El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (AOS) ha experimentado un cambio constante en la última década. Mientras que la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) fue más o menos el único tratamiento eficaz durante muchos años, el panorama está cambiando con un número creciente de alternativas de tratamiento de eficacia variable, y un movimiento hacia la atención personalizada. La terapia con aparatos orales se reconoce cada vez más como una alternativa de tratamiento viable para la AOS. Las férulas de avance mandibular (MAS) son la forma más común de aparato oral que se utiliza en la práctica clínica y actualmente están indicadas para el tratamiento de pacientes con AOS de leve a moderada y pacientes con AOS grave que no toleran o rechazan el tratamiento con CPAP. Este cambio clínico hacia el aumento del uso de los MAS está respaldado por una base de pruebas cada vez mayor que ha identificado una buena eficacia del tratamiento para los pacientes en todo el espectro de la AOS leve a grave y una mayor preferencia de los pacientes por esta forma de tratamiento. Si bien esto es un buen augurio para mejorar la adherencia al tratamiento y los resultados del mismo, existe cierta inquietud entre los médicos y los pacientes acerca de los efectos secundarios a largo plazo.
Varios estudios han demostrado la aparición de cambios menores, normalmente subclínicos, en la dentición a lo largo del tiempo.1,2 Los detalles que rodean la aparición y el curso temporal de estos cambios no se han comprendido bien. Por ello, el artículo de Pliska y sus colegas3 que aparece en este número del JCSM es una adición bienvenida a la literatura. Este histórico estudio longitudinal, que representa el seguimiento más largo publicado hasta la fecha, documentó cambios clínicamente significativos en la oclusión que fueron progresivos a lo largo de una media de 11 años de uso del MAS, basándose en el análisis del molde del estudio dental. Se evaluaron 77 pacientes (62 varones, con un IMC medio de 29 kg/m2), entre los que se encontraban roncadores y pacientes con un amplio espectro de gravedad de la AOS, y se observó una disminución significativa de la sobremordida (2,3 ± 1,6 mm), el resalte (1,9 ± 1,9 mm) y el apiñamiento mandibular (1,3 ± 1,8 mm). Curiosamente, se encontraron aumentos significativos en la anchura intercanina mandibular (0,7 ± 1,5 mm) e intermolar (1,1 ± 1,4 mm). La mitad de los pacientes desarrollaron una mordida abierta posterior, definida como una pérdida de contacto oclusal en al menos 2 dientes posteriores. Además, el 62% (48/77) del grupo también desarrolló una mordida cruzada anterior de al menos un diente, observándose una media de 4 dientes.
Este estudio se basa en trabajos anteriores de estos autores y otros.1,2 La magnitud de los cambios en la sobremordida (2,3 mm) y el resalte (1,9 mm) descritos en este estudio, asociados a más de una década de uso de MAS, es mayor que la de estudios anteriores a largo plazo (> 5 años). Sin embargo, a diferencia de los estudios anteriores, este estudio destaca que los cambios discernibles en los efectos secundarios dentales no se estabilizan ni alcanzan un punto final discernible, sino que son continuos con el uso del MAS. Se observaron cambios progresivos en la oclusión dental, ya que la sobremordida y la distancia intermolar mandibular disminuyeron menos con el tiempo, mientras que el resalte, la distancia intercanina mandibular y el apiñamiento de la arcada inferior disminuyeron a un ritmo constante.
Al igual que el tratamiento con CPAP, la eficacia del MAS se ve afectada por el cumplimiento. La motivación para utilizar un MAS representa un delicado equilibrio entre la percepción del paciente de la eficacia terapéutica, la comodidad y los efectos secundarios. Aunque este estudio destaca los cambios oclusales dentales que son progresivos con el uso de la mascarilla, no se abordó específicamente el impacto de la percepción de los cambios en la mordida por parte del paciente sobre la adherencia a largo plazo. Se especula que la elevada proporción de mordidas abiertas posteriores descritas y la magnitud de los cambios en la sobremordida/sobremordida influyen en la oclusión funcional, la estética y el habla, pero este aspecto no se conoce bien y requiere más investigación. A pesar de su menor eficacia en comparación con el tratamiento con CPAP, se cree que los pacientes suelen ser más receptivos al tratamiento con MAS debido a su facilidad de uso, su carácter no invasivo y su portabilidad. En apoyo de esta creencia, un estudio reciente en el que se utilizó un monitor de cumplimiento objetivo informó de un mayor cumplimiento (82% a los 3 meses de seguimiento) y uso diario (media de 6,6 ± 1,3 h/día) con el tratamiento con MAS en comparación con el tratamiento con CPAP.4 Por lo tanto, como un arma de doble filo, un menor cumplimiento de la EAM puede estar causado por los efectos de la alteración de la mordida y un mejor cumplimiento y un mayor uso de la EAM pueden estar plagados de cambios progresivos y continuos en la mordida.
