Razones de denegación de Medicaid y el proceso de apelación

Medicaid es un programa de atención médica para los residentes de Estados Unidos con bajos ingresos. El programa de mandato federal, operado a nivel estatal, cubre los costos de atención médica básica, como las estancias en el hospital, las visitas al médico y la atención en el hogar de ancianos. Pero, como ocurre con la mayoría de los programas gubernamentales, existen requisitos de elegibilidad para tener derecho a la cobertura.

Este artículo analiza las razones por las que se puede denegar la cobertura de Medicaid, así como el proceso para apelar una denegación, que en última instancia puede dar lugar a una audiencia sobre su solicitud de cobertura.

Requisitos de elegibilidad para Medicaid

Dado que Medicaid está gestionado por los gobiernos estatales, los criterios de elegibilidad de Medicaid variarán de un estado a otro. Sin embargo, el gobierno federal proporciona algunas directrices para la elegibilidad de Medicaid.

Primero y más importante, para calificar para Medicaid, una persona debe ser un residente permanente legal o un ciudadano estadounidense. Suponiendo que se cumpla este requisito, el factor principal para determinar la elegibilidad son los ingresos, que se basan en la renta bruta ajustada modificada (MAGI). Algunas personas pueden ser elegibles sin cumplir las normas de ingresos MAGI, como los ciegos, los discapacitados, los mayores de 65 años o los inscritos en el programa de tratamiento y prevención del cáncer de mama y de cuello uterino.

Razones de denegación de Medicaid

Hay una variedad de razones por las que se puede denegar la cobertura de Medicaid a un solicitante, suponiendo que reúna los requisitos.

Una solicitud de prestaciones de Medicaid puede ser denegada debido a la falta de documentación, como extractos bancarios, declaraciones de impuestos u otros documentos importantes relativos a los ingresos u otros criterios. Dado que la persona que revise la solicitud necesitará estos documentos para verificar la elegibilidad, la omisión de estos documentos (ya sea de forma intencionada o no) puede dar lugar a una denegación.

Por supuesto, puede haber ocasiones en las que un solicitante incluya todos los documentos solicitados pero aún así reciba una denegación. Por ejemplo, pueden haberse perdido o haber sido malinterpretados por la persona que revisa la solicitud.

En algunos casos, el comportamiento del solicitante también puede dar lugar a una denegación. Si una persona transfiere sus activos a otra persona (como un familiar) o pone los activos en un fideicomiso para cumplir con los requisitos de ingresos para la cobertura de Medicaid, entonces su solicitud puede ser denegada.

El proceso de apelación

El proceso para apelar una denegación variará dependiendo del estado, pero hay algunas reglas federales básicas que los estados deben seguir.

Notificación escrita de la denegación. La agencia estatal de Medicaid está obligada a enviar una notificación de denegación por escrito al solicitante. La notificación escrita debe explicar por qué se ha denegado la solicitud de Medicaid, el hecho de que el solicitante tiene derecho a apelar, cómo solicitar una audiencia y el plazo para apelar la decisión. Según la ley federal, el estado debe emitir el aviso de denegación:

• 45 días a partir de la fecha de la solicitud, si ésta se basó en algo distinto a una discapacidad.
• 90 días a partir de la fecha de la solicitud, si ésta se basó en una discapacidad.

Solicitar una apelación. El hecho de que el solicitante deba solicitar la apelación por escrito o no dependerá de las normas estatales (y deberá incluirse en la notificación). Sin embargo, es una buena idea presentar una solicitud por escrito, incluso si no es obligatorio, para que haya una prueba de que se hizo dentro del plazo.

Audiencia de apelación. La agencia estatal de Medicaid fijará una fecha para la audiencia de apelación y proporcionará información sobre cómo se llevará a cabo la audiencia. Es importante que el solicitante asista a la audiencia porque si no se presenta, la apelación será desestimada. De acuerdo con las normas federales, el solicitante puede ver el expediente del estado para prepararse mejor para la audiencia.

Resultado de la audiencia. Después de la audiencia, el solicitante recibirá una notificación por escrito de la decisión del funcionario de la audiencia. Si el recurso no prospera, la notificación explicará cómo recurrir la decisión del consejero auditor. Si por el contrario la apelación tiene éxito, el solicitante será inscrito en el programa de Medicaid y también recibirá cobertura retroactiva en la mayoría de los casos.

Aprenda más sobre las razones de denegación de Medicaid y el proceso de apelación de un abogado

Aunque Medicaid está disponible para aquellos que no pueden permitirse comprar un seguro de salud de forma privada, hay veces que las solicitudes de Medicaid son denegadas. Si desea obtener más información sobre las razones de denegación de Medicaid y el proceso de apelación o necesita ayuda a través del proceso, es posible que desee consultar con un abogado de atención médica con experiencia cerca de usted.