Discusión
El uso creciente de la TC y la resonancia magnética durante la última década ha dado lugar a una mejor detección de las formas variantes de la disección aórtica, el hematoma intramural y la ulceración aterosclerótica penetrante de la aorta. Las presentaciones clínicas de los pacientes con disección aórtica y sus formas variantes son esencialmente indistinguibles. Sin embargo, las formas variantes han sido ampliamente estudiadas, y se han obtenido conocimientos sobre sus diferentes cursos en términos de patogénesis, junto con sus tratamientos y resultados pronósticos. 12,13 Las hipótesis actuales sobre la evolución de la HMI de la aorta se centran en la rotura espontánea de los vasa vasorum aórticos o de los vasa vasorum nutrientes de la capa medial, lo que conduce a una acumulación localizada de sangre dentro de la capa medial de la pared aórtica. Esta acumulación de sangre provoca la desintegración y finalmente da lugar a la disección, con o sin la presencia de un desgarro intimal. 5,6 La ulceración aterosclerótica penetrante está causada por la rotura de la placa ateromatosa a través de la lámina elástica interna de la aorta, lo que da lugar a zonas focales de hemorragia intramural dentro de la pared aórtica. 6,14 Así, tanto las HMI como las ulceraciones ateroscleróticas penetrantes se presentan sin colgajos intimales y sin flujo dentro de la falsa luz. 7,13 Los pacientes con HIM tienen menos enfermedad aterosclerótica que los que presentan una ulceración aterosclerótica penetrante. En los pacientes con HIM, el hematoma de la pared aórtica se expande proximal y distalmente, y hay un gran trombo dentro de la pared aórtica. 13,15 La historia natural del HIM puede incluir la progresión hacia la rotura y la disección o la regresión con la desaparición de la lesión. 14,16,17 Muchos autores postulan que la formación de un hematoma intramural en la aorta torácica es un paso más hacia la disección aórtica. 4,6,11,13-15,20
La controversia sobre el resultado del tratamiento médico frente al quirúrgico de los HIM de tipo A sigue existiendo. Los defensores del tratamiento médico 8 hacen referencia a los estudios de Moizumi y colaboradores 15 y del grupo de Kaji, 17 que destacan la viabilidad del tratamiento médico inicial con estudios de imagen de seguimiento frecuentes, que conducen a la reparación quirúrgica programada. Recomiendan el tratamiento quirúrgico para los pacientes que siguen siendo sintomáticos con el uso de la terapia médica y para los que tienen evidencia radiográfica de en largement del HMI o de progresión a disección aórtica franca. 8,15,17 Sin embargo, los defensores del tratamiento quirúrgico señalan otros estudios, que abogan por una cirugía temprana y agresiva para el tratamiento de los HIM de tipo A, reservando el tratamiento médico para los HIM de tipo B. 5,7,13 Maraj y sus colegas 19 realizaron un metaanálisis de 143 casos notificados de HMI y demostraron que la tasa de mortalidad del grupo de HMI de tipo A era significativamente menor en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico que en los que recibieron tratamiento médico. Además, un estudio reciente de Tittle y asociados 12 ha arrojado algo de luz sobre la historia natural del HMI de la aorta torácica en una serie de 19 pacientes y ha reforzado el papel del manejo quirúrgico en su tratamiento. De sus pacientes, que también incluían 26 pacientes con úlceras peneanas, sólo el 19% mostraron una resolución con el tratamiento médico y estudios de imagen frecuentes. En el 62% de los pacientes, la lesión empeoró o progresó hacia un patrón de disección típico, y en el 19% permaneció sin cambios. Este estudio reconoció que los HIM pueden romperse tanto en la fase temprana como en la tardía de su presentación. En esa serie, 6 pacientes murieron por ruptura tardía. Debido a la elevada tasa de rotura temprana, la frecuencia de empeoramiento radiográfico y el papel de la rotura tardía, esos autores recomendaron la sustitución quirúrgica de la aorta torácica para el tratamiento de los HIM. 12 El consenso entre las publicaciones revisadas para nuestro informe fue que debe realizarse una cirugía agresiva para el tratamiento del HMI de la aorta ascendente y el arco aórtico, al igual que para las disecciones aórticas agudas de tipo A. 4-9,18,20 Nuestro informe describe el caso de un paciente en el que una operación limitada no logró tratar el estado del paciente, y fue necesaria una segunda operación aórtica mayor pocos días después. Concluimos que los hematomas intramurales de la aorta y el cayado ascendentes deben tratarse quirúrgicamente mediante la sustitución de la aorta ascendente y el cayado aórtico con el uso de una parada circulatoria hipotérmica profunda. El tratamiento debe ser paralelo al de las disecciones del arco aórtico de tipo A.