Es justo decir que los aprendices y consultores que no son médicos especialistas en retina están un poco asustados por los llamados «síndromes de punto blanco» de la retina. Es fácil entender por qué esto es así, ya que casi todos los especialistas en uveítis describen los síndromes de maneras ligeramente, o incluso totalmente, diferentes y a menudo compiten entre sí para conseguir que sus propios términos sean aceptados en la literatura publicada.
También hay discusiones sobre cómo algunas condiciones son parte de un espectro y cómo algunas son independientes. Luego hay argumentos sobre la importancia de cada uno de estos argumentos a su vez. Intentaré simplificar esto tanto como sea posible.
Los tres síndromes distintos
Retinocoroidopatía por perdigones
Una escopeta de estilo antiguo cargada con perdigones de pájaros tiene una distribución bastante amplia de dispersión que pretendía compensar el objetivo móvil difícil de alcanzar que es un pájaro en vuelo. Los puntos encontrados en esta condición varían en tamaño, al igual que los perdigones, pero generalmente tienen una forma ovalada de un cuarto a medio disco de diámetro con su eje apuntando hacia el polo posterior. Las lesiones se concentran sobre todo en el propio polo, con una distancia cada vez mayor de la mácula que da lugar a una concentración y un número de puntos inversamente proporcionales. Son de color amarillo cremoso y se localizan en la retina profunda y en la coroides superficial y no se pigmentan, de ahí el nombre alternativo anterior de «retinocoroidopatía vitiligosa» (véase la figura 1). Como la enfermedad es posterior, siempre hay vitritis y el edema macular cistoide es muy común, mientras que las células de la cámara anterior son más raras.
Figura 1: Retinocoridopatía vitiligosa.
Interesantemente, es una enfermedad de personas blancas casi universalmente con la famosa asociación con el HLA-A29 que confiere un riesgo relativo de 224 para un paciente que padece la enfermedad. Sin embargo, lo fascinante es que el propio HLA-A29 es más común entre los sudafricanos negros y raro entre los blancos, lo que implica algún tipo de factor desencadenante aún no descubierto que debe estar en juego. La enfermedad es notoriamente agresiva y suele requerir una inmunosupresión igualmente agresiva. Así que, en resumen, piense en una persona blanca agresiva de mediana edad con una escopeta cargada de perdigones de un cuarto de diámetro de disco disparando a la mácula de alguien.
Figura 2: Coroiditis serpiginosa.
Coroiditis serpiginosa
Serpiginosa significa «en forma de serpiente» y se utiliza en este contexto para describir cómo las lesiones se forman inicialmente alrededor del disco y, a medida que se desarrollan más lesiones, los puntos blancos se convierten en una masa de serpientes blancas en forma de medusa que se extienden desde el disco en varias direcciones, pero más comúnmente en un arco alrededor de la mácula (véase la figura 2). Al tratarse de una enfermedad con recidivas y periodos de reposo, los signos inflamatorios posteriores suelen ser escasos y el segmento anterior siempre está tranquilo. De hecho, éste es el principal método para distinguirla del principal diagnóstico diferencial, la retinocoroiditis por toxoplasma, en la que la actividad inflamatoria suele ser muy importante. Como en el caso de la piojosa, las personas blancas de mediana edad parecen ser el principal grupo afectado, aunque otros grupos raciales se ven afectados en menor medida.
Las nuevas extensiones de color blanco cremoso de la víbora que se forman de vez en cuando se desvanecen hasta convertirse en una cicatriz blanca, generalmente con pigmentación, y el objetivo del tratamiento es suprimir las recidivas para preservar la fóvea durante el mayor tiempo posible. Algunas personas abogan por utilizar la inmunosupresión sólo durante las recidivas para amortiguar su efecto y otras abogan por utilizar la inmunosupresión para prevenir las recidivas en primer lugar, aunque el grado de inmunosupresión necesario para ello suele ser de un orden elevado. En resumen, piense en otra persona blanca de mediana edad con una serpiente enroscada alrededor de su cabeza que se mueve en pequeños incrementos cada vez más cerca de su cara aterrorizada.
Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (APMPPE)
Esta es una condición de personas más jóvenes, de nuevo principalmente blancas, con una edad media de inicio de 26 años y una ligera preponderancia masculina de 1,2:1. Se suele denominar «AMPEE» en inglés hablado, omitiendo la primera «P», ya que esto hace imposible su pronunciación como palabra. A diferencia de las otras dos afecciones mencionadas anteriormente, se trata de una afección sistémica en la que normalmente se experimenta una enfermedad vírica prodrómica y en la que también pueden aparecer otros síntomas sistémicos como síntomas auditivos, meningismo, linfadenopatía y molestias intestinales.
«Placoide» significa plato, como en un plato casero, y facilita entonces la visualización de estas lesiones como grandes lesiones redondas y amarillas en las que el centro está ligeramente elevado, que se producen en el polo posterior y suelen tener una anchura de entre medio disco y un disco completo y afectan a la retina profunda (véase la figura 3).
Figura 3: Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda.
La enfermedad es autolimitada en la gran mayoría de los casos y se extingue por sí misma en cuestión de semanas, con la sedimentación de las lesiones antiguas y la aparición de otras nuevas, de forma parecida a un incendio forestal tras la caída de un rayo en el Parque Nacional de Yellowstone. Las lesiones se asientan y dejan una cicatriz pigmentada la mayoría de las veces a nivel del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Al igual que la política de los bomberos del parque de Yellowstone, el fuego provocado por los rayos espontáneos suele dejarse extinguir por sí mismo, a menos que muestre signos de propagación que afecten a elementos importantes del parque, como la fóvea en este caso, o que se trate de un tipo de fuego poco frecuente que se vuelva crónico y suponga un riesgo de gran destrucción para el parque, como ocurrió en 1988. Por lo tanto, en general se desaconseja el uso de la inmunosupresión a menos que la enfermedad no parezca seguir su curso típico autolimitado. En resumen, piense en un joven blanco que deja caer grandes platos amarillos que está intentando secar y que se está recuperando de una enfermedad vírica y no se siente demasiado bien.
El espectro del punto blanco
Los demás síndromes del punto blanco quizás se entiendan más fácilmente como parte de un espectro, aunque algunos destacan y se tratarán por separado. Estos síndromes se dan característicamente en mujeres blancas jóvenes predominantemente miopes y no suelen tener ningún tratamiento eficaz o, a veces, ninguna necesidad de tratamiento. Todo este espectro se denomina a veces «ornitología médica de la retina», ya que se discute mucho sobre cuándo ciertos pájaros son lo suficientemente distintivos como para formar una especie, aunque al fin y al cabo esto es sobre todo académico, aunque muy interesante. Después de todo, Bill Oddie tenía su propio programa de televisión.
Síndrome de agrandamiento del punto ciego idiopático agudo (AIBSE)
Esta es la afección más leve de este espectro y, como su nombre indica, consiste en un punto ciego agrandado unilateralmente en la perimetría, sin disco inflamado ni signo alguno. Esta condición puede fluctuar con el tiempo, mejorando o empeorando, y rara vez puede afectar también al otro ojo. Hay un marcado defecto pupilar aferente relativo (RAPD) y fotopsia presente en el ojo afectado.
Figura 4: Retinopatía externa oculta zonal aguda.
Retinopatía externa oculta zonal aguda (AZOOR)
Esta condición se considera mejor como una versión peor del AIBSE. Es más comúnmente bilateral que la AIBSE y la fotopsia es peor, siendo descrita como bastante intrusiva. El defecto del campo visual es de nuevo una extensión del punto ciego, pero el pronóstico es más probable que sea peor que mejor con el tiempo. A pesar de ello, la RAPD es ligeramente menos marcada que en la AIBSE. Aunque inicialmente no hay nada que ver, de ahí la palabra oculta en el nombre, con el paso del tiempo suele haber cierto grado de despigmentación del EPR y formación de espículas óseas en la zona afectada, junto con atrofia de la retina (véase la figura 4). De hecho, la retinitis pigmentaria es el principal diagnóstico diferencial en la fase tardía del AZOOR, al igual que la retinopatía asociada al cáncer y la retinopatía asociada al melanoma en la fase inicial.
