Manejo y tratamiento de la queratitis por Pseudomonas relacionada con las lentes de contacto | Presstorms

Introducción

La queratitis microbiana (MK), pérdida epitelial de la córnea con infiltración del estroma subyacente por glóbulos blancos y desintegración del estroma, se produce cuando uno de los mecanismos de protección de la superficie ocular se ve alterado. Se trata de una afección que pone en peligro la visión y que requiere un manejo rápido y adecuado y un tratamiento antibiótico si se quiere evitar la pérdida de visión. La MK causada por Pseudomonas aeruginosa se asocia comúnmente con el uso de lentes de contacto (Tabla 1).1-21 Los factores de riesgo predisponentes para la queratitis microbiana pueden variar con la ubicación geográfica y pueden depender de la penetración del uso de lentes de contacto. Las diferencias también pueden estar asociadas a la incidencia de los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en los genes de las citoquinas en diferentes poblaciones. Recientemente, los SNP en el gen de la interleucina (IL)-10 se han asociado con la gravedad y la predisposición a la MK.22 En los países en vías de desarrollo, los traumatismos oculares pueden ser un factor de riesgo predominante,23 mientras que en los países desarrollados, el uso de lentes de contacto suele ser el factor de riesgo más importante.24 Un estudio realizado en Malasia sugirió que, dado que P. aeruginosa también es un habitante común del suelo, el agua y la vegetación, también puede ser el principal patógeno tras una lesión corneal relacionada con la vegetación en ciertas regiones.15

La incidencia de queratitis microbiana relacionada con las lentes de contacto se ha estimado en los últimos 20 años y se ha mantenido casi constante en 1/2500 usuarios de lentes de contacto que usan lentes de forma diaria (es decir, se quitan las lentes cada noche y se colocan en una solución desinfectante antes de volver a usarlas al día siguiente), o en 1/500 usuarios si las lentes se usan de forma continua o prolongada (es decir, la persona lleva las lentes durante 24 horas, durmiendo con ellas durante la noche).25 En la actualidad, es habitual que los usuarios de lentillas las desechen tras dos semanas o un mes de uso.25 En un estudio realizado en Norteamérica, se observó que la incidencia de todas las queratitis ulcerosas era de 2,76 por 10.000 personas-año (intervalo de confianza del 95%: 2,46-3,09), pero la incidencia de queratitis asociada a las lentes de contacto era de 13,04 por 10.000 personas-año (IC del 95%: 11,13-15,17), con un riesgo relativo ajustado de 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) en comparación con los usuarios de lentes de contacto.1 Otro estudio sitúa la incidencia de MK en 1,1 por cada 10.000 personas/año en EE.UU.24 , pero otro estudio encontró una incidencia de 79,9 por cada 10.000 personas/año en Nepal.23 El riesgo con las lentes de contacto terapéuticas es mayor, aproximadamente 52/10.000 al año.26 Un estudio de las fuerzas armadas del Reino Unido evacuadas por queratitis desde Oriente Medio mostró una incidencia de MK de 35 por 10.000 (con un 74% asociado al uso de lentes de contacto blandas).27

