DISCUSIÓN
El dedo de foca fue descrito por primera vez por Bidenknap en 1907 (2). En la primera mitad del siglo XX era común en las flotas de cazadores de Noruega y Terranova, donde se estima que el 10% y el 2,5% de los cazadores de focas estaban afectados, respectivamente (3).
Lo más frecuente es que se produzca en personas que cazaban o manipulaban carne de foca (4). Más adelante, en el siglo XX, muchos de los afectados por el dedo de foca eran investigadores y veterinarios (5). Tradicionalmente, el dedo de foca afectaba con mayor frecuencia a los dedos corazón e índice debido a la práctica de colocar estos dos dedos a través de las hendiduras de los ojos de las pieles de foca para arrastrarlas por el hielo.
Incluso desde los primeros registros, la entidad de la enfermedad se describía como un dedo doloroso, hinchado, rígido y eritematoso con posible linfadenopatía axilar. Las pruebas de laboratorio muestran un aumento del recuento de glóbulos blancos con neutrofilia (4,6,7). Las radiografías suelen ser normales en la fase aguda (7), pero con el tiempo pueden mostrar destrucción articular (5). La entrada de la infección se produce a través de la deficiencia epitelial, o la debilidad de la barrera cutánea (4,8). El periodo de incubación es de siete a 15 días (9).
Las denominaciones de la enfermedad incluyen en inglés, seal finger o sealer’s finger, y en noruego, ‘spekkfinger’ o ‘speak finger’, que significa ‘dedo de grasa’. En los mares bálticos, se utiliza el término «salrota», que significa «podredumbre de foca». En el Golfo de Finlandia, otros sinónimos incluyen «salen I fingret», que significa «la foca en el dedo», o de otras traducciones «sangre de foca en el dedo», «grasa en el dedo» y «envenenamiento por grasa» (8).
Los cazadores de focas y los manipuladores de carne de foca tienen más probabilidades de contraer la infección en el dedo índice o medio de la mano no dominante porque esta mano tiende a cortarse accidentalmente con el cuchillo que se utiliza en la mano dominante (9,10). Las personas mordidas por una foca suelen tener afectado el pulgar de la mano dominante (5,11). Estos pacientes suelen ser investigadores y trabajadores de la fauna salvaje.
El diagnóstico diferencial incluye la infección erisipeloide, por Mycobacterium atípica (12) y por Vibrio vulnificus (13). En el erisipeloide, el eritema es mucho más intenso y el organismo causante Erysipelothrix rhusiopathiae puede cultivarse con bastante facilidad (5). La infección por micobacterias atípicas también causa menos dolor que el dedo de la foca, pero se sabe que es muy difícil de cultivar con los métodos normales (4).
Numerosos informes de casos hablan de resultados adversos de la infección tras un tratamiento incorrecto. Éstas suelen incluir las consecuencias inmediatas de dolor, malestar, disminución de la función y, a largo plazo, pueden incluir rigidez y pérdida permanente de la amplitud de movimiento de la articulación del dedo (5). Otras consecuencias a largo plazo son la anquilosis de las articulaciones interfalángicas, el dolor intenso en los movimientos o la marcada sensibilidad al frío. El tratamiento quirúrgico de estos problemas incluye la artrodesis o la amputación (4). No era infrecuente que un paciente en un viaje de pesca exigiera la amputación de un dedo para evitar la pérdida de un valioso tiempo de trabajo y de un salario (9).
La patología histológica revela una infiltración perivascular con linfocitos y células plasmáticas en el tejido adiposo subcutáneo, y unos pocos granulocitos sin pus ni necrosis. Finalmente se produce una fibrosis (4). Groseramente se puede observar patología articular. Las articulaciones implicadas muestran una reacción inflamatoria grave con tejido de granulación crónico y cicatrización con destrucción del cartílago articular (5).
Las focas (suborden Pinnipedia) se clasifican como orejas, sin orejas o morsas. La caza de focas en Canadá incluye la foca arpa (Pagophilus groenlandicus), la foca de casco (Cystophora cristata), la foca de puerto (Phoca vitulina) y la foca gris (Halichoerus grypus), todas ellas cazadas por sus pieles (14). Las focas de puerto no tienen orejas y son las que más se asocian con el dedo de la foca. Otros tipos de mamíferos marinos han sido implicados en el dedo de foca, incluyendo los elefantes marinos (Mirounga leonina) (5,13) y los leones marinos (7).