Figura 5: Retinopatía externa anular aguda.
Retinopatía anular externa aguda (AAOR)
Esta afección es similar a la AZOOR en el sentido de que los pacientes presentan un punto ciego agrandado con fotopsia, pero a diferencia de la AZOOR, el daño sólo es visible meses o años después de iniciado el episodio, en forma de cambio del EPR y atrofia de la retina. Los pacientes con AAOR presentan un anillo de inflamación retiniana en expansión centrado en el disco (véase la figura 5), que luego se expande hacia el exterior dejando atrás la retina y el EPR dañados, lo que no se parece demasiado al AZOOR de fase tardía. Así pues, el AAOR puede considerarse como una variante no oculta y agresiva del AZOOR.
Figura 6: Síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples.
Síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (MEWDS)
Evanescent es descrito por mi diccionario de inglés de Oxford como ‘que se desvanece o puede desvanecerse’. El error más común es confundir ‘evanescente’ con ‘efervescente’, que implica algo efervescente. Estos puntos no son efervescentes en absoluto, aunque sí desaparecen sin dejar rastro. En primer lugar, es útil considerar la similitud de este trastorno con los demás del espectro. Suele ser unilateral, se asocia a una RAPD y a un punto ciego ampliado en las pruebas perimétricas, y los pacientes declaran tener fotopsia. A diferencia de las demás, es frecuente una enfermedad viral prodrómica, similar quizás a la APMPEE, que queda fuera de esta agrupación, y, por supuesto, aparecen los patognomónicos puntos blancos evanescentes que no están presentes en las demás afecciones (véase la figura 6). Estos puntos son más bien pequeños, de unas 100 micras, de color blanco y, como su nombre indica (ahora que sabemos lo que significa), desaparecen. Esto es crucial para diferenciarlos de otras afecciones que no son evanescentes, como la APMPEE, en la que las lesiones dejan una cicatriz. Puede producirse una ligera inflamación del vítreo posterior y una periflebitis. De forma confusa, se dice que estos pacientes a veces «pasan» a desarrollar AZOOR o AIBSE, pero en realidad este fenómeno es probablemente una prueba más de que todas estas afecciones comparten algún factor etiológico oculto y todas son caras diferentes de una moneda de múltiples caras.
Neurorretinopatía macular aguda (NMA)
La NMA es similar a la AIBSE en el sentido de que suele haber un escotoma unilateral, aunque a diferencia de la AIBSE éste se localiza alrededor de la zona perifoveal y no representa un agrandamiento del punto ciego. En la iluminación libre de rojo de la retina pueden verse ocasionalmente lesiones en forma de cuña alrededor de la fóvea que representan un defecto en la capa de fibras nerviosas. Es posible que la píldora anticonceptiva oral o la vasoconstricción coriorretiniana de base adrenérgica intravenosa puedan ser causas potenciales, aunque esto, al igual que muchos aspectos de estas afecciones, es objeto de debate.
Figura 7: Coroiditis multifocal con panuveítis.
Otros síndromes de puntos blancos
Coroiditis multifocal con panuveítis (MCP)
Se trata de una afección inflamatoria bilateral que, al igual que el espectro descrito anteriormente, es más frecuente en mujeres jóvenes blancas miopes. Las lesiones nuevas son de color amarillo cremoso y están asociadas a una inflamación en forma de células y restos vítreos, edema macular cistoide y periflebitis. Las lesiones más antiguas forman cicatrices blancas perforadas con bordes pigmentados y la zona peripapilar es un lugar habitual para estas cicatrices, que suelen medir entre un tercio y un disco completo de diámetro (véase la figura 7). Si las lesiones peripapilares son recientes, se observa un disco hinchado y una alteración de la visión del color. Como su nombre indica, existe la posibilidad de que se produzca una inflamación tanto del segmento anterior como del posterior, y su tratamiento es fundamental para lograr un buen resultado. En algunos casos es posible detener la inmunosupresión tras un periodo de control, mientras que en otros la cronicidad de la enfermedad es tal que esto no es posible. Si la afección es totalmente inactiva y nunca se encuentra activa, el principal diagnóstico diferencial es el presunto síndrome de histoplasmosis ocular.