El porcentaje de casos de queratitis microbiana causados por especies de Pseudomonas (muy probablemente P. aeruginosa) se muestra en la tabla 2 para diferentes ubicaciones geográficas.1-13,15-18,28-44 Mientras que P. aeruginosa/Pseudomonas sp. suelen ser un agente causal predominante, en las zonas templadas suele haber una mayor incidencia de bacterias Gram-positivas causantes de la enfermedad y una queratitis menos agresiva.44 En la mayoría de los estudios, se suele aislar Pseudomonas sp. en monocultivo a partir de casos de MK, sin embargo, un estudio de Tailandia demostró que en el 46% de los casos de MK causada por Pseudomonas sp. se podían cultivar también otras bacterias Gram negativas, como Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter sp..16 Sin embargo, no siempre se observa el predominio de P. aeruginosa durante la MK asociada a lentes de contacto. Por ejemplo, aunque el 29,4% de los casos de MK estaban asociados al uso de lentes de contacto en un estudio realizado en Wellington (Nueva Zelanda), no se informó de ningún cultivo de P. aeruginosa.19 La bacteria Gram negativa predominantemente aislada fue Moraxella sp. (12,5% de todos los aislamientos bacterianos),19 y este predominio de Moraxella sp. de los raspados de MK se ha comunicado en un estudio realizado en Christchurch (Nueva Zelanda).45 El clima también puede afectar a la incidencia de queratitis por P. aeruginosa. En Australia, la incidencia de queratitis microbiana por lentes de contacto por P. aeruginosa (CLMK) aumenta en las zonas tropicales en comparación con las templadas, mientras que la incidencia de CLMK por Serratia marcescens es mayor en las zonas templadas.44

Los determinantes del resultado clínico de la MK incluyen la distancia de la úlcera al limbo y la concentración inhibitoria mínima (CIM) del primer antimicrobiano utilizado o la CIM más baja si se utilizó un tratamiento combinado.5 Un gran ensayo clínico multicéntrico con participantes de la India y los EE.UU. ha demostrado que las úlceras por P. aeruginosa eran significativamente peores en cuanto a agudeza visual que los pacientes con otras úlceras bacterianas, pero, curiosamente, mostraron una mejora significativamente mayor en la agudeza visual mejor corregida con gafas a los 3 meses que los pacientes con otras úlceras bacterianas.46Las Pseudomonas sp. se asocian a menudo con las úlceras de mayor tamaño.5

En principio, todos los casos de presunta MK deben rasparse para realizar investigaciones microbiológicas, especialmente con la posibilidad de que aumente el aislamiento de microbios resistentes a los antibióticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que a menudo se trata de una úlcera pequeña, por lo que puede obtenerse relativamente poco material. Los raspados de córnea obtenidos con una cuchilla quirúrgica (por ejemplo, la cuchilla Bard-Parker nº 15), una espátula Kimura o una aguja desechable de calibre 21 deben inocularse en agar chocolate, agar sangre de oveja y en caldo de tioglicolato, e incubarse a 35°C. También deben utilizarse placas de agar Sabouraud, que se mantienen a 25°C para favorecer el crecimiento de los hongos. Las muestras también pueden inocularse en agar no nutritivo y en caldo de infusión de cerebro. El raspado de lesiones pequeñas (menores de 2,0 mm2) probablemente no merezca la pena, y los pacientes con tales lesiones pueden ser tratados empíricamente. Los raspados no sólo deben enviarse para el cultivo microbiano, sino que también deben untarse en portaobjetos y examinarse mediante tinción de Gram (e hidróxido de potasio si se sospecha de queratitis fúngica). Sin embargo, como a menudo sólo hay una pequeña cantidad de material, lo más frecuente es utilizar cultivos en placas de agar para bacterias y hongos, así como la tinción de Gram. Los siguientes parámetros clínicos son útiles para controlar la respuesta clínica a la terapia antibiótica: embotamiento del perímetro del infiltrado estromal, disminución de la densidad del infiltrado estromal, reducción del edema estromal y de la placa inflamatoria endotelial, reducción de la inflamación de la cámara anterior, reepitelización y cese del adelgazamiento corneal.