La enfermedad puede progresar desde la celulitis hasta la destrucción de las articulaciones causando un daño crónico (9,11,12). La afección articular se caracteriza por sinovitis, atropía del cartílago articular, reabsorción ósea y finalmente artrosis (4).
Las ocupaciones de los pacientes con dedo de foca pueden dividirse en dos categorías principales. Los cazadores de focas y los que manipulan carne y pieles de foca (3,10,12,15,16) son los más citados en la literatura anterior. El otro grupo principal está formado por quienes trabajan con focas vivas o en un entorno marino. Este grupo incluye a biólogos (3,13,14), psicólogos (6), veterinarios (17), entrenadores de focas (1,18), investigadores (7) y personal de acuarios (5).
Existen numerosos informes de casos de pacientes tratados sin éxito con antibióticos iniciales de primera línea (15). Las consecuencias de la elección incorrecta de los antibióticos suelen ser un tratamiento prolongado (6), pérdida de tiempo de recuperación y numerosas consultas (7), procedimientos invasivos innecesarios (17) y daños permanentes en la articulación (11,12). Una de las principales razones del tratamiento incorrecto es posiblemente «la falta de conocimiento por parte de los médicos de cabecera del dedo de foca como entidad clínica» (5).
Los primeros intentos de cultivar el organismo causante mediante diversas técnicas de cultivo no tuvieron éxito (5,9). Los investigadores rusos creían que la causaba el Diplococcus. Debido a la dificultad encontrada al tratar de identificar un microbio causante, se postuló que la infección era de origen viral (8).
La relación entre las focas y el Mycoplasma no se demostró hasta 1991. Las especies de Mycoplasma se aislaron por primera vez en la tráquea, los bronquios, los pulmones y el corazón de focas portuarias (Phoca vitulina) enfermas durante un brote epizoótico de neumonía en focas a lo largo de la costa de Nueva Inglaterra en 1979 y 1980. La cepa de Mycoplasma se clasificó como la nueva especie Mycoplasma phocidae (19,20).
Más tarde, en 1988 y 1989, en el Mar Báltico y el Mar del Norte, durante otra mortalidad masiva de focas, se identificaron dos nuevas especies: M phocacerebrale y Mycoplasma phocarhinis (21).
El descubrimiento de especies de Mycoplasma en epidemias de enfermedades de focas hizo que los investigadores exploraran la posibilidad de que los micoplasmas fueran una causa del dedo de las focas. Aislaron M phocacerebrale del dedo de un entrenador de acuario que fue mordido por una foca y también de la foca mordedora (1,18,22). Los aislados de la boca de la foca y del dedo del paciente eran los mismos. Los aislados también eran idénticos a la cepa de Mycoplasma M phocacerebrale del Mar Báltico, pero no eran iguales a la cepa M phocidae de Nueva Inglaterra (18,23). Esta observación de Madoff et al (21) en 1991 fue el primer caso documentado de Mycoplasma como agente causante del dedo de foca. Se sabe que las especies de Mycoplasma causan tanto artritis como que se transmiten de una especie a otra (24).
Los tratamientos tradicionales anteriores del dedo del sellador incluían el vendaje del dedo afectado con aceite de alcanfor, pasta de harina de trigo y alcohol, jabón con sosa y agua caliente (3). También se utilizaba vinagre, salmuera, lejía de ceniza caliente, linaza, aceite de brea, harina de centeno, resina de piel, rodajas de cerdo y hiel de oso. Otros tratamientos incluían conjuros mágicos recitados sobre el dedo y acariciar la punta del dedo con una pluma del ala izquierda de un urogallo (8). Los tratamientos utilizados en Canadá incluían calor, entablillado y amputación (9). También se utilizaron otros tratamientos como los baños de calor, el drenaje y las inyecciones de penicilina (10). Las técnicas profilácticas incluían el lavado de manos con salmuera, petróleo, savia simple y el uso de guantes (8).
Los primeros informes señalaban la eficacia de la clortetraciclina (aureomicina) para el tratamiento del dedo de foca (8,10). Se utilizaron regímenes de tratamiento de 16 a 18 dosis de aureomicina 250 mg cada 6 h durante 10 días (9). Hay casos documentados de resistencia de la infección a los antibióticos, incluyendo la dicloxacilina, la penicilina (5) y la cefalexina (7,15). Los pacientes con dedo de foca responden a la tetraciclina (5,7,15).