La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (RALP) como intervención quirúrgica de elección para el cáncer de próstata localizado ha llevado al continuo perfeccionamiento y evolución de la técnica en un intento de mejorar los resultados oncológicos y funcionales. El espacio de Retzius, llamado así por el anatomista sueco Anders Retzius (1796-1860), es el espacio retropúbico situado en la zona preperitoneal, detrás de la fascia transversal y delante del peritoneo, que alberga importantes vasos y nervios indicados en el mecanismo de la continencia urinaria. La RALP convencional (Con-RALP) requiere acceder a este espacio, lo que puede alterar estas estructuras anatómicas vitales que contribuyen a la continencia urinaria.
En 2010, Galfano et al. describieron la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot con preservación de Retzius (RS-RALP) a través del espacio de Douglas, manteniendo así la integridad de las estructuras implicadas en el mecanismo de la continencia.1 Las supuestas ventajas del enfoque con preservación de Retzius eran la pronta recuperación de la continencia y la función eréctil. Sin embargo, se ha planteado la preocupación por las elevadas tasas de márgenes quirúrgicos positivos con la RS-RALP.2
Nuestra revisión y metaanálisis evalúa de forma crítica la literatura existente para comparar los resultados oncológicos y funcionales entre la Con-RALP y la RS-RALP. Nuestra revisión se realizó de acuerdo con las Directrices Cochrane y los Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PRISMA). Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed/MEDLINE y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL) (en la Biblioteca Cochrane – Número 1, 2018). Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se encontró que la RS-RALP se asoció con mejores tasas de continencia temprana (≤1 mes) (RR1,72, IC del 95%: 1,27, 2,32, p-0,0005) y a los 3 meses (RR1,39, IC del 95%: 1,03, 1,88, p-0,03). Según las pruebas de esta revisión, la RS-RALP confiere un beneficio de recuperación temprana de la continencia. Además, la continencia más allá de los seis meses es similar entre las dos cohortes por motivos estadísticos; sin embargo, la cohorte de la RS-RALP tiene sistemáticamente una mayor proporción de pacientes continentes durante los plazos individuales, lo que probablemente tenga cierta relevancia clínica. Además de mejorar la calidad de vida del paciente, es probable que la continencia temprana y superior con la RS-RALP tenga un impacto económico positivo en el paciente individual y en los servicios sanitarios globales. Con la recuperación más temprana de la incontinencia y la probable necesidad de un menor número de compresas, es probable que el coste individual por caso se reduzca con una RS-RALP. Además, con la menor proporción de pacientes incontinentes con la RS-RALP, es probable que el número de pacientes que proceden a la cirugía correctiva de la incontinencia también reduzca aún más los costes.
La RS-RALP no alteró las tasas de PSM de T2 (RR 1,67; IC del 95%: 0,91; 3,06; p-0,10) ni las tasas de PSM de T3 (RR 1,08; IC del 95%: 0,68; 1,70; p=0,75). Asimismo, la Supervivencia Bioquímica Libre a corto plazo parece ser similar entre los 2 enfoques. También se encontró una tendencia hacia márgenes quirúrgicos positivos más bajos con la Con-RALP, pero esto no fue estadísticamente significativo con respecto a las tasas de la RS-RALP. Curiosamente, nuestros análisis demostraron una tendencia hacia tasas de PSM relativamente más altas con la cohorte RS-RALP para los casos T2 (16,3% frente a 9,3%) que para los casos T3 (39% frente a 34,5%). Esto es similar a otros estudios que también han mostrado diferencias de PSM entre la enfermedad T2 y T3, incluso entre diferentes modalidades quirúrgicas (prostatectomía abierta, laparoscópica y robótica).3 Por lo tanto, se postula que la PSM T3 es predominantemente una función de la biología del tumor y la PSM T2 está más relacionada con el cirujano y la técnica. Es más probable que los pacientes con márgenes positivos y patología de alto riesgo sean considerados para radioterapia adyuvante/salvadora. Por lo tanto, es importante que esta cohorte de pacientes logre una continencia temprana para garantizar una radioterapia postoperatoria oportuna, y de ahí que la RS-RARP pueda ofrecer una ventaja adicional en este sentido. Si bien la mayoría de los autores se han centrado en el desarrollo de la RS-RARP en el cáncer de próstata de nivel bajo e intermedio, su papel en la optimización de la continencia temprana para aquellos pacientes de alto riesgo que necesitan radioterapia postoperatoria podría ser muy valioso.
La principal limitación de nuestra revisión es la naturaleza no aleatoria de la mayoría de los estudios incluidos, lo que se refleja en la calidad de la evidencia según la clasificación GRADE. Además, es imposible estandarizar las técnicas heterogéneas y la experiencia de los cirujanos individuales en el abordaje anterior. La mayoría de los cirujanos de la RALP están más familiarizados con la técnica anterior, lo que puede contribuir a un mayor efecto de la curva de aprendizaje en la cohorte de la RS-RALP; por lo tanto, es probable que se subestimen los beneficios de la RS-RARP en cuanto a la continencia. Hemos intentado abordar algunas de estas limitaciones utilizando una evaluación del riesgo de sesgo a medida para los estudios no aleatorizados
La RS-RALP parece tener una recuperación de la continencia más temprana en comparación con la Con-RALP, lo que no tiene un coste oncológico significativo. Hubo una tendencia hacia tasas más altas de PSM con la RS-RALP, aunque no fue estadísticamente significativa. Esta tendencia fue menos pronunciada con la enfermedad T3. Los resultados oncológicos a largo plazo y las tasas de recuperación de la función eréctil del enfoque siguen sin estar claros. Habrá que definir las curvas de aprendizaje de la RS-RALP para garantizar la aplicabilidad generalizada del enfoque.
Escrito por: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Reino Unido; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Reino Unido; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Reino Unido.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. A New Anatomic Approach for Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: A Feasibility Study for Completely Intrafascial Surgery. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Prostatectomía radical asistida por robot con preservación de Retzius (RS-RARP) vs RARP estándar: es hora de una evaluación crítica. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Margen quirúrgico positivo y tasas de complicaciones perioperatorias de los tratamientos quirúrgicos primarios para el cáncer de próstata: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 Julio 2012;62(1):1-15
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