Las terapias utilizadas en diferentes lugares geográficos se muestran en la Tabla 3.4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 La monoterapia con ciprofloxacino (0,3%; u otra fluoroquinolona) se utiliza habitualmente. En casos graves, pueden utilizarse inyecciones subconjuntivales de gentamicina.31 La combinación de dos preparados antibióticos fortificados, gentamicina al 1,5% y cefuroxima al 5%, cubre casi toda la gama de patógenos bacterianos comunes que causan úlceras corneales. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la monoterapia con fluoroquinolonas no es inferior y tiene menos efectos secundarios en comparación con el tratamiento combinado.50,51 Un estudio realizado en Irán recomendó el uso simultáneo de ceftazidima y amikacina o ceftazidima y ciprofloxacina como tratamiento inicial basándose en la sensibilidad a los antibióticos de los aislados, y como todos los aislados de P. aeruginosa eran resistentes al cloranfenicol, al trimetoprim, a la vancomicina y a la cefazolina, estos antibióticos probablemente no deberían incluirse en ningún régimen antibiótico empírico en ese país.47 Los datos de Taiwán41 demuestran que la ciprofloxacina fue estadísticamente más eficaz contra P. aeruginosa que la combinación de cefazolina y gentamicina. Aunque la terapia suele iniciarse, si no siempre, antes de que se obtengan los resultados de los cultivos, un estudio de Japón ha demostrado que el resultado terapéutico fue mejor cuando los agentes antimicrobianos se seleccionaron basándose en los resultados de los cultivos, lo que reafirma la importancia de los estudios de los cultivos.18 A veces, una combinación de piperacilina/tazobactam puede ser eficaz con P. aeruginosa MK que no responde.52

El uso de esteroides junto con antibióticos ha sido fuente de controversia durante muchos años, a pesar de la demostración en un ensayo con animales de que la combinación de tobramicina y dexametasona era segura y daba lugar a la reducción de las puntuaciones clínicas y a un menor número de bacterias en la córnea.53 Sin embargo, en un reciente ensayo clínico multicéntrico a gran escala en el que se inscribieron sujetos de la India y de los Estados Unidos se observó que el uso de moxifloxacino combinado con fosfato de prednisolona no mejoraba el resultado clínico general.46

La sensibilidad de Pseudomonas sp. a los antibióticos por región geográfica se muestra en la Tabla 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 En general, P. aeruginosa es sensible a las fluoroquinolonas, pero ha habido informes de cepas de P. aeruginosa multirresistentes, por ejemplo, en Australia, donde las cepas eran resistentes a la ciprofloxacina, la gentamicina, la tobramicina y la amikacina, pero eran sensibles a la ceftazidima, el imipenem, el meropenem y la timentina55. Datos recientes que examinan la posible actividad sinérgica entre diferentes clases de antibióticos contra P. aeruginosa han demostrado que una combinación de meropenem/ciprofloxacino dio las concentraciones inhibitorias fraccionarias medias más bajas (es decir, la mejor sinergia) para los aislados de P. aeruginosa, y el 90% de los aislados mostraron un efecto aditivo o sinérgico56 , por lo que puede ser una terapia prometedora para las cepas más resistentes.

Las comparaciones entre las tablas 3 y y44 demuestran que la ciprofloxacina es el antibiótico más prescrito para tratar la MK en Iraq, sin embargo, sólo el 62% de las Pseudomonas sp. son sensibles a ella. Asimismo, en la India, la tobramicina es uno de los antibióticos más prescritos, pero sólo el 30% de las Pseudomonas sp. son sensibles a ella. Esto difiere de todos los demás tratamientos más recetados en otras zonas geográficas, que son >95% eficaces. Aunque no existen verdaderos puntos de corte para la sensibilidad o la resistencia a los antibióticos aplicados tópicamente, quizá sea importante para aquellos países en los que existen altos niveles de cepas aparentemente resistentes de P. aeruginosa vigilar el resultado clínico de la MK con mucho cuidado.

En conclusión, Pseudomonas sp. (predominantemente P. aeruginosa) se aísla a menudo de casos de queratitis microbiana inducida por lentes de contacto. Las terapias más utilizadas para tratar esta enfermedad son la monoterapia con una fluoroquinolona o los aminoglucósidos fortificados. Las cepas de P. aeruginosa aisladas de la MK inducida por lentes de contacto suelen seguir siendo sensibles a estos antibióticos, pero existen diferencias geográficas en la sensibilidad y deben tenerse en cuenta a la hora de recomendar opciones de tratamiento.