Un niño de 2 años, previamente sano, se presentó en un servicio de urgencias externo con dolor abdominal durante 1,5 días. El dolor se describió como inicialmente intermitente, volviéndose persistente en el curso de su enfermedad. No tenía antecedentes de vómitos o diarrea. Su madre sentía que el dolor era mayor en el cuadrante inferior derecho. Había pérdida de apetito. Tuvo síntomas de resfriado durante varios días con una tos mínima, pero sin dificultad para respirar. Estaba febril antes de la presentación. No había antecedentes sugestivos de síntomas de ITU ni de traumatismos. Los antecedentes eran negativos.
Se le trasladó a un hospital de urgencias pediátricas donde parecía estar incómodo por el dolor, lloraba pero se le podía consolar, pero no parecía enfermo. Sus signos vitales incluían una temperatura de 101,6 °F, una frecuencia cardíaca de 163, respiraciones de 28 con saturaciones de oxígeno del 100% en aire ambiente.
Su examen de oídos, nariz y garganta era normal excepto por los signos de deshidratación. Sus sonidos cardíacos eran normales sin soplos, y había una buena entrada de aire en ambos campos pulmonares. Su abdomen no estaba distendido, era blando y tenía sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho. Era difícil examinarlo porque estaba llorando, pero la sensibilidad era reproducible en el cuadrante inferior derecho y estaba asociada a la guardia. Su examen genital era normal y su piel estaba desprovista de cualquier erupción.
El análisis de sangre
Su recuento de glóbulos blancos era de 15,4, hemoglobina de 11,1g/dL, hematocrito de 32,9%, recuento de plaquetas de 350.000. El recuento de granulocitos era del 71,7% sin bandas. La orina era negativa para nitritos, sangre, glucosa y esterasa leucocitaria. Las radiografías de tórax y abdomen eran normales.
Las exploraciones seriadas de abdomen realizadas en urgencias demostraron una guardia y rebote persistentes y se sospechó el diagnóstico de apendicitis aguda. Se realizó un TAC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso, que demostró un engrosamiento de la pared del apéndice y hallazgos compatibles con un proceso inflamatorio en el cuadrante inferior derecho.
Se administró cefoxitina intravenosa al niño y se le llevó a quirófano para su exploración con un diagnóstico preoperatorio de apendicitis perforada. La exploración del cuadrante inferior derecho reveló una cantidad moderada de líquido purulento. El apéndice no estaba inflamado. En la exploración del intestino se observó una perforación a unos 5 cm proximal a la válvula ileocecal, con un trozo de material vegetal que salía parcialmente de una perforación de 2 mm. Se reparó la perforación y se realizó una apendicectomía. El curso postoperatorio del niño no tuvo complicaciones. Tras completar un tratamiento con antibióticos, fue dado de alta con el diagnóstico de perforación de cuerpo extraño en el íleon terminal.
Informe de patología
Patología informó de un apéndice que medía 5,9 cm de longitud y 0,5 cm de diámetro sin evidencia de apendicitis aguda. El cuerpo extraño se informó como un tallo de planta de aproximadamente 0,1 cm de diámetro (figura 1).
La revisión retrospectiva de la tomografía computarizada demostró una sombra lineal adyacente al íleon, consistente con el cuerpo extraño identificado en la cirugía (figura 2).
Pegamento de MEP en la imagen de la tomografía computarizada.
Discusión
La evaluación del dolor abdominal en niños preadolescentes es a menudo un desafío, especialmente en bebés y niños pequeños no verbales. El diagnóstico diferencial del dolor abdominal en niños preadolescentes puede simplificarse con frecuencia cuando la localización puede determinarse mediante la historia clínica y la exploración física.
Cuando el dolor y la exploración clínica localizan el dolor en el cuadrante inferior derecho, la apendicitis se convierte en el diagnóstico más importante a probar o descartar. Otras afecciones quirúrgicas agudas que se asocian a dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho en un niño pequeño son la torsión del testículo/ovario, la obstrucción intestinal, la invaginación y la inflamación o perforación del divertículo de Meckel. Las afecciones no quirúrgicas incluyen la ileítis, la linfadenitis mesentérica, las enfermedades víricas, la neumonía, la gastroenteritis, la faringitis estreptocócica, la cetoacidosis diabética, las infecciones del tracto urinario o el dolor abdominal funcional.
La apendicitis es una preocupación común en los niños que acuden a urgencias para la evaluación del dolor abdominal. La edad típica de presentación de la apendicitis en los niños es la edad escolar y la adolescencia.
La apendicitis es rara en los lactantes
La apendicitis es rara en los lactantes y en los niños muy pequeños, con una tasa anual de uno a seis por cada 10.000 niños entre el nacimiento y los 4 años La apendicitis del recién nacido puede presentarse como sepsis, y puede ser un indicador de otra patología, como la enfermedad de Hirschsprung. La apendicitis complicada, con perforación o formación de flemón, es más probable con la edad temprana, especialmente por debajo de los 5 años.
La perforación del intestino delgado por un cuerpo extraño es rara. Los culpables habituales son los alfileres rectos, los palillos de dientes y los alambres de ortodoncia rotos . Más recientemente, se ha informado de que las ingestas de imanes causan perforaciones intestinales.
Una anamnesis precisa y una exploración física cuidadosa son los elementos clave de la evaluación de los niños con dolor abdominal. Los datos de laboratorio pueden ayudar a demostrar el grado de enfermedad, y las imágenes transversales, como la tomografía computarizada y la ecografía, pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis u otra patología abdominal. La ecografía es ahora la modalidad preferida en la mayoría de los hospitales infantiles por su rapidez y la ausencia de riesgo de exposición a la radiación. El uso de la ecografía varía según la política de la institución. La ecografía no se realizó en este caso porque el paciente llegó pasada la medianoche y no había ningún ecografista disponible.
En este caso, la TC confirmó la presencia de patología intraabdominal, pero sólo en retrospectiva identificó la verdadera naturaleza de la enfermedad. El uso de contraste (intravenoso u oral o rectal) varía según la política de la institución, pero varios centros pediátricos realizan TC con contraste sólo intravenoso para la evaluación de la apendicitis.
Los médicos de urgencias, los cirujanos y los radiólogos deben considerar la perforación por cuerpo extraño en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo en pacientes con una presentación atípica para otras enfermedades más comunes.
Kamal K. Chava, MD, es becario de PEM en el Rainbow Babies and Children Hospital, en Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, es cirujano pediátrico en el Goryeb Children’s Hospital en Morristown, N.J.; David Effron, MD, editor de la serie Visual Dx, es profesor asistente de medicina de urgencias en la Case Western Reserve University. Una versión de este artículo apareció originalmente en Emergency Physicians Monthly.