Entre los adultos mayores con diabetes tipo 2 que se sometieron a una intervención quirúrgica mayor, los que recibieron metformina preoperatoria tuvieron una mejor supervivencia a los 90 días y menos reingresos que los que no tomaban este fármaco.
Los resultados, procedentes de un estudio observacional retrospectivo de más de 5000 pacientes con diabetes tipo 2, se publicaron en línea el 8 de abril en JAMA Surgery.
«Para obtener los mejores resultados posibles, la preparación antes de la cirugía debe incluir un estilo de vida saludable y la optimización de todas las condiciones médicas, incluyendo el control de azúcar en la sangre», dijo la autora principal Katherine M. Reitz, MD, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Pennsylvania, a Medscape Medical News en un correo electrónico.
Ahora este estudio sugiere que la metformina, con sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, podría ser «un agente de prehabilitación farmacológica ideal, entrenando a los cuerpos de los pacientes para que respondan mejor al gran estrés de una intervención quirúrgica», añadió.
La doctora Elizabeth L. George y la doctora Sherry M. Wren, de la Universidad de Stanford, en Palo Alto (California), escriben en un editorial adjunto que, con este estudio, «la metformina se une ahora a los β-bloqueantes, las estatinas y la inmunonutrición como agentes preoperatorios asociados a la mejora de los resultados quirúrgicos.»
«Este estudio demuestra cómo las variables, además de las enfermedades médicas coexistentes, pueden afectar a los resultados quirúrgicos», subrayan, y añaden que «puede ser sólo cuestión de tiempo que la optimización de los resultados postoperatorios con medicamentos y suplementos perioperatorios se convierta en un estándar.»
Se necesitan ensayos futuros que tengan en cuenta el uso de estatinas
Sin embargo, también advierten que «para responder a esta pregunta de forma más completa, los análisis adicionales o los ensayos futuros deberían tener en cuenta el uso de estatinas, así como si los medicamentos se continúan en el período postoperatorio.»
Tanto la metformina como las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, pero la metformina suele interrumpirse en el postoperatorio (debido a la interacción con los agentes de contraste), mientras que las estatinas no – y el estudio actual no ajustó el uso de estatinas en el análisis.
«Nos interesaría ver un subanálisis de este conjunto de datos que excluya a los pacientes a los que se les prescribieron estatinas», escriben George y Wren, lo que «consolidaría aún más el papel de la metformina como posible factor perioperatorio modificable».
En respuesta a esto, Reitz dijo a Medscape Medical News: «Recientemente hemos enviado una respuesta a JAMA Surgery, que incluye el análisis solicitado y una mayor exploración de los datos».
Más allá del control glucémico
La cirugía provoca un estrés sistémico en el organismo e inicia una respuesta inflamatoria, escriben Reitz y sus colegas.
Mientras tanto, la metformina, el medicamento no insulínico más recetado para la diabetes tipo 2, tiene conocidas propiedades antiinflamatorias.
Los investigadores plantearon la hipótesis de que la metformina preoperatoria se asociaría con una mayor supervivencia y menos reingresos en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía.
Identificaron a 10.088 adultos con diabetes tipo 2 que se habían sometido a una cirugía mayor -que requería anestesia general e ingreso hospitalario postoperatorio- entre 2010 y 2016 en 15 hospitales que forman parte de un sistema de atención sanitaria en Pensilvania.
Más de la mitad de los pacientes (59%) tenían una prescripción de metformina preoperatoria.
Los pacientes a los que no se les prescribió metformina preoperatoria tenían más probabilidades de recibir insulina (37% frente al 26%) y menos probabilidades de recibir una estatina (58% frente al 70%).
Los investigadores emparejaron a 2.730 pacientes a los que se les prescribió metformina preoperatoria con 2.730 a los que no se les prescribió.
Los pacientes de esta cohorte emparejada por propensión tenían una edad media de 68 años; el 52% eran mujeres y la mayoría eran de raza blanca (89%).
Tenían un índice de masa corporal medio de 34 kg/m2 junto con una diabetes generalmente bien controlada (A1c media, 7,1%) y colesterol LDL (media de 85 mg/dl).
En la cohorte emparejada, el 35% de los pacientes tomaba insulina y el 65% recibía una estatina.
La mayoría de las cirugías fueron electivas (91%), siendo las más frecuentes las generales (30%) y las ortopédicas (29%), seguidas de las neurológicas (13%), las cardiotorácicas (12%), las vasculares (8%) y otros tipos de operaciones (8%). Esto incluyó más de 600 cirugías de rodilla, 300 reemplazos de cadera, 300 extirpaciones de vesícula biliar y 100 procedimientos de injerto de derivación arterial coronaria.
El resultado primario, la mortalidad a 90 días, se produjo en el 3% de los pacientes que recibieron metformina preoperatoria y en el 5% de los pacientes que no la recibieron.
Los pacientes que recibieron metformina tuvieron, por lo tanto, un 28% menos de riesgo de muerte a los 90 días (cociente de riesgo, 0,72; IC del 95%, 0,55 – 0,95; P = 0,02).
Los pacientes de ambos grupos tuvieron la misma tasa de mortalidad a 30 días (2%).
Sin embargo, la mortalidad a 5 años fue menor en el grupo con, frente a sin, metformina preoperatoria, con un 13% frente a un 17% (HR, 0,74; P < .001).
La tasa de reingreso a los 30 días también fue menor en el grupo con metformina preoperatoria que en el otro grupo, con un 11% frente al 13% (HR, 0,84; P = 0,02).
De forma similar, la tasa de reingreso a los 90 días fue menor en el grupo con metformina, con un 20% frente al 23% (HR, 0,86; P = 0,01).
La inflamación preoperatoria también fue menor en los pacientes con metformina frente a los que no la recibieron; la relación media entre neutrófilos y leucocitos fue de 4,5 frente a 5,0 (P < .001).
Estos mejores resultados en el grupo de metformina fueron consistentes en los diferentes tipos de cirugías.
Ensayo en curso con metformina en todos los pacientes quirúrgicos
El grupo de investigación está llevando a cabo actualmente el ensayo clínico aleatorizado Strategies to Promote Resiliency (SPRY), cuyo objetivo es determinar la eficacia de la metformina frente al placebo para mejorar los resultados quirúrgicos entre los adultos mayores no diabéticos programados para una cirugía electiva.
SPRY es el primer ensayo que forma parte del ensayo más amplio Randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform (REMAP) Trial for Optimizing Surgical Outcomes at the University of Pittsburgh Medical Center (UPMC REMAP).
El estudio fue financiado por el UPMC y apoyado en parte por subvenciones del National Heart, Lung, and Blood Institute y los National Institutes of Health. Reitz y los editorialistas no han informado de ninguna relación financiera relevante. Las declaraciones de los demás autores del estudio se incluyen en el artículo.
JAMA Surg. Publicado en línea el 8 de abril de 2020. Artículo, Editorial
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