Política de exclusión federal y estatal

Es política de Johns Hopkins HealthCare (JHHC) asegurar el cumplimiento de los mandatos federales y estatales en relación con la conciliación y el pago de los proveedores, contratistas, subcontratistas, vendedores y miembros del personal de JHHC excluidos.

La JHHC lo hará a través del monitoreo continuo de:

1. Todas las reclamaciones de los proveedores participantes y no participantes presentadas para el reembolso contra las listas de exclusión/sanción federales (System Award Management y Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) y estatales.
2. Todos los proveedores de la red en el momento de los ciclos iniciales y de reacreditación.
3. Todos los contratistas, subcontratistas y vendedores antes de la ejecución del contrato.
4. Todos los miembros de la fuerza laboral de la JHHC al momento de ser contratados y anualmente después.

Es la expectativa de la JHHC que todos los proveedores, contratistas, subcontratistas y vendedores realicen chequeos de exclusión federal y estatal a sus empleados.

Programa Federal de Salud: A los efectos de SSA §1128B(f), el término «programa federal de atención médica» se define como:

1. cualquier plan o programa que proporcione beneficios de salud, ya sea directamente, a través de un seguro, o de otra manera, que sea financiado directamente, en su totalidad o en parte, por el Gobierno de los Estados Unidos (que no sea el programa de seguro de salud bajo el capítulo 89 del título 5, Código de los Estados Unidos; o
2. cualquier programa estatal de atención médica, según se define en la sección 1128(h).

Exclusión obligatoria federal.-El Secretario (DHHS) excluirá a las siguientes personas y entidades de la participación en cualquier programa federal de asistencia sanitaria (según se define en la sección 1128B(f)) de la Ley de Seguridad Social.

1. Condena por delitos relacionados con el programa.-Cualquier individuo o entidad que haya sido condenado por un delito penal relacionado con la entrega de un artículo o servicio bajo el título XVIII o bajo cualquier programa estatal de atención médica.
2. Condena relacionada con el abuso de pacientes.-Toda persona o entidad que haya sido condenada, en virtud de la legislación federal o estatal, por un delito penal relacionado con la negligencia o el abuso de pacientes en relación con la prestación de un artículo o servicio de atención sanitaria.
3. Condena por delito relacionado con el fraude en la atención sanitaria.-Cualquier persona o entidad que haya sido condenada por un delito ocurrido después de la fecha de promulgación de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, en virtud de la legislación federal o estatal, en relación con la prestación de un artículo o servicio de atención sanitaria o con respecto a cualquier acto u omisión en un programa de atención sanitaria (distinto de los descritos específicamente en el apartado (1)) gestionado o financiado en su totalidad o en parte por cualquier agencia gubernamental federal, estatal o local, por un delito penal consistente en un delito grave relacionado con el fraude, el robo, la malversación, el incumplimiento de la responsabilidad fiduciaria u otra mala conducta financiera.
4. Condena por delito relacionado con sustancias controladas.-Cualquier persona o entidad que haya sido condenada por un delito ocurrido después de la fecha de promulgación de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, en virtud de la legislación federal o estatal, por un delito penal consistente en un delito relacionado con la fabricación, distribución, prescripción o dispensación ilegal de una sustancia controlada.

Exclusión permisiva.-El Secretario puede excluir a las siguientes personas y entidades de la participación en cualquier programa federal de asistencia sanitaria (según se define en la sección 1128B(f)). A continuación se incluye una lista parcial de los casos en los que se puede ejercer la autoridad de exclusión permisiva.

1. Condena por fraude

2. Condena por obstrucción de una investigación o auditoría

3. Condena por delito menor relacionado con sustancias controladas. Cualquier individuo o entidad que haya sido condenado, en virtud de la legislación federal o estatal, por una infracción penal consistente en un delito menor relacionado con la fabricación, distribución, prescripción o dispensación ilegal de una sustancia controlada.

