Ha conocido a cientos de pacientes como Glenda Jimmo. Ancianos, diabéticos, con múltiples comorbilidades. Pero esta anciana de Vermont y madre de cuatro hijos será conocida para siempre en la historia como la que luchó contra el gobierno federal, a la edad de 76 años, y ganó. La señora Jimmo fue la principal demandante en una demanda colectiva de 2011 que pretendía ampliar los criterios de Medicare para cubrir la fisioterapia y otros cuidados prestados por profesionales cualificados. El 24 de enero de 2013, el Tribunal de Distrito de EE.UU. para el Distrito de Vermont aprobó un acuerdo de conciliación en el caso de Jimmo contra Sebelius, en el que los demandantes alegaban que los contratistas de Medicare estaban aplicando indebidamente un «Estándar de Mejora» al hacer determinaciones de reclamaciones para la cobertura de Medicare que implican atención especializada. El acuerdo histórico, conocido como el Acuerdo Jimmo, fue anunciado como una victoria para los beneficiarios de Medicare que reciben tratamiento para condiciones crónicas y discapacidades.
Pero espere, ¿los pacientes no tienen que demostrar su progreso para tener derecho a una terapia especializada? Muchos de nosotros en el mundo de la rehabilitación teníamos arraigado en nuestros cerebros que los pacientes tienen que demostrar el progreso con el fin de calificar para la cobertura de Medicare. Sin embargo, según la actualización de los CMS tras el Acuerdo de Jimmo:
Aunque una expectativa de mejora sería un criterio razonable a considerar cuando se evalúa, por ejemplo, una reclamación en la que el objetivo del tratamiento es restaurar una capacidad anterior, la política de Medicare ha reconocido desde hace tiempo que también puede haber casos específicos en los que no se espera ninguna mejora pero la atención especializada es, sin embargo, necesaria con el fin de prevenir o ralentizar el deterioro y mantener a un beneficiario en el máximo nivel posible de función. Por ejemplo, en la normativa del 42 CFR 409.32(c), los criterios de nivel de atención para la cobertura del SNF especifican que el «… potencial de recuperación de un paciente no es el factor decisivo para determinar si se necesitan servicios especializados. Incluso si la recuperación total o la mejora médica no es posible, un paciente puede necesitar servicios especializados para evitar un mayor deterioro o preservar las capacidades actuales»
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Esto es lo que ahora denominamos «terapia de mantenimiento».
Aunque Medicare niega que sus estatutos y reglamentos hayan apoyado alguna vez la imposición de un «Estándar de Mejora» para determinar si la atención especializada es necesaria para prevenir o ralentizar el deterioro de la condición de un paciente, acordaron, no obstante, actualizar los manuales del programa utilizados por los contratistas de Medicare que no estaban claros en ese punto. Aclararon que la cobertura de los servicios especializados no depende del potencial de restauración del beneficiario, sino que la cobertura depende de si se requiere atención especializada.
Después de las actualizaciones, los CMS iniciaron una campaña educativa para los contratistas, adjudicadores y proveedores. Posteriormente, Medicare fue criticado por no llevar a cabo adecuadamente la campaña educativa prometida para notificar a las partes interesadas y muchos administradores y terapeutas de cuidados a largo plazo siguen sin conocer la disponibilidad y los requisitos de la cobertura.
Mientras tanto, la Sra. Jimmo está viva y bien en Vermont, y lo último que supe es que sigue recibiendo terapia especializada en casa para mantener su estado. Gracias, Sra. Jimmo, por allanar el camino para que los ancianos estadounidenses reciban los cuidados especializados que necesitan y merecen.
¿Quieres leer más sobre la Sra. Jimmo y el impacto del acuerdo en los servicios especializados? Estas son fuentes útiles para obtener información adicional sobre el Acuerdo Jimmo y el cuidado de los pacientes:
Seagrove Rehab Partners no sólo puede educar a su equipo sobre los servicios que están cubiertos, sino que proporcionamos auditorías de gráficos para evaluar la documentación y ofrecer una supervisión continua para asegurar que sus residentes reciban la atención que necesitan y que los servicios sean reembolsados. La documentación adecuada es esencial para respaldar la necesidad de una intervención terapéutica especializada, ya que establece por qué se requiere el pensamiento clínico y crítico de un terapeuta, para que los pacientes como la Sra. Jimmo puedan beneficiarse de los tratamientos cubiertos para mantener su nivel actual de función y calidad de vida.
Escrito por: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Vicepresidenta Regional, Seagrove Rehab Partners