Coroidopatía interna puntiforme (PIC)
Si las lesiones son poco numerosas y se agrupan alrededor de la fóvea, se dice que los pacientes padecen PIC, que es a todos los efectos un subconjunto de la MCP. La razón por la que hay muy poca vitritis, si es que hay alguna, se debe principalmente al número de lesiones implicadas y no a que sea una entidad de enfermedad diferente. En esta enfermedad, debido a que la zona perifoveolar está tan directamente afectada, las principales causas de morbilidad visual provienen de las lesiones que afectan directamente a la fóvea, que pueden tratarse con inmunosupresión si se detectan en la fase aguda, o del desarrollo de una membrana neovascular coroidea, que puede tratarse con agentes anti-VEGF de la forma habitual.
Coroiorretinitis multifocal periférica
Se trata de un subconjunto de la MCP en el que hay numerosas cicatrices multifocales periféricas densamente empaquetadas. Se cree que la sarcoidosis es una causa de esto y algunos autores sugieren que la sarcoidosis puede ser, de hecho, un factor etiológico importante en las condiciones del espectro de la MCP.
Figura 8: Síndrome de fibrosis subretiniana progresiva y uveítis.
Síndrome de fibrosis subretiniana progresiva y uveítis
Así como la PIC es una pequeña variante localizada de la MCP, el síndrome de fibrosis subretiniana progresiva y uveítis es su primo malo de otra ciudad. La MCP puede progresar hasta una fase en la que se forma una lámina gliótica subretiniana, que se extiende lentamente por el polo posterior y, si no se controla, puede llegar a afectar a la fóvea (véase la figura 8). La inmunosupresión agresiva está a la orden del día, pero incluso entonces es muy difícil impedir que la lesión se extienda.
Epiteliitis pigmentaria retiniana (enfermedad de Krill)
Esta enfermedad se caracteriza por una visión central distorsionada en adultos jóvenes, normalmente después de una infección vírica. El examen revela manchas oscuras muy pequeñas a nivel de la retina externa, rodeadas de un halo de color amarillo o naranja. Durante la fase aguda puede acumularse líquido bajo la retina neurosensorial. Al cabo de unas semanas este líquido desaparece y quedan cicatrices permanentes en el EPR.
Maculopatía idiopática aguda unilateral
Este raro trastorno unilateral se produce después de una enfermedad parecida a la gripe, similar a varias de las otras afecciones, y consiste en una elevación de la retina central con alteración del EPR, con una exploración mediante OCT que revela un engrosamiento de la retina externa similar al que se observa en la enfermedad de Best, aunque ésta es, por supuesto, bilateral. Otro factor diferenciador es la presencia de células vítreas ocasionales en la maculopatía idiopática aguda unilateral mientras que, de nuevo, éstas estarán ausentes en la enfermedad de Best. La mayoría de los casos se resuelven rápidamente, aunque algunos quedan con una lesión en forma de ojo de buey.
Conclusión
Los síndromes de puntos blancos pueden ser un aterrador campo de minas de acrónimos para el registrador oftalmológico de condiciones aparentemente interminables, pero una vez que se puede establecer un orden todo el panorama es mucho menos aterrador. Recordar que de la mezcolanza se distinguen la picazón, la serpiginosa y la APMPEE, y que las que quedan pueden agruparse en una gran caja, aunque desordenadamente, es un muy buen comienzo. Dividir es vencer. Es interesante postular que una etiología similar podría estar detrás de los síndromes de puntos blancos. ¿Son realmente una enfermedad de los blancos o se trata de un enorme sesgo informativo? Toda esta área es una de las últimas reservas del «salvaje oeste» de la oftalmología y es esto lo que hace que los síndromes de punto blanco sean aterradores y emocionantes al mismo tiempo. Se han trazado algunas carreteras y se han encontrado varios accidentes geográficos aptos para un cierto grado de navegación, y aunque muchos exploradores los han documentado bastante bien, todavía no se ha producido una expedición moderna de Lewis y Clarke que lo una todo.