4. Revocación o suspensión de la licencia. Cualquier individuo o entidad:

1. cuya licencia para prestar asistencia sanitaria haya sido revocada o suspendida por cualquier autoridad estatal encargada de la concesión de licencias, o que de otro modo haya perdido dicha licencia o el derecho a solicitar o renovar dicha licencia, por motivos relacionados con la competencia profesional, el rendimiento profesional o la integridad financiera de la persona o entidad, o
2. que haya renunciado a dicha licencia mientras estaba pendiente un procedimiento disciplinario formal ante dicha autoridad y el procedimiento se refería a la competencia profesional, el rendimiento profesional o la integridad financiera de la persona o entidad.

5. Toda persona o entidad que haya sido suspendida o excluida de la participación, o sancionada de otro modo, en virtud de cualquier programa federal, incluidos los programas del Departamento de Defensa o del Departamento de Asuntos de los Veteranos, que impliquen la prestación de asistencia sanitaria, o de un programa estatal de asistencia sanitaria, por motivos relacionados con la competencia profesional, el rendimiento profesional o la integridad financiera de la persona o entidad.

6. Reclamaciones por cargos excesivos o servicios innecesarios y por el hecho de que ciertas organizaciones no proporcionen servicios médicamente necesarios.-Cualquier persona o entidad que el Secretario determine que

1. ha presentado o hecho presentar facturas o solicitudes de pago (cuando dichas facturas o solicitudes se basen en cargos o costes) en virtud del título XVIII o de un programa estatal de asistencia sanitaria que contenga cargos (o, en los casos aplicables, solicitudes de pago de costes) por artículos o servicios prestados que superen sustancialmente los cargos habituales de dicha persona o entidad (o, en los casos aplicables, que superen sustancialmente los costes de dicha persona o entidad) por dichos artículos o servicios, a menos que el Secretario considere que existe una buena causa para que dichas facturas o solicitudes contengan dichos cargos o costes;
2. ha suministrado o ha hecho que se suministren artículos o servicios a los pacientes (tengan o no derecho a las prestaciones del título XVIII o de un programa estatal de asistencia sanitaria) sustancialmente por encima de las necesidades de dichos pacientes o de una calidad que no cumple las normas de asistencia sanitaria reconocidas profesionalmente;
3. es
   i. una organización de mantenimiento de la salud (tal como se define en la sección 1903(m)) que proporciona artículos y servicios en virtud de un plan estatal aprobado bajo el título XIX, o
   ii. una entidad que preste servicios en virtud de una exención aprobada bajo la sección 1915(b)(1),
   y que haya dejado de proporcionar sustancialmente los artículos y servicios médicamente necesarios que se requieren (en virtud de la ley o del contrato con el Estado bajo el título XIX) para ser proporcionados a los individuos cubiertos bajo ese plan o exención, si el incumplimiento ha afectado negativamente (o tiene una probabilidad sustancial de afectar negativamente) a estos individuos; o
4. es una entidad que proporciona artículos y servicios como organización elegible en virtud de un contrato de riesgo compartido conforme a la sección 1876 y no ha proporcionado sustancialmente los artículos y servicios médicamente necesarios que deben proporcionarse (conforme a la ley o a dicho contrato) a las personas cubiertas por el contrato de riesgo compartido, si el incumplimiento ha afectado negativamente (o tiene una probabilidad sustancial de afectar negativamente) a estas personas.

7. Realiza declaraciones falsas o tergiversa hechos materiales.-Cualquier persona o entidad que, a sabiendas, haga o haga que se haga cualquier declaración falsa, omisión o tergiversación de un hecho material en cualquier solicitud, acuerdo, oferta o contrato para participar o inscribirse como proveedor de servicios o suministrador en virtud de un programa federal de atención sanitaria (según se define en la sección 1128B(f)), incluidas las organizaciones de Medicare Advantage en virtud de la parte C del título XVIII, los patrocinadores de planes de medicamentos recetados en virtud de la parte D del título XVIII, las organizaciones de atención gestionada de Medicaid en virtud del título XIX y las entidades que soliciten participar como proveedores de servicios o suministradores en dichas organizaciones de atención gestionada y dichos planes.

8. Fraude, sobornos y otras actividades prohibidas.-Cualquier individuo o entidad que el Secretario determine que ha cometido un acto descrito en la sección 1128A, 1128B o 1129.