En el estudio de Pliska et al.,3 el cambio total en el overjet se correlacionó de forma significativa, aunque débil, con el IAH inicial (r = 0,28), lo que sugiere que esto puede estar relacionado con un mayor grado de avance mandibular con el aumento de la gravedad de la AOS. Numerosos estudios han documentado una mejora de la eficacia terapéutica del tratamiento con EAM al aumentar el avance mandibular. Sin embargo, en general se considera que un mayor grado de protrusión mandibular puede dar lugar a un aumento de los efectos secundarios y a un menor cumplimiento de la EAM. Esto no es sorprendente, ya que Cohen-Levy y sus colegas informaron de una relación casi lineal con el aumento de las fuerzas, ya que registraron fuerzas de 1,5 N/mm con el aumento de la protrusión mandibular.5 Sin embargo, el grado de avance mandibular necesario para obtener resultados óptimos en el tratamiento es controvertido y existe una gran variabilidad. Sin embargo, los recientes avances con un posicionador mandibular controlado a distancia durante el sueño han permitido identificar prospectivamente a los candidatos favorables para el tratamiento con MAS, con la capacidad añadida de definir una posición protrusiva objetivo eficaz.6 Este desarrollo puede ser la clave para una mejor selección de los pacientes, un mayor cumplimiento del MAS a largo plazo y un menor riesgo de cambios en la mordida.
El estudio de Pliska et al3 trató exclusivamente de un tipo de MAS termoplástico, y los autores sugieren que los cambios dentales observados son probablemente generalizables a todos los dispositivos de MAS. Sin embargo, parece probable que, del mismo modo que el diseño del dispositivo influye en la eficacia y el cumplimiento del tratamiento, también influya en la probabilidad de que se produzcan cambios en la mordida. Por ejemplo, se ha propuesto que el uso de un MAS ortodóntico híbrido que realinea la dentición puede contrarrestar de forma preventiva los cambios adversos en la mordida que se espera que se produzcan.7 En apoyo de esta hipótesis, este estudio también propone la noción de que los cambios oclusales específicos esperados pueden predecirse basándose en la dentición de referencia del paciente. No obstante, para evitar los efectos secundarios dentales, se ha propuesto el uso de anclaje esquelético con miniimplantes ortodónticos para el avance mandibular.8 Sin embargo, el papel de la morfología craneofacial en los cambios dentales del MAS todavía no está claro y las investigaciones futuras podrían descubrir si los fenotipos craneofaciales específicos están predispuestos a más cambios dentales.
En conclusión, existe una relación compleja entre los beneficios terapéuticos percibidos de la terapia del MAS, los efectos dentales secundarios y el nivel de protrusión mandibular, que puede afectar en última instancia a los resultados del tratamiento del MAS y a la adherencia al mismo a largo plazo. Los hallazgos de los cambios dentales progresivos y continuos con el uso del MAS enfatizan la necesidad de una mejor educación del paciente, el consentimiento informado y los protocolos sistemáticos para la gestión a largo plazo de los pacientes con MAS como parte de un modelo de gestión de enfermedades crónicas. Se subraya el papel clave del dentista con una formación adecuada en medicina del sueño dental, que se compromete con el tratamiento a largo plazo de los efectos secundarios del SAM, como parte de un equipo multidisciplinar. El cuidado personalizado del sueño dental en el futuro implicará una mayor comprensión de los fenotipos y genotipos craneofaciales y dentales específicos que son más susceptibles a los cambios adversos de la mordida. Se justifica una mayor investigación centrada en la identificación de los candidatos adecuados para el tratamiento con MAS, el nivel requerido de protrusión mandibular para una eficacia terapéutica óptima y el riesgo de cambios en la mordida, y los esfuerzos de colaboración de la Red ORANGE ofrecen la esperanza de que se obtengan respuestas en un futuro no muy lejano.9