Discusión
El CV se describe como cualquier crecimiento exofítico de carcinoma de células escamosas bien diferenciado que generalmente se presenta como lesiones blancas y verrugosas. Son tumores de crecimiento lento que se sabe que tienen un bajo potencial metastásico con buen pronóstico.
En esta revisión retrospectiva de 1049 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por cáncer oral, se diagnosticó que 30 pacientes tenían CVO. La prevalencia de la CVO en nuestra institución se sitúa en el extremo inferior (2,86%) del intervalo del 2% al 16% indicado en la literatura. Rekha y Angadi estudiaron 133 casos de CV y concluyeron que representan el 16,08% de los CSO con una mayor predilección por los varones y la mucosa bucal. Walvekar et al. estudiaron 101 casos de CVO y confirmaron que la mucosa bucal era el subsitio más común con la asociación de masticación de tabaco. La mucosa bucal fue el subsitio más común para la CVO en nuestra serie, y 18 de 30 pacientes tenían una historia de masticación de tabaco.
Las lesiones con una superficie «verrugosa» pueden pertenecer a un espectro que se extiende desde la hiperplasia verrugosa (HV), la hiperplasia pseudoepitelial, la leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) CV hasta la CVO híbrida. La evaluación histopatológica preoperatoria no siempre es precisa ni representativa y se requiere un alto grado de sospecha clínica para diagnosticar y tratar esta entidad patológica.
En el presente estudio, 6 pacientes (20%) se sometieron a múltiples biopsias antes del diagnóstico. Curiosamente, 8 pacientes (26%) tenían biopsias de incisión/biopsias benignas preoperatorias, y 3 pacientes (10%) tenían displasia en la evaluación histopatológica preoperatoria, y 4 (13%) tenían CVP híbrida que no se diagnosticó preoperatoriamente.
La CVP se describe patológicamente como un sobrecrecimiento del epitelio queratinizado diferenciado. La CVP proliferativa es similar a la HV con la adición de características displásicas o atípicas. La CV, por otra parte, tiene las características mencionadas y también el patognomónico borde de empuje destructivo en su interfaz con el tejido conectivo. Sin embargo, la membrana basal está intacta. El CV híbrido tiene un CV más un elemento de CCE, como demuestra la destrucción de la membrana basal. La práctica habitual es la realización de múltiples biopsias de múltiples localizaciones, debido a las numerosas entidades patológicas que presentan aspecto verrucoso. La mayoría de las autoridades sugieren que la hiperplasia puede diferenciarse mejor de la CV en las biopsias tomadas de los márgenes del tumor.
Como es clínicamente difícil diferenciar estas lesiones en el preoperatorio, generalmente se recomienda que todas las lesiones verrugosas en los pacientes sean extirpadas quirúrgicamente.
El dilema quirúrgico es doble – si la biopsia preoperatoria se informa como HV/PVL ¿hay un elemento de CV que no ha sido muestreado? Si el informe de la biopsia es CV, ¿hay algún elemento de CVH híbrido o de CCE que no se haya muestreado? Los autores observaron que el 51% de las biopsias por incisión no pudieron responder a estas preguntas a pesar de los avances en los estudios moleculares y genéticos, la citometría de flujo y el análisis inmunohistoquímico. El diagnóstico preciso sólo es posible después de la cirugía definitiva.
La extensión de la cirugía (márgenes) y la necesidad de disección del cuello pueden tener que volver a discutirse después de la cirugía primaria si hay una sorpresa histológica. Rehacer una cirugía puede ser un reto si se hizo una reconstrucción compleja (especialmente microvascular) durante la cirugía primaria. Debido a la naturaleza rara de la enfermedad, no se dispone de directrices de consenso que discutan estas cuestiones.
La escisión quirúrgica con márgenes adecuados ha demostrado ser eficaz en el manejo de estos tumores y la radioterapia se ha recomendado generalmente en presencia de factores de riesgo adversos en el informe histopatológico.
En nuestra serie, sólo 5 (16%) tenían ganglios clínicamente palpables y se sometieron a disección terapéutica del cuello, dos pacientes adicionales se sometieron a disección del cuello sobre la base de una fuerte sospecha clínica y las recomendaciones de la junta del MDT. Sin embargo, todas las muestras de disección de cuello fueron patológicamente negativas. Walvekar et al. mostraron que ¼ de sus pacientes presentaban ganglios palpables y ninguno tenía enfermedad patológicamente positiva. Concluyeron que la mayoría de los ganglios linfáticos agrandados en el momento de la presentación suelen ser reactivos a una infección o inflamación secundaria. Las series de casos comunicadas con enfermedad ganglionar positiva podrían ser una variante de CV con un componente invasivo (variedad híbrida). Es razonable omitir la disección del cuello en los casos confirmados de CV o considerar un tratamiento selectivo del cuello, como una disección suprahioidea del cuello (SOHND), en situaciones en las que existe incertidumbre sobre el diagnóstico patológico ante una linfadenopatía clínicamente sospechosa. Alternativamente, un procedimiento por etapas en el cuello es también una opción razonable si la histología final del tumor lo exige.
La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que los márgenes se consideran «cercanos» si los márgenes extirpados son <0,5 cm y positivos si <0,1 cm. En el presente estudio, los márgenes cercanos estaban presentes en nueve pacientes. Los pacientes con márgenes estrechos fueron revisados en el MDT postoperatorio y se les recomendó radioterapia adyuvante. Sólo una paciente completó la radioterapia adyuvante. Ninguno de ellos recurrió. El papel de la radioterapia adyuvante en el CVO se reserva para pacientes similares al carcinoma de células escamosas de la cavidad oral. Seis de estos pacientes fueron objeto de seguimiento con una media de 27 meses. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo de estos pacientes fue excelente, sin recidivas locales ni mortalidad relacionada con la enfermedad. Esto se contradice con el CSO, en el que los márgenes cercanos se consideran un factor de mal pronóstico, con tasas de recidiva superiores al 50%. Esto plantea la pregunta obvia de qué margen es aceptable para el CVO y si hay que dar márgenes de escisión similares a los del CSO. Hay que discutir si los márgenes estrechos pueden mantenerse en el seguimiento sin radioterapia. Los márgenes de resección positivos afectan significativamente a la recidiva local. Sin embargo, la asociación entre márgenes estrechos y recidiva tumoral del CVO no se ha discutido en la literatura disponible.
Aunque algunos estudios han informado de tasas de recidiva local del 28% para el CVO; varios otros estudios no revelaron una tasa de recidiva tan alta. Sólo un paciente de nuestra serie recurrió localmente (este paciente tenía un CVO híbrido). Esto contrasta con el OSCC, en el que más de un tercio de los pacientes recurren localmente. El pronóstico global del CVO se ha considerado generalmente bueno, con tasas de supervivencia global superiores al 80%. Esto es mucho más alto que lo que se observa en el CCS.
Las directrices existentes para el CCS se siguen para el manejo del CVO, especialmente para decidir los márgenes adecuados para la escisión quirúrgica, la terapia adyuvante y el papel de la linfadenectomía. Sin embargo, la patología y los resultados clínicos del OVC son diferentes, como se desprende de la discusión anterior.
Limitaciones
Se trata de un estudio retrospectivo con una mediana de seguimiento de 24 meses.