a los padres sobre cómo realizar la RCP. Dicha formación sólo se impartió en 3 casos (2%): los 3 cumplían los criterios de BRUE de alto riesgo, y 2 fueron tratados con monitorización cardiorrespiratoria domiciliaria.
Nuestro estudio tiene limitaciones, la principal de las cuales es su diseño retrospectivo.
Sólo la mitad de los lactantes ingresados por ALTE cumplían los criterios de BRUE. La mayoría de los lactantes que experimentaron estos eventos tenían menos de 2 meses de edad, lo que les hacía calificar como de mayor riesgo debido al criterio de edad. Sólo el 7% de los pacientes con BRUE cumplían los criterios de BRUE de menor riesgo, por lo que las pruebas y el ingreso hospitalario sólo podrían haberse evitado en este porcentaje del total.