Procedimiento REV (Lecompte): ¿cuánto mejor que la operación de Rastelli?

En un interesante artículo publicado recientemente en el EJCTS , Lee y colaboradores comparan sus resultados con la operación de Rastelli y el procedimiento REV (denominado por los autores «procedimiento de Lecompte») para pacientes con Transposición de las grandes arterias, comunicación interventricular y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TGA, VSD, LVOTO). Los resultados tardíos difieren significativamente en los dos grupos quirúrgicos: las reoperaciones por obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho/izquierdo (OVR, OVI) fueron más frecuentes en el grupo de Rastelli, de modo que la proporción de ausencia de reoperación fue del 40% en el grupo de Rastelli y del 96% en el grupo de REV. Otras instituciones, que tuvieron la oportunidad de utilizar estos dos procedimientos, comunicaron datos similares.

Aunque los resultados de los autores son excelentes, su incidencia de reoperación por RVOTO en el grupo REV es en cierto modo sorprendente: cinco de 24 supervivientes, es decir, el 21%, en un intervalo medio de seguimiento de 5,9 años. Los autores no emplearon la maniobra de Lecompte ni la resección en cuña de la aorta; el tronco nativo de la arteria pulmonar (PAT) podía anastomosarse directamente a la parte superior de la ventriculotomía derecha con sólo disecar ampliamente las ramas pulmonares. Esta actitud ha sido comunicada anteriormente.

El Dr. Lecompte siempre recomendó resecar una generosa porción en cuña de la aorta ascendente, con el fin de evitar una tracción excesiva sobre la confluencia pulmonar reposicionada . ¿Qué hay que esperar entonces si la confluencia pulmonar se deja detrás de la aorta ascendente? La ventriculotomía superior bien puede estar al alcance de la PAT nativa, pero la anastomosis provocará, en mi opinión, una tracción indebida, un efecto de «banda elástica» y una reducción del diámetro de cualquiera de las ramas pulmonares, dependiendo de qué lado de la aorta se elija para la anastomosis propiamente dicha.

La RV, en este aspecto, difiere en gran medida de la Arterial Switch Operation (ASO): el lugar de reimplantación de la PAT no es otro anillo valvular semilunar sino una ventriculotomía derecha, cuyo límite superior viene dictado por la posición de la válvula aórtica. El paralelismo que hace el autor entre estas dos técnicas me parece inadecuado.

Los autores afirman que Vouhé y colaboradores , que adoptaron la reubicación anterior del PAT, encontraron una incidencia de RVOTO similar a la suya (seis pacientes, 26%) a los 55 meses de seguimiento medio. De hecho, la definición de Vouhè de obstrucción residual era bastante amplia (≫25mmHg de gradiente RV-PA), sólo dos de sus pacientes (5,7%) requirieron reoperación. En la serie de Lecompte, 18 de 117 supervivientes a largo plazo (15%) fueron reoperados a causa de la OVR, en un intervalo de seguimiento medio de 7,6 años.

Los autores afirman que la causa de la obstrucción fue la calcificación de la válvula monocular. Esto puede ser un factor que contribuya, pero me pregunto si la disposición espacial de las grandes arterias tiene más que ver con la elevada incidencia de RVOTO.

En conclusión, hay que felicitar a los autores por su interesante análisis de los procedimientos Rastelli y REV. Me pregunto si la superioridad de los resultados tardíos con el procedimiento REV no podría haber sido aún más evidente, si Lee y colaboradores se hubieran ceñido estrictamente a la descripción de Lecompte de este ingenioso procedimiento.

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