Programa estatal de atención médica: A los efectos de esta sección y de las secciones 1128A y 1128B de la Ley del Seguro Social, el término «programa estatal de atención médica» se define como:

1. un plan estatal aprobado bajo el título XIX,
2. cualquier programa que reciba fondos bajo el título V o de una asignación a un Estado bajo dicho título,
3. cualquier programa que reciba fondos bajo el subtítulo I del título XX o de una asignación a un Estado bajo dicho subtítulo, o
4. un plan estatal de salud infantil aprobado bajo el título XXI.

Fecha de entrada en vigor y terminación de la exclusión, también conocida como restablecimiento, a efectos de esta política se definen como:

1. Una exclusión bajo esta sección o bajo la sección 1128A entrará en vigor en el momento y tras la notificación razonable al público y a la persona o entidad excluida que se especifique en los reglamentos.
2. La exclusión entrará en vigor con respecto a los servicios prestados a una persona en o después de la fecha de entrada en vigor de la exclusión.
   1. Una excepción a esta regla es:

i. A menos que el Secretario determine que la salud y la seguridad de los individuos que reciben los servicios justifica que la exclusión entre en vigor antes, una exclusión no se aplicará a los pagos realizados bajo el título XVIII o bajo un programa estatal de atención médica para:

1. 1. servicios institucionales de hospitalización prestados a un individuo que fue admitido en dicha institución antes de la fecha de la exclusión, o

2. servicios de salud en el hogar y cuidados paliativos prestados a un individuo en virtud de un plan de atención establecido antes de la fecha de la exclusión,

ii. En estos dos casos hasta el paso de 30 días después de la fecha efectiva de la exclusión.

3. Una persona o entidad excluida (o a la que se ha ordenado que se excluya) de la participación en virtud del artículo 1128A puede solicitar al Secretario, al final del período mínimo de exclusión previsto, la finalización de la exclusión.

a. El Secretario podrá poner fin a la exclusión si determina, basándose en la conducta del solicitante ocurrida después de la fecha de la notificación de exclusión o que era desconocida por el Secretario en el momento de la exclusión, que

i. no hay base para la continuación de la exclusión, y

ii. existen garantías razonables de que los tipos de acciones que constituyeron la base de la exclusión original no se han repetido ni se repetirán.

b. El Secretario está obligado a notificar con prontitud a cada agencia estatal apropiada que administre o supervise la administración de cada programa estatal de asistencia sanitaria el hecho y las circunstancias de cada terminación de la exclusión realizada en virtud de esta subsección.

4. Excepción para la prestación de servicios de emergencia. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Esta excepción establece: «(5)(i) Sin perjuicio de las demás disposiciones de esta sección, puede efectuarse el pago en el marco de Medicare, Medicaid u otros programas federales de atención sanitaria de determinados artículos o servicios de emergencia prestados por una persona o entidad excluida, o bajo la dirección médica o la prescripción de un médico excluido u otra persona autorizada durante el período de exclusión. Para ser pagada, una reclamación por dichos artículos o servicios de emergencia debe ir acompañada de una declaración jurada de la persona que proporciona los artículos o servicios especificando la naturaleza de la emergencia y por qué los artículos o servicios no podrían haber sido proporcionados por una persona o entidad elegible para proporcionar u ordenar dichos artículos o servicios.
2. No obstante el párrafo I(5)(i) de esta sección, no se pagará ninguna reclamación por artículos o servicios de emergencia si dichos artículos o servicios fueron proporcionados por una persona excluida que, a través de un acuerdo de empleo, contractual o de cualquier otro tipo, proporciona rutinariamente artículos o servicios de atención médica de emergencia»
3. Las regulaciones de las condiciones de participación de la MCO de Maryland (10.67.04.02), sección L(2), establece que un MCO «no puede emplear o contratar a proveedores excluidos de la participación en programas federales de atención sanitaria en virtud de §1128 o 1128A de la Ley de Seguridad Social», pero puede, en circunstancias como las descritas anteriormente, pagar cantidades a proveedores excluidos por «servicios de emergencia», tal como se define en COMAR (10.09.36.01).

Citaciones reglamentarias

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 y 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701

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