Estimado editor,
Los cirujanos ortopédicos conocen en profundidad la anatomía y la irrigación sanguínea del hueso. Sin embargo, su conocimiento de la irrigación sanguínea de la piel es mínimo en comparación con nuestros colegas de la cirugía plástica. Conocer la irrigación sanguínea de la piel puede ayudar a los cirujanos ortopédicos a minimizar las complicaciones de las heridas y facilitar a los cirujanos plásticos el manejo de las heridas por fractura abierta cuando éstas son remitidas.
La irrigación sanguínea de la piel y el concepto de angiosoma
La irrigación sanguínea de la piel se origina en la arteria principal de la pierna. Estas emiten ramas que atraviesan el músculo o el tabique antes de perforar la fascia profunda para irrigar una zona de la piel. Este pequeño territorio de piel que es abastecido por un vaso perforante se denomina angiosoma. Las perforadoras son bastante constantes en su localización y han sido mapeadas por muchos investigadores. Los colgajos de perforantes se diseñan basándose en estos vasos perforantes como puntos de pivote. Utilizando una ecografía Doppler manual, los cirujanos pueden identificar la ubicación aproximada de las perforadoras y levantar un colgajo de forma fiable. La identificación de la ubicación de las perforadoras es, por tanto, importante para que los cirujanos ortopédicos eviten daños durante la extensión de la herida o la socavación para el cierre de la piel.
Una de las perforadoras comunes que se ha utilizado ampliamente es la que surge de la arteria tibial posterior (ATP). Se encuentra a unos 10 cm proximal al maléolo medial, a medio camino entre el borde medial de la tibia y el tendón de Aquiles (Fig. 1). Los colgajos perforantes basados en estos vasos pueden utilizarse para cubrir el defecto de la herida en el tercio distal de la tibia (Fig. 2a, ,bb y Fig. 3a, ,b, ,c).c). Tienen menos complicaciones que el colgajo sural de base distal y evitan el sacrificio de un nervio cutáneo mayor.
Dibujo esquemático de la pierna que muestra (a) el borde medial de la tibia, (b) la línea recomendada para la extensión de la herida que está a un centímetro del borde medial de la tibia y (c) la ubicación aproximada de las perforadoras que está a unos 10 centímetros y 15 centímetros del maléolo medial.
(a) Fotografía clínica de un paciente con fractura abierta de grado IIIA de tibia distal. La extensión de la herida sobrepasa el centímetro del borde medial de la tibia. Afortunadamente, la incisión no alcanzó las perforadoras. La marca muestra la ubicación de las perforadoras. (b) Fotografía clínica que muestra la herida después de haber sido cubierta por el colgajo de perforantes de base distal. La zona donante fue injertada con piel.
(a) Fotografía clínica de un segundo paciente con fractura abierta de grado IIIB de la tibia distal izquierda. Los círculos indican las perforantes identificadas en la ATP mediante un Doppler manual. (b) Se pueden ver los vasos perforantes (flecha negra) entrando en la piel inferiormente a través de la incisión exploratoria. (c) Inserción del colgajo y cierre del injerto de piel dividido en la zona donante. Se colocan dos drenajes de Penrose para drenar un posible hematoma.
Queremos recomendar que en el tratamiento de las fracturas abiertas, la extensión de la herida o la socavación no debe ir más allá de un centímetro del borde medial de la tibia para preservar las perforadoras de la ATP (Fig. 2).